Analyses Coût-Efficacité: Traiter pour Prevenir (Treatment as Prevention: TasP or… Test and Treat: TNT) Kenneth A. Freedberg, MD, MSc Harvard Medical School Boston, MA, USA 4ème Rencontres Nord-Sud Paris, 02 Décembre 2009

Abidjan Chennai OECO Le Cap Boston Paris 1.La disponibilit é du traitement antirétroviral (ARV) augmente. 2. Peut-on utiliser le traitement comme méthode de prévention?

Vue densemble 1.Économie clinique (bref) 2.Le modèle CEPAC 3.Le traitement comme méthode de prévention (TasP) 4.Etudes récentes 5.Conclusions

Économie clinique: Coût et coût-efficacité Lanalyse de coût aboutit à un seul résultat: –Le coût ($,, CFA) Lanalyse de coût-efficacité aboutit à deux résultats: –Le coût ($,, CFA) –Lefficacité (espérance de vie ou espérance de vie ajustée par la qualité) –Le ratio coût-efficacité: Coûts Supplémentaires Bénéfices Supplémentaires

Les études coût-efficacité: quelques malentendus courants 1. coût-efficace = pas cher 2. coût-efficace = économies financières Lanalyse coût-efficacité estime les bénéfices supplémentaires en fonction des coûts supplémentaires (/QALY)

Comment sait-on si une intervention est coût-efficace? Commission Macroéconomie et Santé de lOrganisation Mondiale de la Santé (OMS) –Si le ratio CE est < 3*PIB par habitant, la stratégie est « coût-efficace » –Si le ratio CE est < PIB par habitant, la stratégie est « très coût-efficace » Côte dIvoire: PIB = $928; 3*PIB = $2 800 Afrique du Sud: PIB = $5 820; 3*PIB = $ OMS, Commission Macroéconomie et Santé, 2001

Cost-effectiveness of Preventing AIDS Complications (CEPAC) Modèle semi markovien de simulation de la maladie VIH Compare les résultats cliniques et les ratios coût-efficacité CD4, charge virale, génotypes Traitements prophylactiques contre les infections opportunistes Supported by: NIAID, NIMH, CDC, ANRS, Doris Duke Charitable Foundation

Le Modèle CEPAC Infection aigüe Décès Infection VIH chronique Contamination par le VIH CD4 (actuel et nadir) Infections opportunistes Traitement antirétroviral (succès, échecs, échecs antérieurs) Charge virale (actuelle et en début de traitement)

4 Domaines de Données 1)Histoire naturelle: ANRS 059 MACS, WIHS, Tourcoing, Afrique du Sud, Chennai 1)Efficacité du traitement: Essais cliniques randomisés (ANRS 1203, Trivacan) et autres études publiées 1)Coût Médical direct (non-médical, productivité) 4)Qualité de vie

Coût-efficacité du traitement ARV dans les pays à ressources limitées Stratégie Test CD4 Critères dinitiation du traitement ARV Critère darrêt des ARV Mois de vie Coûts ($) Ratio CE ($/année de vie) Aucun traitement -- 31, T/S seulNon-- 32, T/S + ARVNon2 IOs1 IO41, T/S + ARVNon1 IO 50, T/S + ARVNon1 IO3 IO56, T/S + ARVNon1 IO5 IO57, T/S + ARVOui CD4<200, CD4<350 et 1 IO sévère Baisse de CD4 de 90% 69, * T/S: cotrimoxazole; IO: infection opportuniste Goldie et al NEJM 2006;355:

TasP: questions A quel rythme faut-il faire le dépistage systématique? Quand faut-il commencer le traitement ARV? Comment retenir les patients? La prévention

Coût-efficacité du dépistage systématique du VIH en Afrique du Sud Prévalence: 18,8% Incidence: 1,3 pour 100 personnes-années Acceptabilité du test, 50% Consultations après la découverte de la séropositivité, 50% Espérance de vie moyenne par personne avec le VIH: Aucun test: 170 mois Un seul test: 174 mois Un test tous les 5 ans: 176 mois Un test tous les ans: 184 mois Le ratio coût efficacité du test annuel comparé au test tous les 5 ans est de $1,700 par année de vie Walensky et al., CROI 2008

LAfrique du Sud: Quand débuter le traitement ARV? Deferred ART Earlier ART No treatment Walensky et al, Ann Intern Med 2009

LAfrique du Sud: Quand débuter le traitement ARV? Stratégie Coûts actualisés (US$) Espérance de vie actualisée (mois) Ratio C-E (US$/année) Aucun traitement ,0-- Traitement ARV tardif (<250/µl ou IO) , Traitement ARV précoce (<350/µl ou IO) , Walensky et al., Ann Intern Med 2009

