Les résistances de Neisseria gonorrhoeae aux antibiotiques Dr Patrice Sednaoui CNR des gonocoques Institut Alfred Fournier Paris

Réseau de laboratoires volontaires Renago (1986) Réseau de laboratoires volontaires Renago (1986) CNR (IAF – Paris) InVS Isolements Informations démographiques, sites de prélèvement, présence de symptomes, autre IST Données agrégées mensuelles Nombre de recherches Nombre de positifs Nb moyen disolements / laboratoire / an Journées IST – 9 novembre 2007 Confirmation Ng Résistance aux antibiotiques Aucune donnée clinique, pas dorientation sexuelle ni comportementale ¾ LABM, ¼ hospitalier

Réseau de laboratoires volontaires Renago Définition dun cas de gonococcie Isolement dun gonocoque –OU PCR positive

Nombre moyen de gonocoques isolés par an par laboratoire actif*, Renago – ,75 Ng/lab 2006 (+50 % 2005)

Variation du Ng/Lab/an selon la région et le sexe, Renago ,6% en IDF (7,4 Ng/lab 2006) –liée à laugmentation chez les hommes (+15,3% vs -8,6% chez les femmes) +93,8 % hors IDF (2,8 Ng/lab 2006) –liée à laugmentation chez les les femmes (+357% vs +49% chez les hommes)

Caractéristiques des Neisseria gonorrhoeae – Renago isolements 48% Ile-de-France 624 souches confirmées au CNR –516 par culture, 108 par PCR –90% des souches dorigine masculine 93 souches non envoyées au CNR –55% des souches dorigine féminine

Caractéristiques des Neisseria gonorrhoeae – Renago 2006 Sites de prélèvement –Homme : 86 % urètre, 14% rectaux –Femme : 83 % col de lutérus 88% des souches rectales sont isolées en Ile- de-France Les infections étaient symptomatiques chez 75% des homme et 35% des femmes Au moins une IST associée –Information disponible pour 71% femmes et 48% hommes –35% des femmes et 30% des hommes avaient au moins une IST associée

Nombre de gonocoques isolés selon le sexe et lâge, Renago 2006 Age moyen : H 31 ans (33 ans 2005) F 27 ans (30 ans 2005) > 65 Classes d'âge (intervalles 5 ans) Nombre de cas FemmesHommes 0- 5

Résistances Les résistances naturelles Les résistances acquises de type plasmidiques et/ou chromosomiques

Les résistances naturelles Rares Déterminisme génétique chromosomique Principaux antibiotiques concernés : –Vancomycine –Lincomycine –Triméthoprime

Résistance acquise plasmidique à la pénicilline (PPNG) Apparition en 1976 dans 2 foyers : –Afrique –Asie Résistance de haut niveau (2 mg/l à 128 mg/l) Beta-lactamase de type TEM-1 Fréquence variable en fonction des pays : –Asie : de 30 à 70% –Afrique : de 30 à 70% –Europe : de 10 à 20%

Résistance acquise plasmidique de N. gonorrhoeae à la tétracycline (TRNG) Résistance de haut niveau à la tétracycline (CMI > 16 mg/l) Apparition en 1985 aux USA Depuis diffusion mondiale Transposon Tet M Associé au plasmide de transfert dans plus de la moitié des cas. Taux variables en Europe, de 2 à 20%

Chi2 de tendance linéaire p < 10 -2

TRNG Chi2 tendance linéaire p = 0,17 PPNG+TRNG Chi2 tendance linéaire p = 0,0003

Incidence des résistances chromosomiques acquises Mutations spontanées, rares, stables Propagation verticale Apparition lente, par petits bonds successifs, avec un effet additif Apparition dès 1944 pour la pénicilline Répartition mondiale Touche un ou le plus souvent plusieurs antibiotiques en même temps.

Type de résistanceCritères de définition Souche PPGNß lactamase positive et CMI tétracycline <16 mg/l Souche TRGNß lactamase négative et CMI tétracycline >=16 mg/l Souche PPGN-TRGNß lactamase positive et CMI tétracycline >=16 mg/l Résistance chromosomique à la pénicilline : Souche PenR ß lactamase négative et CMI pénicilline >=2 mg/l et CMI tétracycline < 2 mg/l Résistance chromosomique à la tétracylcine : Souche TetR ß lactamase négative et CMI pénicilline <2 mg/l et CMI tétracycline comprise entre 2-8 mg/l Résistance chromosomique à la pénicilline et à la tétracycline : Souche CMRGN ß lactamase négative et CMI pénicilline >= 2 mg/l et CMI tétracycline comprise entre 2-8 mg/l Définition des résistances chromosomiques et plasmidiques à la pénicilline et à la tétracycline

Résistance chromosomique de N. gonorrhoeae aux fluoroquinolones Les premières souches présentant une sensibilité diminuée à la ciprofloxacine (0.125 > CMI 1 mg/l) ont été isolées dans les années 90 en Asie, puis aux USA, puis plus récemment en Europe. Résistance croisée à toutes les fluoroquinolones Caractère épidémique de ces résistances

Résistance des Neisseria gonorrhoeae à la ciprofloxacine selon le site de prélèvement–Renago % 42.6% 28.3% Prélèvements rectaux Prélèvements urétraux Prélèvements cervicaux Souches résistantes Sensibilité réduiteRésistance % Journées IST – 9 novembre 2007

Résistance chromosomique acquise de N. gonorrhoeae à la spectinomycine Premières souches à haut niveau de résistance à la spectinomycine (CMI > 128 mg/l signalées au Danemark, aux USA et au Canada dans les années 80. Isolements sporadiques et rares en Europe En France, présence de rares souches ayant une CMI à 64 mg/l. Absence de souches résistantes.

