L’examen clinique en Neurologie mail: benjamin.rohaut@etu.upmc.fr

Plan Généralités Rappels anatomiques Les maladies L’examen « systématique » Les grandes syndromes Les troubles de la conscience

A quoi sert le système nerveux ?! Pas indispensable! organismes unicellulaires (bactéries etc…) plantes… Fonctions végétatives (respiration, hémodynamique, homéostasie) Vie de relation perception de soi et du monde (conscience) production d’une réponse comportementale adaptée

Perception Action Monde extérieur Stimulis externes SN centrale Stimuli internes Action SN périphérique (nerf muscle)

Fonctions spécifiques aux humains (?) langage mémoire (pas spécifique mais très développé chez l’Homme) planification: capacité à simuler/anticiper le futur

Donc… Complexe +++ Doit être adapté Utilité des échelles au patient à la question posée (plainte du patient+++) au temps disponible Utilité des échelles reproductibilité Suivi (Glasgow…)

Le système Le cerveau Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Le cortex Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

L’homonculus

La moelle épinière Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière Rajouter la pl Images de NeurAnat, CHU Pitié-Salpétrière

Les maladies… Traumatismes Infections: bactéries,virus, champignons… prions) Tumeurs: primitives, métastases (syndromes paranéoplasiques) Vasculaires: ischémique, hémorragique, thrombophlébite Toxiques/médicaments Maladies inflammatoires: SEP, PRN, maladies auto-immunes (Lupus etc…) Maladies dégénératives: Parkinson, Alzheimer, Huntington etc… Métabolique innées (glycogénoses, Wilson, leucodystrophies, mithocondriopathies…) acquises (hypoxie, hypoglycémie, insuff rénale/hépatique, thyroide/parthyroide, hyperthermie etc..) Maladies carentielles: Wernicke-Korsakoff, Beriberi (B1), Pellagre (PP), sclérose combinée de la moelle (B12) Anomalies du développement « Mécaniques » hydrocéphalies (communicantes non communicantes ect…) sciatique Idiopathique

Dr House… MIDNIGHT Métabolique Infectieux Dégénératif Néoplasique Inflammatoire Génétique Hemato (+ vasculaire) Traumatique

Examen clinique « standard » Objectif: localiser l’atteinte dans le SN et en trouver la cause interrogatoire, anamnèse, fondamental +++ inspection examen physique, orienté +++ examens complémentaires…

1. Interrogatoire Plainte du patient c’est ce qu’on doit soulager Histoire de la maladie: renseigne sur la cause+++ brutal (sec/min): AVC progressif (mois/année): dégénératif, toxique… sub-aigue (heures/jours), régressif, récidivant: SEP…

2. Inspection Motricité, coordination, examens de la marche si possible, manipulation d’objets Fonctions supérieurs « globales », orientation spatio-temporelles, capacité de jugement… Prépare l’examen physique qui sera orienté…

3. Examen physique Motricité Sensibilité Réflexes Examens des paires crâniennes Examens neuro-psychologique Examen général…

3.1 Motricité Tonus musculaire Motricité segmentaire (coté de 0 à 5) Hypertonie (spastique du synd pyramidal/ plastique du synd Parkinsonien) Hypotonie (synd cerebelleux) Motricité segmentaire (coté de 0 à 5) 0 pas de contraction visible 1 contraction musculaire sans mouvement 2 mouvement dans le plan de la pesanteur 3 mouvement contre la pesanteur mais pas contre résistance 4 mouvement contre résistance modérée 5 normal (contre résistance) Systématisation? Hémiplégie/parésie Paraplégie/parésie Tétraplégie/parésie Examen de la marche et du mouvement

3.2 Sensibilité Hypoesthésie : diminution de la sensibilité Anesthésie : perte de sensibilité Hyperesthésie : augmentation de la sensibilité douloureuse (pour les stimuli douloureux) Dysesthésie : perception douloureuse pour des stimuli non douloureux Paresthésies : sensation de fourmis… Type de sensibilité atteinte: Tact fin et proprioception (voie lemniscale ou cordonale postérieur) Sensibilité thermo-algique (voie extra-lemniscale ou spino-thalamique) Systématisation?

