Que dire au patient? Eholié Serge Paul Département de Dermatologie-Infectiologie UFR des Sciences Médicales, Abidjan

Que dire au patient au Sud? Procréation Oralement Assistée?

Que disons-nous aux patients débutant le traitement antirétroviral ? Q:Docteur pourrais je avoir un jour un enfant? R:Oui si: -prise régulière du traitement antirétroviral -observance à 100% -amélioration de votre santé -Besoins réel d’enfant(s) Pays RLS moyenne d’âge 32.5 ans - Age limite si PMA, femmes(43 ans), hommes (60-75 ans) - Dépistage et partage de l’information avec votre conjoint(e)

Dépistage du couple * Ouganda, Home Based Care Project/TASO 120 épouses de patients sous ART, 52 (43%) HIV+ 99% jamais testés; Were WA, JAIDS 2006 * USA (Caroline du Nord) Acute HIV infection (AHI) vs Established HIV infection (EHI) - Partenaires connus dépistés (AHI 52% vs EHI 32%, P=0.17) - Partenaires VIH+ (AHI 56% vs 70% EHI). Moore ZS, JAIDS 2009

Information partagée et dépistage du partenaire * Femmes VIH  Homme VIH  * Homme VIH  Femme  * Femmes VIH  Homme VIH 

Que disons nous au couple * F (35 ans), H (39 ans), couple sans enfant * Nécessité d’un suivi en binôme avec un gynécologue (partage de l’information) * Avoir un réel désir d’enfants / homme – femme * plan de réduction du risque: rapports protégés, dépistage et traitement des IST; * Information sur les différentes techniques de PMA; * Pas de possibilité de grossesse avant 12 mois ARV

Une année plus tard le couple revient -Succès clinique -succès immunologique(CD4>350/ml) -succès virologique?? (oui si CV disponible) Pays ressources limitées: CV hypothétique…

Dr Pouvons nous faire un enfant? Sommes nous éligibles pour l’AMP?

Critères d’éligibilité à l’AMP (recommandations Françaises) * Couples mariés attestant d’une vie commune de plus de 2 ans; * Age de la femme < 43 ans; * Fertilité de l’homme et de la femme nécessaire; * Absence de pathologies graves et évolutives; * CD4 > 200/ml à deux bilans espacés d’au moins 3 mois et dans les 6 mois précédant l’AMP; * Charge virale indétectable et stable dans les 6 mois précédant l’AMP chez un patient sous ARV; * Obligation de déclarer son statut sérologique au gynécologue; * Bilan infectieux préalable complet: Syphilis, Chlamydiae trachomatis, VIH, VHC, VHB, SR rubéole, toxoplasmose.

Q:Dr pouvons-nous vraiment faire un enfant? * Charge virale non disponible ou à votre charge; * Tous les examens en dehors des CD4 non pris en charge par le programme; * AMP dans certaines situations pratiquée uniquement dans le privé (minimum 3000 euros).

Finalement tous les examens sont réalisés

Femme infectée VIH  et partenaire séronégatif * Plus aisée à réaliser; * Bilans initiaux identiques; * En l’absence de stérilité, insémination pour éviter le risque de contamination pour l’homme; * Utilisation de spermatozoïdes préparés à partir d’un éjaculat recueilli le jour même car lavage du sperme pas nécessaire;

Homme infecté VIH  et partenaire séronégatif * Bilan de fertilité chez l’homme: spermogramme, spermocultures afin d’éviter l’absence d’infection bactériennes et la qualité du sperme; * Recueil du sperme et « lavage » du sperme puis recueil des spermatozoïdes validés virologiquement; * Absence d’anomalies chez les deux partenaires; - insémination intra-utérine (succès 15% par cycles) - possibilité de répéter les cycles tous les mois jusqu’à un maximum de 6 cycles;

Couples séropositifs * Couples habitués à strictement protéger leurs rapports; * Insémination avec un sperme traité et virologiquement contrôlé; * Indications et limites, fonction des bilans de fertilité masculin et féminin, des bilans infectieux.

Cinq années plus tard (F [40 ans], H [44 ans] Dr: * Nous avons essayé votre (s) technique (s), depuis cinq ans, elle (s) ne marche (ent) pas * Nous sommes épuisés financièrement; * Nous ne sommes pas loin de l’âge limite; * Nous avons appris que lorsque la charge virale est indétectable comme dans notre cas l’on peut avoir des rapports sexuels non protégés sans risque de contamination; * Pouvez vous le permettre pour notre désir d’enfant?

Sexual Transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy Attia S, AIDS 2009 Sans ARV * Globalement: 5.64 (95% CI 3.28-9.70)/100 PY * CV < 400 copies/ml: 0.16 (95% CI 0.02-1.13)/100PY * CV > 500 000 copies/ml: 9.03 (95% CI 3.87-21.09) 100 PY Avec ARV Réduction de 92%: 0.46 vs 5.64/100PY Données compatibles pour une transmission pour 79 PY suivi Une transmission/7900 actes sexuels (nombre moyen de contacts de 100)

We found no direct evidence that, as stated by the Swiss Federal AIDS comission, …… Our study supports the WHO’s view that at present there is insufficient evidence to formulate guidance ont the role of ART in HIV prevention, both at the level of the individual and the population

Que dire au couple? La vérité, rien que la vérité!!!! Le risque zéro n’existe pas; Besoin d’une charge virale avant chaque rapport!!! Pas de données suffisantes sur la prophylaxie pré-exposition; Prophylaxie post exposition pas vraiment pratique; Soutien dans leur quête et leur désir d’enfant. Notre rôle est d’aider pas de juger Partenaires seuls maitres de leur décision;

Merci de votre attention

Préalables Etre en couple Désir de sexualité Avoir un réel désir d’enfants / homme – femme Avoir le besoin d’enfants Exemple : Mari avec ≥2 enfants Femme avec ≥ 2 enfants Age ≤ 43 ans pour la femme Age < 45 ans pour l’homme

Préalables Etre sous ARV en succès immunologique CV accessible dans le contexte Consentement pour partage de l’information avec un gynécologue Présentation des différentes méthodes de fécondation Rapports non protégés - Ne pas déconseiller au patient de le faire - Ne pas l’encourager