Dr Jacques BOTTLAENDER Gastroentérologue Médecine A - HCC IFSI 2009 HEPATITES VIRALES Dr Jacques BOTTLAENDER Gastroentérologue Médecine A - HCC IFSI 2009

Définition Destruction hépatocytes Par virus hépatotropes : A, B, C, D, E, … ≠ hépatites secondaires à maladies virales : MNI, HSV, CMV, fièvre jaune, …

Clinique (1) FORME TYPIQUE : hépatite aigüe ictérigène  incubation :  variable/virus (15 – 100 j)  silencieuse  phase pré-ictérique (7 j) : signes banales  syndrome pseudo-grippal +++  asthénie +++  troubles digestifs  ictère (2-6 semaines) : ± prurit : signes généraux  phase de régression (quelques semaines) : asthénie +++  ANOMALIES BIOLOGIQUES  cytolyse ( transaminase)  cholestase (bilirubine, gamma GT)  sérologie (Antigènes et Anticorps viraux spécifiques)

Clinique (2)  Forme typique : RARE (‹10%) FORMES CLINIQUES  Forme typique : RARE (‹10%)  Formes inapparentes : FREQUENTES (›90%), méconnues (syndrome pseudo-grippal)  Formes graves : TRES RARE (0.1%), GRAVISSIMES (décès/transplantation)  défaillance hépatique (coma; hémorragies)  Hépatite FULMINANTE  Formes prolongées ( ≥ 3 mois) : variable/virus (A=0% ; B=10% ; C=80%)  porteur asymptomatique (virus + ; foie N)  hépatite chronique  cirrhose  cancer

Traitement non spécifique (1) MESURES HYGIENO-DIETETIQUES  Repos  Pas d’alcool  Pas de régime (adapter à la tolérance alimentaire)  SUPPRESSION DES MEDICAMENTS HEPATO-TOXIQUES  ½ VIE   toxicité ex : tranquillisants, sédatifs  ARRET DE TOUS MEDICAMENTS NON INDISPENSABLES

Traitement non spécifique (2) SURVEILLANCE  COURT TERME (1 mois) : HEPATITE FULMINANTE ?  Clinique, biologie  MOYEN TERME (› 6 mois) : HEPATITE CHRONIQUE ?  Biologie, sérologie  LONG TERME (si H. chronique) :  Cirrhose ?  Cancer ?

Etiologies MODE/TRANSMISSION PARTICULARITES CLINIQUES/EVOLUTION SPONTANEE PREVENTION TRAITEMENT  A, E  B, D  C

VHA Mode de transmission HYDRO-FECO-ORALE :  eau contaminée ; selles ; aliments souillés par eau contaminée  virus très résistant à température ordinaire  Pays à bas niveau d’hygiène  contamination dans la petite enfance  100% immu- nisation à 10 ans  Pays à niveau d’hygiène élevé  contact + tardif avec le virus  voyages  contamination accidentelle (aliments)  contamination professionnelle (pers. Santé)

VHA Clinique  Evolution favorable :  Sauf hépatite fulminante  Pas d’hépatite chronique  Présence de virus dans les selles (donc CONTAGIOSITE)  maximale avant l’ictère +++

VHA Prévention  Règles d’hygiène alimentaire :  Eviter contamination fécale des eaux (eau de boisson, conditionnement des aliments, contrôles sanitaires, …)  Hygiène dans certaines communautés (crèches, colonies de vacances, institutions/handicapés)  Lavage des mains  Vaccin (1992 – non remboursé)  IM (deltoïde) J0 M6-12 A10-20 (protection dès J15)  Qui ?  voyageurs  professions à risque (santé, armée, laboratoires, égoutiers, …)  terrains à risque (immunodéprimés, hépatopathie, …)

VHE Mode de transmission HYDRO-FECO-ORALE  Aliments et eau contaminés  Inde, Asie du Sud Est, Afrique, Mexique…  Importation (voyages)

VHE - Epidémiologie Forme endémique > Amérique centrale, Afrique, Sud-est asiatique & Inde (génotype1,2,4) > Formes importées Forme autochtone (génotype 3) gradient sud-nord (85%), >50 ans

