SOINS INFIRMIERS AUPRES D’UN PATIENT CYSTECTOMISE Mme Odile LINGOMBET Mme Virginie HOARAU IDE Urologie Henri Mondor Sce du Pr CC. Abbou 28 Avril 2009

Rappel anatomie – physiologie 1 QU EST- CE QUE LA VESSIE La vessie est un organe pelvien creux avec paroi élastique (comparable à un ballon), constitué de tissus musculaires (3 couches : muqueuse, musculeuse et conjonctive).

C’est un réservoir qui sert à stocker l’urine provenant des reins avant d’être évacuée sans effort lors de la miction. Elle est fermée par un muscle appelé sphincter. Elle est située sous les reins en arrière du pubis. Chez l’homme elle est devant le rectum, chez la femme elle se trouve devant le vagin et l’utérus.

Etiologies des Tumeurs de Vessie 1 B) QU EST-CE QUE LE CANCER DE LA VESSIE C’est un carcinome urothélial qui peut être limité à l’épithélium ou infiltrante s’il envahi le muscle vésical. - Epidémiologie : c’est le 2 ème cancer urologique en fréquence après la prostate, 7 ème cause de mortalité chez l’homme et 10 ème chez la femme. Il survient le plus souvent entre 50 et 70 ans. Il est trois fois plus fréquent chez l’homme.

- Terrain : tabac 50 % - exposition professionnelle (peinture et dérivés) - bilharziose urinaire. - Prévention : la prévention concerne essentiellement le tabagisme. Le risque est multiplié par deux avec une consommation d’un paquet par jour et par trois avec deux paquets par jour. Lorsqu’on arrête de fumer le risque  décroît régulièrement avec le temps.

- Diagnostic : le signe le plus souvent révélateur est l’hématurie survenant à la fin du jet. Le saignement est plus souvent intermittent, généralement isolé sans autre symptôme. - les infections urinaires à répétition - L’échographie abdominale est réalisée dans un premier temps.

- La cytologie urinaire permet de rechercher les cellules cancéreuses. - L’endoscopie vésicale ou cysto-biopsie réalisée en consultation est l’examen fondamental. Il permet de visualiser la tumeur, sa localisation et ses caractères morphologiques. Le prélèvement est envoyé en ana-path.

Tumeur superficielle de vessie

-. L’UIV visualise un ou plusieurs lacunes sur le cliché - L’UIV visualise un ou plusieurs lacunes sur le cliché. Il permet d’étudier les reins, les uretères et vérifier l’absence de tumeur associée. - Le scanner permet d’évaluer l’extension de la tumeur.

Tumeur infiltrante de vessie

En première intention le chirurgien va procéder à la résection de la vessie. Il existe deux types de techniques d’intervention : la néo-vessie ou le Bricker. Le chirurgien choisit de faire l’une ou l’autre des deux techniques en fonction de plusieurs critères : âge, sexe, siège de la tumeur, état général. La portion du tube digestif idéale pour la confection de la vessie de remplacement est l’iléon. - la néo-vessie : le patient doit être coopérant, la créatinémie inférieure à 150.

- le Bricker ou l’urétérostomie trans-iléale, du nom du chirurgien qui fut le premier a inventé cette technique en 1950, consiste à implanter les deux uretères dans un segment de l’iléon, lequel sera abouché à la peau. Elle est dite non continente et nécessite une poche de recueil.

Le Bricker est généralement situé dans le quadrant inférieur du flanc droit (dans le muscle grand droit). La stomie doit être visible pour le patient et correctement extériorisée.

Bricker

Néovessie: Studer

QU EST-CE QUE LA CYSTECTOMIE C’est le remplacement de la vessie par une portion de l’intestin grêle appelée entérocystoplastie ou néo-vessie. Chez l’homme elle consiste à enlever la vessie, le tissu graisseux autour, les ganglions qui drainent la vessie, la prostate, la vésicule séminale et l’urètre prostatique : c’est la prostatocystectomie.

Chez la femme elle consiste à l’ablation de la vessie, le tissu graisseux autour, l’utérus et la paroi antérieure du vagin, (parfois le col, les ovaires et les trompes) : c’est la pelvectomie antérieure. L’entérocystoplastie reste la chirurgie la plus lourde en urologie car elle est longue, hémorragique et ouverte. Elle nécessite une hospitalisation d’environ 15 jours et une convalescence de quelques semaines.

II - SOINS INFIRMIERS APRES UNE CYSTECTOMIE 1) EN PRE-OPERATOIRE Information et la préparation du patient Lorsque la situation clinique du patient le permet, une cystectomie est réalisée. Le patient est informé de la décision opératoire et des risques. La prise en charge préopératoire est déterminante pour le bon déroulement de l’intervention depuis l’annonce du diagnostic, la consultation d’anesthésie, de la psychologue et celle de la stomathérapeute.

