IRD & Union Internationale Contre la Tuberculose 3ème Journée Nord-Sud UNESCO – 25 Novembre 2008 Diagnostic de l’infection tuberculeuse par ELISPOT chez des patients sénégalais infectés par le VIH C. Lienhardt IRD & Union Internationale Contre la Tuberculose Paris, France

8.8 million nouveaux cas de TB et 1.6 million de décès dûs à la TB - 2005 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2005. All rights reserved 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 No estimate 300 or more Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population

Prévalence estimée du VIH chez les cas TB, 2005 HIV prevalence in TB cases, 15-49 years (%) 0 - 4 5 - 19 20 - 49 50 or more No estimate The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004

Impact du VIH sur la TB en Afrique

Tuberculose: 1ère cause de décès de l’adulte VIH+ Etudes autopsies, adultes VIH+ (avant les ARV), Abidjan 1990-1992 et Nairobi 1996-1997 Cause du Décès (%) Abidjan Nairobi Tuberculose 32 47 Infections Bactériennes 25 28 Toxoplasmose 10 Pneumocystose 2 Cryptococcose 4 Lucas, AIDS 1993; Rana JAIDS 2000

Le risque de tuberculose augmente très vite après la primo-infection VIH Incidence de TB après la séroconversion, adultes sud-africains, 1991-1997 Incidence Pour 100 patient-années RR HIV-négatifs 0.80 1 HIV-positifs Temps depuis séroconversion < 1 an 1.62 2.02 1-2 ans 2.00 2.50 2-3 ans 3.61 4.50 Sonnenberg, JID 2005

Incidence de la Tuberculose chez les personnes VIH + 15 études entre 1989 – 1998: Europe/USA (7); Amerique Latine (2); Afrique (6) Pays à forte prévalence tuberculeuse: 2.4% - 7.5% des personnes VIH+ developpent une TB active chaque année 3.4% - 10% personnes VIH+ et PPD+ developpent une TB active chaque année

Co-Infection et Maladie 14 million personnes co-infectées par VIH et M.tuberculosis à présent Chez les personnes co-infectées, le risque annuel de développer une TB est de 5 à 15%, et sur la vie entière, autour de 50%

Prophylaxie de la TB chez les adultes VIH+ 11 essais randomisés, dont 4 en Afrique En général, Isoniazide en prise quotidienne ou 2x/semaine Durée: de 6 à 12 mois Risque de TB diminué: 0.41 (95%CI, 0.24 - 0.71) chez les personnes avec PPD + ( 5 mm) - (Méta-analyse: Bucher, AIDS 1999 ) Si pas de test cutané (PPD): réduction du risque de TB active de 0.58 (95%CI, 0.39 - 0.87)

Prophylaxie de la TB chez les adultes VIH+ Recommandée par l’OMS depuis 1993 INH 5 mg/Kg/j pendant 6 mois Après avoir écarté le diagnostic de tuberculose active Mais non pratiquée en fait, car : crainte d’émergence de résistances implique un changement majeur des pratiques doute sur l’intérêt à moyen/long terme incertitude du diagnostic de l’infection tuberculeuse

“Interferon-γ Release Assays” (IGRA) Tests mesurant la production d’IFN- par les cellules T activées en réponse à une stimulation par des antigènes spécifiques de M.tuberculosis, ESAT-6 et CFP-10 (EC) Réponse plus spécifique et probablement plus sensible que le test à la tuberculine (Pai et al 2004, 2006).

Interferon-γ Release Assays (IGRA) – ELISPOT

Interferon-γ Release Assays (IGRA) Données cependant limitées chez les individus immuno-compromis Importance de la détection de la TB chez les personnes vivant avec le VIH: Infection tuberculeuse: traitement prophylactique TB avérée: traitement spécifique (6 mois) → test hautement sensible et spécifique

OBJECTIFS Objectif général: investiguer la performance d’un test ELISPOT pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente chez des personnes infectées par le VIH dans une zone de forte prévalence tuberculeuse Objectifs spécifiques: Mesurer la réponse à l’ELISPOT utilisant les antigènes ESAT6/CFP10 (EC) et PPD chez des personnes infectées par le VIH sans TB active, Comparer cette réponse avec les résultats du test tuberculinique Identifier les déterminants d’une réponse ELISPOT positive chez les personnes infectées par le VIH sans TB active Etude approuvée par le Comité d’Ethique du Ministère de la Santé du Sénégal.