3.3 Réflexes Reflexes ostéotendineux: normaux, vifs, diminués ou abolis Bicipital Tricipital Stylo-radial Cubito-pronateur Rotulien Achilléen Reflexe cutanéo-plantaire (signe de Babinski: « élévation lente et majestueuse du gros orteil ») Réflexe cutané-abdominal Autres: photomoteur, convergence, cornéen, occulocéphalogyre, occulovestibulaire, cornéo-ptérygoidien, palmo-mentonier, signe de Hoffman, vélo-palatin, nauséeux, reflex de toux, reflex massétérin, reflex anal, bulbo/caverneux…

3.4 paires crâniennes douze paires…

3.4 paires crâniennes En pratique: Yeux: motricité intrinsèque et extrinsèque III : mydriase, œil en abduction, ptosis VI : œil en adduction IV : œil en abduction vers le haut Paralysie faciale périphérique (VII) Hémianesthésie (V) Trouble de l’audition/equilibre (VIII) Motricité de la langue, déglutition (IX et XII) Muscle trapèze (XI)

Surveillance des pupilles Taille: myosis / mydriase Symétrique? (anisocorie?) Réactivité? mydriase myosis

Attention pièges !!! Morphiniques (myosis) Aérosols de béta mimétiques (Bricanyl/Ventoline) et Adrénaline (mydriase) Yeux claires (mydriase)…

Les grands syndromes Syndrome pyramidal Syndrome bulbaire et pseudo bulbaire Syndrome neurogène périphérique Syndrome myasthénique Syndrome myogène Syndrome Parkinsonien (ou « extra pyramidal ») Syndrome cérébelleux Syndrome méningé Syndrome d’hypertension intracrânienne Syndrome frontal Syndrome de l’hémisphère majeur Syndrome de l’hémisphère « mineur » ou d’Anton Babinski

Syndrome pyramidal Déficit moteur Hypertonie spastique ROT vifs Atteinte de la voie cortico-spinale AVC, Tumeurs SEP, moelle… Déficit moteur Hypertonie spastique ROT vifs Signe de Babinski

Syndrome neurogène périphérique Atteinte du nerf Aigue: PRNA+++ Chronique: nombreuses causes… DIABETE/OH Déficit moteur/sensitif ROT diminués Amyotrophie Crampes, fasciculations

Syndrome myasthénique Atteinte de la jonction neuromusculaire Myasthénie autoimmune gravitée: troubles de la déglutition, de la respiration Fatigabilité à l'effort Variabilité Musculature oculaire +++ (ptosis, diplopie)

Syndrome myogène Déficit moteur pur Atrophie, parfois hypertrophie Atteinte du muscle Myosites, myopathies (Duchène, hypothyroïdie, cortisonique…) Déficit moteur pur Atrophie, parfois hypertrophie Réponse idiomusculaire abolie ROT conservés

(Syndrome bulbaire et pseudobulbaire) Sy Bulbaire: atteinte du tronc cérébrale, des nerfs ou de la jonction NM Dysarthrie Dysphonie Dysphagie (risque de fausse route +++) Claude Bernard Horner (CBH) ptôsis myosis enophtalmie) AVC du tronc, myasthénie… Sy Pseudo-bulbaire: « syndrome pyramidale de la face » Idem syndrome bulbaire Rire et pleuré spasmodique Reflex massétérin vif SLA/SEP/démence vasculaire (+ incontinence + marche à petit pas)

Syndrome Parkinsonien Atteinte de la SN du tronc cérébral Visage figé, inexpressif Maladie de Parkinson, Wilson(Cu), AMS… Akinésie Rigidité (hypertonie plastique) Tremblement (repos, lent 5Hz)

Syndrome cérébelleux Atteinte du cervelet Hypotonie alcool+++ Hypotonie Tremblement d’action Dysmétrie Trouble de la statique (ataxie danse des tendons élargissement du polygone de sustentation)

Syndrome méningé Inflammation des méninges Céphalée Vomissement Méningite / hémorragie méningée Céphalée Vomissement Raideur de nuque phono/photo phobie

Syndrome d’hypertension intracrânienne Toute pathologie ocupant de l’espace: tumeurs abces AVC massif… Céphalée augmenté en décubitus Vomissement « en jet » Phono-photophobie Oedème papillaire au fond d’œil

Syndrome frontal Atteinte du lobe frontale (bilatérale) AVC, tumeurs démences… Troubles du comportement Troubles du langage Troubles de l’attention

…traumatique: 1848, Phineas Gage Pas de paralysie, mais devenu impulsif, grossier… asocial

Syndrome de l’hémisphère « majeur » Hémiplégie controlatérale (droite) aux 3 étages (PF centrale) Hémianesthésie controlatérale Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale Aphasie

(Les aphasies) Compliqué+++ Plusieurs classifications… Historique: Aphasie de Broca: « tantan… » compréhension peu altéré, expression très altérée: mutisme ou stéréotypies Aphasie de Wernicke: compréhension et expression altérée, anosognosie

Syndrome de l’hémisphère « mineur » Hémiplégie controlatérale (gauche) aux 3 étages (PF centrale) Hémianesthésie controlatérale Hémianopsie latérale homonyme (HLH) controlatérale Héminégligence (visuelle, auditive, tactile), anosognosie

Troubles de la conscience

Score de Glasgow (YVM) Donc de 3 à 15… <7=coma

Pause…