- un bilan de sang est réalisé avec ECBU - le régime sans résidu 8 jours avant l’intervention La veille de l’opération : - la bandelette urinaire est réalisée pour confirmer la stérilité des urines - le prélèvement de groupe sanguin, rhésus et RAI - la dépilation large à la tondeuse ne doit engendrer des lésions cutanées - la préparation colique avec de la purge (colopeg)

- la douche bétadinée doit être faite de la tête aux pieds - prévoir les bas de contention pour le bloc. - Le repérage est fait par la stomathérapeute ou directement au bloc par le chirurgien. - le dîner est léger (BYC : boisson, yaourt, compote) - le patient est à jeûn à partir de minuit (ni boisson, ni tabac, ni nourriture)

2) LA SURVEILLANCE POST- OP Le patient reste une nuit en salle de reveil de fois en réanimation, l’infirmière pratique : - Les soins de plaie opératoire - Les soins de sonde - La prise en charge de la douleur selon protocole - Les soins de stomie - La surveillance du KT central - des drains de redon - de la sonde naso-gastrique - des voies veineuses périphériques - du transit intestinal - des bas anti-thromboliques

3) LES COMPLICATIONS LIEES A L’INTERVENTION Risques hémorragiques Le saignement peut obliger à une reprise chirurgicale. Surveillance de la paroi, des drainages et de la couleur des urines. Surveillance biologique en post-op immédiat et 24 h après. Transfusion dans certains cas.

Complications digestives Risques de retard à la reprise de transit avec occlusion intestinale, fistule digestive par lâchage des sutures intestinales, d’éviscération et d’ulcère de l’estomac : - surveillance de la bonne position de la sonde naso-gastrique posée pour la mise au repos de l’estomac - aspiration douce dans le but d’éviter les vomissements - surveillance de la reprise de transit (gaz +++). - S’assurer de la prise de Mopral (protecteur gastrique)

Complications thromboemboliques - lever précoce - dépistage de signes de phlébite - s’assurer de port des bas à varices - débuter l’anticoagulant, sur prescription médicale, la veille de l’opération, continuer pendant l’hospitalisation et 15 jours après la sortie.

Risques infectueux Infection urinaire, septicémie ou infection de la paroi : - surveillance de constantes : si hyperthermie, hémoculture selon protocole - surveillance du KT central, ablation à J5 et mise en culture

Risques liés à la dérivation Obstruction par le mucus ou chute de sonde, fistule digestive ou péritonite ; occlusion intestinale ou l’iléus ; urinome ou acidose métabolique : - surveillance de la perméabilité des sondes urétérales avec lavage fréquent à basse pression (une fois par équipe) - contrôle de la diurèse des 24 heures avec bilan entrée et sortie

Problème de dysfonction érectile Disparition de l’éjaculation liée à l’ablation de la prostate et de la vésicule séminale, la dysfonction érectile est due à la lésion des nerfs de l’érection. Divers traitements sont possibles et proposés. Risques liés à la néo-vessie - fuites ++ le jour après ablation de la sonde vésicale, éviter le port du penilex - incontinence urinaire liée à la prostatectomie - risques d’insuffisance rénale liée à la rétention d’urines par dilatation de l’intestin

Complications liées à la stomie La stomie doit être visible pour le patient et correctement extériorisée. Le repérage du site est indispensable car une bonne localisation permet d’éviter les nombreuses complications liées aux fuites :

Complications cutanées l’érythème, allergie ou dermatite de contact : supprimer la cause et proscrire l’utilisation des solutions corrosives. Appliquer une plaque d’hydro colloïde sur la peau et par-dessus l’appareillage folliculite (petites lésions autour des poils : couper les poils aux ciseaux, éviter le rasage bourgeons (hyper cicatrisation sur fils suite à une réaction inflammatoire) : appliquer du nitrate d’argent localement et avec prudence. Le chirurgien peut cautériser au bistouri électrique

Complications précoces nécrose de la stomie (muqueuse intestinale cyanosée ou noire, sèche ou humide) : surveiller l’évolution de la nécrose (poche transparente). En cas de nécrose importante, reprise chirurgicale désinsertion cutanéo-muqueuse (lâchage partiel ou complet de la suture péristomiale) : prévenir d’urgence le chirurgien soins de plaie et utilisation de pansement hydro colloïde suivi par une stomathérapeute en vue de prévenir une éventuelle sténose consécutive à la désinsertion.

Complications tardives éventration (due à une ouverture plus ou moins grande dans la paroi musculaire) : ceinture abdominale, reprise chirurgicale si risque d’étranglement stomie plane (non extériorisée, située au même niveau que la surface cutanée) : éviter le port d’une ceinture, utiliser un système convexe avec anneau de pâte. Eviter les fuites stomie située dans un pli : utiliser un système souple à une pièce, si nécessaire, utiliser les pâtes hydro colloïdes pour combler les plis.

Education et soins de stomie Les soins ont un but de préserver l’intégrité cutanée. la stomie n’est pas une plaie. Les soins c’est l’hygiène quotidienne à l’eau et au savon doux. faire de préférence le matin au lever lavage des mains avant de commencer ne pas utiliser des produits irritants ou desséchants (alcool, éosine) séchage soigneux par tamponnement .

ne pas raser les poils, les couper court aux ciseaux bien sécher la peau avant de poser le support la poche (1 ou 2p) est changée tous les 2 jours le support reste en place 4 jours sauf fuites éviter le sport violent et le port de charges apprécier la douche et éviter le bain pendant au moins trois semaines boire 1.5 litre de boisson

CONCLUSION Dans de nombreux cas la cystectomie prolonge la vie du patient, mais modifie son image corporelle, sa sexualité et son sens global du bien-être. La principale crainte du patient est le regard des autres, la crainte des fuites et surtout son aptitude à reprendre une vie normale.

La prise en charge du patient stomisé implique une approche humaine indispensable pour l’aider à accepter la modification de son image corporelle, ainsi qu à retrouver rapidement son autonomie. Le rôle de l’entourage et des soignants est très important. Mieux informé, le malade fera face à sa nouvelle vie et à sa maladie, cette information contribue à réduire la peur et l’anxiété engendrées par la maladie.