METHODE Lieu de l’étude: Dakar, Sénégal CTA - Maladies Infectieuses, Fann Détection TB: 132/100,000/an HIV séro-prevalence: 1.4% Inclusion: Individus âgés > 18 ans Diagnostic infection VIH < 3 mois Résidant à Dakar Pas de signe de TB active Exclusion: TB confirmée dans la dernière année Chimioprophylaxie de la TB dans les 6 derniers mois

METHODE Tests de l’infection TB: Test tuberculinique (TST): Mantoux Interferon- ELISPOT assay: ESAT-6 and CFP-10 antigens (combined pool of 35 peptides) PPD PHA contrôle positif “Cut off” positivité: > 20 SFC/10 millions cells anergie si PHA < 100 SFC/10 millions cells

RESULTATS 285 sujets recrutés dans l’étude 38/285 sujets (13.3%): pas de réponse à PHA (<10 SFC/million cells) → exclus de l’analyse (anergie) N=247 sujets dans l’étude Caractéristiques démographiques et cliniques similaires Sexe: fem: 115 (40.4); masc: 170 (59.6) Age median: 37 (IQR: 30-44) TST +: 53 (21.5)

Distribution des réponses positives à EC ELISPOT, PPD ELISPOT et TST 58 EC ELISPOT positive: 125 (50.6%) subjects - PPD ELISPOT positive: 127 (51.4%) subjects - TST positive (> 5 mm): 53 (21.5%) 26 21 40 8 1 TST 4 Number of HIV positive patients with each combination of EC-ELISPOT, PPD-ELISPOT and TST positivity (n=247)

SFC/million PBMC (median, range, IQR) Distribution des réponses à l’ELISPOT EC, par CD4 count SFC/million PBMC (median, range, IQR) CD4 count (per mm3)

Proportions de réponses positives au test ELISPOT EC et TST, par CD4 count P for trend: 0.001 9 individuals had undetermined CD4 counts

Distribution of the responses to EC and PPD ELISPOT, by CD4 count (n= 238*)

EC Elispot positive response Determinants de la positivité du test ELISPOT EC (n=247) Variables EC Elispot positive response Univariate OR [95% CI] p Adjusted OR [95% CI] CD4 class - < 50 - 50 – 199 - 200 – 349 - ≥ 350 - undetermined 1 1.7 [0.8-3.5] 2.9 [1.2-7.2] 3.1 [1.5-6.5] 0.9 [0.2-4.2] 0.018 1.5 [0.7-3.2] 2.7 [1.1-7.1] 3.2 [1.5-7.0] 0.7 [0.1-3.8] 0.016 HIV type - HIV 1/dually infected - HIV 2 0.4 [0.2-0.9] 0.03 0.3 [0.1-0.8] 0.02 CDC class - A - B or C 1.2 [0.7-2.0] 0.59 - Age (years) - < 30 - 30-39 - 40-49 - ≥ 50 0.9 [0.5-1.8] 0.7 [0.3-1.5] 5.0 [1.5-16.9] 0.9 [0.4-1.9] 0.8 [0.4-1.8] 4.3 [1.3-13.6] 0.024 Gender - Male - Female 0.8 [0.5-1.3] 0.45 0.7 [0.4-1.3] 0.26

CONCLUSION Dans cette cohorte, le test ELISPOT EC est plus sensible que le test tuberculinique pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente chez les PvVIH Cette sensibilité apparaît cependant dépendante du degré d’immuno-suppression, mesuré par le compte de CD4

CONCLUSION Il apparaît nécessaire de clarifier les critères de validité de l’ELISPOT pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente chez les PvVIH, en particulier le niveau du “cut-off” entre test positif et négatif ELISPOT apparaît utile dans le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente chez les PvVIH mais plus amples études nécessaires pour clarifier son rôle dans la prescription et le suivi de la chimioprophylaxie anti-tuberculeuse.

ACKNOWLEDGEMENTS Hopital Fann Maladies Infectieuses - CTA IRD Prof PS Sow Dr N.F.Ngom Dr K. Diack Coulibaly Dr C.S. Senghor Dr A Niang IRD Dr F Mbow Dr CT Ndao Mr JF Gomis Ms C Diouf Ms NM Diop Mr JP Nguessan Mr AD Ka Mr M Ackey CHU LE Dantec Microbio-Virology Unit Prof S Mboup Prog A. G Diallo Prof T Dieye Dr F Karam Dr M Toupane LSHTM Dr A. LeFevre McGill University - FIND M. Pai R. O’Brien Oxford University Prof A. Hill Dr H. Fletcher Funding : European Comission-Contrat ICA4-2001-10126