ACTUALITE DES VAGINOSES Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier PARIS ACTUALITE DES VAGINOSES

On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses1-2. 1.        FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm. 2.        Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

La majorité de ces infections est due à un déséquilibre de l’écosystème vaginal : Candidoses Vaginose bactérienne Vaginites bactériennes Certaines infections urinaires basses…

Un exemple : la vaginose bactérienne « prototype » du déséquilibre de l’écosystème vaginal Caractérisée par la disparition (ou la raréfaction) des « bons » lactobacilles Et leur remplacement par des germes tels que Gardnerella vaginalis et des germes anaérobies

Vaginose bactérienne Facteurs de risque connus : DIU : risque x 7 Homosexualité : risque x 2.51 Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2 Hypo-oestrogénie Douches vaginales… EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5 WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.

2 de ces critères suffisent au diagnostic Vaginose bactérienne Définition clinique : L’existence de leucorrhées adhérentes Malodeur vaginale pH vaginal > 5 Présence de clue-cells à l’examen direct 2 de ces critères suffisent au diagnostic

Attention à la femme enceinte La vaginose bactérienne est responsable de complications obstétricales : avortements spontanés, prématurité, petit poids à la naissance, rupture prématurée des membranes, endométrite du post partum

ASSOCIATION VB-HIV méta-analyse1 de 23 publications portant sur plus de 30 000 femmes la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6) cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important .ATASHILI J and al Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493-501

ASSOCIATION VB-HIV étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda1 chez les femmes vaginose +, l’acquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5)                  Van de Wilnert JH and al Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women.J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 Jun 1;48(2):203-10

VB et excrétion VIH 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées1 32 ont une RNA-HIV détectable au niveau du col les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS. 2007 Mar 30;21(6):755-9.

traitement Traitements antibiotiques : métronidazole per os : 1 g par jour pendant 5 à 7 jours +++ métronidazole local : moins efficace clindamycine locale secnidazole : 2 g en 1 prise per os +++

CES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES SONT EFFICACES… Mais

SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9 Nombreuses récidives 30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives(1) SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9

Biofilm de Gardnerella vaginalis Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives1 SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14

G. vaginalis – A. vaginae biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Biofilm Epithélium vaginal

Rééquilibrer la flore équilibre de la flore pH <5 lactobacilles glycogène oestrogènes Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

Les probiotiques « Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice sur la santé de l’individu » En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des lactobacilles

Fréquence (%) des lactobacilles identifiés dans le vagin : flore saine et déséquilibrée (culture + identification par tDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

Cahier des charges du « bon » probiotique vaginal 2 caractéristiques importantes : Pouvoir d’adhérer sur la muqueuse vaginale (inhibition de l’adhérence d’autres micro-organismes) Inhibition de la croissance d’autres micro-organismes

L. rhamnosus in vitro1 Adhérence démontrée sur la muqueuse vaginale Rapidité d’adhérence (en 1 heure) Inhibition de la croissance de Prevotella bivia, Gardnerella vaginalis et Candida albicans dès la 4ème heure d’incubation avec L. Rhamnosus Aucune action inhibitrice vis-à-vis d’autres lactobacilles Coudeyras S and al Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008

Action des lactobacilles sur les biofilms Saunders (1) a démontré que L. reuteri+++ et L. iners ++ sont capables d’altérer profondément le biofilm de Gardnerella vaginalis SAUNDERS S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces. 2007 Apr 1;55(2):138-42

Quand utiliser les probiotiques? Bien sûr, en prévention des récidives chez les femmes présentant une vaginose bactérienne, une mycose (mixte), des vaginites bactériennes récidivantes

Mais pas seulement… Des travaux récents montrent que les probiotiques associés au traitement anti- infectieux classique augmentent l’efficacité des anti-infectieux On envisage même l’utilisation isolée de probiotiques dans le traitement des vaginoses

Vaginose bactérienne 106 femmes avec vaginose bactérienne1 : Association métronidazole + probiotiques per os ou placebo per os pendant 30 jours : Taux de guérison : 88 % probiotiques vs 40 % placebo A 30 jours : pas de vaginose dans le groupe probiotiques vs 30 % dans le groupe placebo Anukam K, et al. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450-1454.

Vaginose bactérienne Action préventive en association avec traitement anti-infectieux Étude vs placebo1 : 3 fois 10 jours par mois de probiotiques locaux suivi de 6 mois après Augmentation significative du délai de récidive après la fin du traitement dans le groupe probiotique Larsson PG and al Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BMC Womens Health. 2008 Jan 15;8:3.

Derniers conseils… STOP TABAC … !

Et penser à l’hygiène locale…