Euro-GASP 2008 N. gonorrhoeae antimicrobial resistance rates. Chaque pays européen participant a adressé 110 souches de gonocoque consécutives en 2005, 2006, 2007 et Les CMI ont été effectuées par le Pr C. ISON à Londres (Collindale) par la méthode de dilution en gélose suivant les recommandations du NCCLS.

Sérotypage des souches de Neisseria gonorrhoeae Effectué sur toutes les souches de gonocoque remises en culture au CNR depuis le 1 er janvier Réactif « Phadebact GC sérovar », Boule, Orgentec Agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps monoclonaux. 14 anticorps monoclonaux différents, 5 vis-à-vis de la protéine IA (WI) et 5 vis-à-vis de la protéine IB (WII-WIII). Panel A : Ao, Ar, As, At et Av Panel B: Bo, Bp, Bs, Bt, Bu, Bv, Bx, et By.

Le génotypage par la méthode Ng-Mast Neisseria gonorrhoeae multiantigen sequence typing Séquençage dune région hypervariable de 2 gènes (Por et TbpB) codant pour 2 protéines de la membrane externe de N. gonorrhoeae. Les séquences obtenues sont incluses dans la base de données du site Internet NG-MAST et comparées aux autres souches répertoriées provenant de différentes origines géographiques. Chaque allèle déjà connu retrouve un numéro répertorié. Pour les nouveaux allèles, un nouveau numéro est attribué. Les numéros des 2 séquences alléliques de la même souche sont ensuite associés et un numéro de «séquence type » (ST), déjà connu ou nouveau est donné. Cette technique présente lavantage dindividualiser des souches clonales nayant eu que 4 ou 5 hôtes.

Le génotypage a permis dindividualiser deux séquence-types principaux de 9 souches qui se caractérisent par leur profil de résistance aux antibiotiques : –lun présente une résistance plasmidique à la pénicilline et la tétracycline ainsi quun bas niveau de résistance à la ciprofloxacine –lautre présente une sensibilité diminuée à la pénicilline et à la ceftriaxone, une résistance de bas niveau à la tétracycline, et un haut niveau de résistance à la ciprofloxacine. En revanche, il na pas permis de mettre en évidence un groupe de souches de même séquence-type pour les prélèvements ano- rectaux effectués chez des homosexuels.

Le traitement minute est indiqué si : –Le diagnostic microscopique direct est positif –La culture est positive à N. gonorrhoeae –Le test damplification génique est positif à N. gonorrhoeae –Un partenaire sexuel récent est infecté par du gonocoque.

Le traitement antibiotique doit être choisi en fonction de son efficacité potentielle et doit être prescrit à dose adéquate et le plus précocement possible afin de rompre la chaine de transmission. Les traitements probabilistes des urétrites et cervicites non compliquées reposent préférentiellement sur le traitement- minute car ils permettent dinterrompre rapidement la contagiosité.

Le traitement-minute nest pas indiqué dans les formes compliquées ou disséminées. Compte-tenu de la résistance actuelle du gonocoque à la ciprofloxacine en France, la place des fluoroquinolones qui était hier le traitement de choix des infections basses non compliquées, nest plus dactualité

Le principe du traitement antibiotique de la gonorrhée est basé sur le résultat dune guérison dau moins 95% des patients après une dose unique. La dose unique améliore la compliance et diminue les coûts de traitements. Il faut rappeler que lOMS a retenu le taux critique de 5% de résistance pour limiter lutilisation dun antibiotique, ce qui est le cas actuellement des fluoroquinolones en France.

De part son spectre dactivité, ses propriétés pharmacologiques, et les réponses cliniques observées, la ceftriaxone à la dose unique de 250 mg en IM est recommandée en traitement de première intention. Son administration intra- musculaire en fait un avantage pour lobservance. Ses performances moins bonnes que la ceftriaxone, positionnent le céfixime à la posologie de 400 mg en dose unique, antibiotique administrable que par voie orale, comme un traitement de seconde intention.

Les échecs cliniques observés sous spectinomycine (localisations pharyngées surtout) feront de ce produit administrable que par voie intra-musculaire, un traitement recommandé en cas dallergie aux bêta-lactamines à la dose unique de 2 g en IM.

Même si lépidémiologie est préoccupante, certaines situations pourraient encore justifier de lutilisation en France de la ciprofloxacine : cas très particuliers, allergie à dautres familles dantibiotiques recommandées dans la stratégie anti- gonococcique. Ce ne sera quaprès avis de spécialiste que la ciprofloxacine pourra être prescrite à la posologie de 250 ou 500 mg en dose orale unique.

Il convient aussi dassocier systématiquement un antibiotique actif sur Chlamydia : - azithromycine en traitement monodose (1g/jour), ou doxycycline en traitement de 7 jours (200 mg/jour en deux prises). Le ou les partenaires doivent être traités conjointement.

Conclusion Les infections à gonocoques augmentent depuis plusieurs années dans un contexte de recrudescence générale des IST. Laugmentation des résistances aux antibiotiques de Neisseria gonorrhoeae est préoccupante. Le suivi des résistances aux antibiotiques des gonocoques est une priorité pour permettre dadapter les traitements et de diminuer la diffusion des souches résistantes.