VHE Clinique > Forme endémique  Inapparente +++  Guérison 100% sauf ♀ enceinte Forme autochtone →transmission animale possible (contact, ingestion de viande): porc,cerf,rat. →formes chroniques possible chez l’immunodéprimé

VHE Prévention  Règles d’hygiène alimentaire  Ø Vaccin

VHB Mode de transmission  SANG, SECRETIONS SEXUELLES  transfusion ‹ 1971  UDIV  MST  Mère/enfant  Accidentelle (piqûre, piercing, acupuncture, tatouages, …)  PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE  200 000 000 personnes infectées  portage chronique  20% Afrique, Asie  0.1% Occident

VHB Clinique  1% Hépatite fulminante  90% guérison spontanée  10% hépatite chronique  1/3 cirrhose  1/10 cancer

VHB Traitement Hépatite chronique  INTERFERON  LAMIVUDINE  ADEFOVIR  ENTECAVIR  TENOFOVIR

VHB Prévention  Préservatif  Matériel à usage unique  Règles d’hygiène (désinfection matériel médical, soins dentaires, …)  VACCIN (depuis 1981 ; remboursé)  IM j M0-M1-M6 : pas de rappel si vaccin ‹ 25 ans 0-1-2-12 J0-J7-J21-M12 (schéma accéléré)

VHB Qui vacciner ?  GROUPES A RISQUE  personnel de santé, de laboratoire  ambulanciers, pompiers  manipulateurs de déchets  personnels et résidents d’institution  toxicomanes  voyageurs, immigrants, réfugiés  entourage de porteur VHB  Nouveau-né : sérovaccination  CAMPAGNE DE VACCINATION DES NOURRISSONS

VHD Mode de transmission  SANG, SECRETIONS SEXUELLES  transfusion ‹ 1971  UDIV  MST  Mère/enfant  Accidentelle (piqûre, piercing, acupuncture, tatouages, …)

VHD Clinique  Virus défectif  Evolution B + D + sévère  A besoin de l’enveloppe du VHB  Toujours surinfection ou co-infection B-D  Evolution B + D + sévère  Hépatite fulminante 2-20%  Guérison 10%

VHD Prévention  VACCIN VHB

VHC Mode de transmission  Sang  Transfusion ‹ 1992  UDIV, per nasale  Tatouage, piercing, …  Nosocomial (matériel médical, chirurgie invasive, …)  Mère – enfant (si VIH +)  Objets partagés ?

VHC Clinique  Pauci-symptomatique (asthénie)  Guérison 20%  Hépatite chronique 80%  1/5 CIRRHOSE (20 ans)  1/12 CANCER (30 ans)

Anticorps anti-VHC (= contact avec virus) VHC Dépistage Anticorps anti-VHC (= contact avec virus)  Qui ?  Transfusés ‹ 1992 ; donneurs de sang  UDIV, per nasale  Milieu carcéral, tatouage, piercing  Antécédents de chirurgie lourde, soins dentaires, plaies étendues, brûlures, …  Entourage de sujets atteints  Préciser  Confirmer la réplication virale (ARN)  Quantifier, génotype (1-6)  Sévérité  PBF  score METAVIR  Tests sanguins (Fibrotest)  Elastométrie (Fibroscan)

VHC Prévention  Matériel à usage unique  Respect des règles d’hygiène et de désinfection  Non partage des objets de toilette (rasoir, brosse à dent, …)  Préservatif (menstruation, plaie, partenaires multiples)  Ø vaccin  blessure  Javel diluée ou Dakin + déclaration + surveillance

VHC Comment BI-THERAPIE (1 an)  INTERFERON  RIBAVIRINE  Immunomodulateur + antiviral  SC 1 x par semaine  Effets secondaires +++  syndrome grippal  amaigrissement  dépression  troubles hématologiques  RIBAVIRINE  Antiviral  PO  Effets secondaires :  hémolyse (anémie)  malformations fœtales : CONTRACEPTION

VHC Résultats   inflammation  fibrose  Guérison (50-80%) dépend du génotype  Ǝ répondeur-rechuteur  AVENIR ? TRI-THERAPIE