Analyse TasP Le but de lanalyse est dévaluer limpact de plusieurs stratégies TasP sur la morbidité et la mortalité liées au VIH, ainsi que sur la transmission du VIH en Afrique du Sud et en Côte dIvoire Les résultats sont projetés à 2, 5, et 10 ans –Résultats cliniques Tuberculose chez les patients séropositifs Mortalité chez les patients séropositifs –Effets sur la transmission Incidence du VIH Prévalence du VIH

Stratégies évaluées Stratégies dinitiation du traitement ARV: –Pas de traitement ARV –ARV: CD4 <200/mm 3 ou stade OMS 3-4 OI (norme des soins actuelle) –ARV: CD4 <350/mm 3 –ARV: CD4 <500/mm 3 –ARV immédiat, à la découverte de la séropositivité Fréquence du dépistage systématique: –Aucun test de dépistage systématique (norme des soins actuelle) –Test tous les 3 ans –Test annuel

DonnéeValeurSource Performance du programme de dépistage* Proposition du test (%)75.0Supposition Acceptabilité du test (%)87.7EIS-CI 2005 Consultation après la découverte de la séropositivité (%) 46.8 April et al., JAIDS 2009 Proposition et acceptabilité du test + consultation (%) 30.8 * Les mêmes données sont utilisées pour la Côte dIvoire et lAfrique du Sud. Données provenant de lAfrique du Sud

Résultats de base à 5 ans: Afrique du Sud MortalitéIncidence de TB Stratégie (Test systématique, ARV) /100 PA % vs. NDS /100 PA % vs. NDS Aucun test, pas dARV18,6+74,77,52+10,9 Aucun test, ARV CD4 <200/mm 3 ou OMS stade 3-4 (NDS) 10,6REF6,78REF Aucun test, ARV immédiat9,45-11,26,11-9,84 Test tous les 3 ans, ARV immédiat 7,34-31,05,65-16,7 Test annuel, ARV immédiat6,06-43,05,38-20,6 PA: personne-année; NDS: norme des soins; TB: tuberculose; REF: référence

Analyses de sensibilité Impact important: –Proposition et acceptabilité du test, et consultations après le dépistage –Efficacité du traitement ARV Impact négligeable: –Nombre de lignes de traitement ARV –Taux de transmission en fonction de la charge virale

Coût efficace? Bien sûr (le depistage et le traitement) Il y aura des économies Il y aura des coûts, parce que la survie va être prolongée Sans un programme presque parfait, les bénéfices individuels seront plus grands que les économies

Conclusions Quelle que soit la gravité de lépidémie, la stratégie TasP mènera à : –Une réduction importante des évènements cliniques et de la mortalité –Une réduction non négligeable de la transmission du VIH –Une augmentation de la prévalence du VIH Trois aspects programmatiques auront des impacts importants: –Rythme des tests de dépistage –Taux de proposition et dacceptabilité du test, et les consultations après la découverte de la séropositivité –Efficacité du traitement ARV

Inde N. Kumarasamy, MBBS, PhD Tim Flanigan, MD Kenneth Mayer, MD OECS Kathleen Allen-Ferdinand, MD Paul Ricketts, MD Hazel Williams-Roberts, MD Collaborateurs: CEPAC International Côte dIvoire Xavier Anglaret, MD, PhD Christine Danel, MD, PhD Serge Eholié, MD Delphine Gabillard, MSc Eugene Messou, MD Eric Ouattara, MD, MPH Catherine Seyler, MD Siaka Touré, MD, MPH Afrique du Sud Neil Martinson, MBBCh, MPH James McIntyre, MBChB,MRCOG Lerato Mohapi, MBBCH Robin Wood, MD France Yazdan Yazdanpanah, MD, PhD Sylvie Deuffic-Burban, PhD

Collaborateurs: CEPAC US Massachusetts General Hospital/ Harvard Medical School Harvard School of Public Health Kara Cotich Sue Goldie, MD, MPH April Kimmel, MSc George Seage, III, DSc, MPH Milton Weinstein, PhD Cornell Bruce Schackman, PhD, MBA Yale A. David Paltiel, PhD Lille et Bordeaux, France Yazdan Yazdanpanah, MD, PhD Delphine Gabillard Sylvie Deuffic-Burban Bethany Morris Farzad Noubary, MS June Park Mai Pho, MD Erin Rhode, MS Jian Rong Paul Sax, MD Callie Scott, MSc Caroline Sloan Adam Stoler, MS Lauren Uhler Rochelle Walensky, MD, MPH Ingrid Bassett, MD, MPH Jessica Becker John Chiosi Jennifer Chu Andrea Ciaranello, MD, MPH Kenneth Freedberg, MD, MSc Julie Levison, MD, MPhil Ben Linas, MD, MPH Sarah Lorenzana Elena Losina, PhD Zhigang Lu, MD