Après 20 ans de lutte contre le sida dans les pays pauvres, 90 % des personnes infectées par le VIH ne le savent pas ! Dr Gilles RAGUIN, GIP ESTHER et Hôpital Saint-Antoine, Paris IMEA et Département de Santé Tropicale, Faculté Xavier Bichat Novembre 2009 Comment faciliter laccès au dépistage? Opt-in ou Opt-out? Dépistage volontaire ou dépistage de routine?

2 Situation mondiale du dépistage et du conseil : la couverture est beaucoup trop basse 12% des hommes et 10% des femmes, seulement, connaissent leur statut sérologique (4 à 17%) Entre 12% et 25% des PvVIH seulement connaissent leur statut Occasions manquées dans les établissements de Santé –10% des femmes enceintes dans les pays à bas et moyen revenu (4% en Afrique Ouest et Centrale) –5-10% des personnes atteintes de tuberculose en Afrique

Percentage of pregnant women who received an HIV test in low- and middle income countries by region, 2004– 2008a a Figures on the coverage of HIV testing among pregnant women were recalculated for previous years based on the revised estimates available.

4 Donc, laccès aux soins est limité… Linsuffisance de dépistage est un frein à laccès aux soins et au traitement, à la prévention et au contrôle de lépidémie. Plus on dépiste, plus on traite, moins on meurt, et plus on réduit la transmission donc lépidémie. Alors, pourquoi le dépistage est-il insuffisamment pratiqué ? Et, comment dépister plus et mieux ?

5 Rappel des grands principes de lOpt-in Le conseil n'est pas simplement une technique de persuasion destinée à convaincre une personne de se faire tester puis à l'aider à recevoir le résultat Il ne doit pas se réduire à un entretien préparatoire à l'application du test Le conseil doit être considéré comme une relation de dialogue et d'aide. Il doit être adapté à chaque personne et à chaque situation de vie. Le conseil réclame donc des RH spécifiques formées et du temps! Le CTV ou Opt-in (test volontaire) a-t-il échoué (1) ?

6 Obstacles documentés au dépistage volontaire 1.Peu de confidentialité et pas danonymat 2.Stigmatisation/facteurs de société: le cas des femmes et des enfants 3.Faible disponibilité du traitement et des ARV 4.Rendu différé du Test 5.Faible mobilisation communautaire (IEC) 6.Mauvaise qualité globale des services Le CTV ou Opt-in (test volontaire) a-t-il échoué (2) ?

7 Plusieurs Modèles de dépistage et conseil testés A domicile Uganda Universel Lesotho Initiative du prestataire Kenya

8 Group meetings Information, Education, Pre- Test Counseling & Condom Distribution HIV Testing Mobile AIDS exhibition HIV Screening Mobile Unit Public announcement Post-Test Counseling

9 HIV Screening Mobile Unit 300 volunteers per day HIV screenings per year

10 Recommandations OMS 2007 La stratégie de dépistage et de conseil volontaire opt-in ne marche pas Le dépistage initié par les personnels de santé et la stratégie dite opt- out (choix de dire non) sont recommandés

11 Dépistage et conseil à l'initiative du prestataire : Processus Information avant le test (individuelle ou en groupe) Consentement / Refus (opt out) Test rapide Conseil après le test Orientations vers les services de VIH / SIDA Respect des 3 C : Consentement, Confidentialité et Conseil

12 Message type Opt out « Madame, Monsieur, nous allons vous faire une prise de sang pour un bilan de santé aujourdhui. Ce bilan comprendra une numération formule sanguine, des test hépatiques et rénaux, etc… et un test de dépistage HIV. Nous testons désormais tous nos patients pour le VIH. Si vous avez des questions ou des problèmes avec ce test, dites-le moi » Enoncez la raison pour laquelle le test est proposé, les bénéfices à en connaître le résultat, et la filière de soins qui en découle dans la discussion

13 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (1) Quel que soit le niveau épidémique: Dépistage et Conseil initié par le personnel de santé sont recommandés dans toutes les structures de santé pour: Les adultes, adolescents, ou enfants qui présentent des signes cliniques ou des affections qui évoquent une infection à VIH, y compris la tuberculose. Les enfants nés dune femme HIV-positive Les enfants avec retard de croissance ou malnutrition sans réponse à la renutrition

14 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (2) Dans un contexte épidémique de bas niveau (CPN 5%) Le dépistage et le conseil initiés par le personnel de santé doivent être aussi envisagés dans: les services IST les services en faveur des personnes à risque les consultations antenatales, maternités et soins postnataux les consultations et services Tuberculose

15 Résumé des recommandations OMS pour le dépistage initié par le personnel de santé (3) Dans un contexte dépidémie généralisée (CPN>1%) Dépistage HIV et conseil sont recommandés à tous les patients dans toutes les structures de santé, en médecine et en chirurgie, dans le privé et dans le public, en salle et en consultation ainsi que hors centre Par ordre de priorité: patients hospitalisés et consultants en médecine, y compris TB consultations prénatales, maternités et services post-nataux consultations IST Services pour les personnes à risque Services pour enfants < 10 ans Services pour adolescents Services de chirurgie services de santé reproductive et de planning familial

16 Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage de routine (1) 1.Pre-test individuel ou en groupe 2.Services de prévention de base pour les personnes HIV- : –Conseil, condoms, seringues 3.Services de prévention de base pour les personnes dépistées HIV+ : Conseil et référence vers les services de prévention Dépistage et conseil des partenaires et des enfants Conseil, condoms, réduction des risques, échange de seringues PTME chez les femmes enceintes, ARV compris Santé reproductive, planning familial, contraception

17 Paquet de services recommandé dans les structures de santé qui proposent le dépistage et le conseil (2) 4.Services de soins et de PEC pour les personnes dépistées HIV-positives: Prophylaxie par le Co-trimoxazole Suivi clinique et biologique Diagnostic et traitement des infections opportunistes Dépistage et traitement de la Tuberculose. Traitement préventif Prevention et traitement du paludisme Diagnostic et traitement des IST Soutien psychosocial Soutien nutritionnel Conseil sur lalimentation du nourrisson Et surtout, accès aux ARV

18 Points de débat Le conseil est-il sacrifié? Le consentement éludé ? Les droits de lhomme escamotés? La femme « abusée » La stigmatisation occultée ? Le coût ? Qui paye ? Et après ? Quel accès aux soins ? saturation des structures de soins ? Le sentiment de coercition (pouvoir du soignant) et son impact ? Quel impact sur les sujets à haut risque dépistés négatifs ? Et lauto dépistage ?

19 Trouver l'équilibre entre la santé publique et les droits de l'homme Santé Publique Prévention de la transmission des infections Maladies prévenues et traitées Nombre de morts évitées Droits de lhomme Autonomie et liberté individuelle Protection contre la discrimination ou la violence Respect de la volonté

20 Défis Faiblesse du système de santé (RH, tests, coût, formation…) Soutien au personnel de santé Participation communautaire Soutien juridique et politique requis Mécanisme de suivi pour identifier rapidement les dysfonctionnements ou abus Et surtout est-ce efficace?

Le dépistage chez la femme enceinte le cas du Zimbabwe Pr François DABIS, ISPED - Bordeaux 2

22 Education en groupe au début de la CPN Prise de sang pour tests VIH, syphilis, hémoglobine, … Conseil post-test individuel Offre en routine du test VIH dans les consultations prénatales (CPN) à linitiative des professionnels de santé : lapproche opt-out Le test VIH est sytématiquement proposé, pas systématiquement réalisé Opt-in pour conseil pré-test individuel

23 Impact sur la cascade PTME en milieu rural Plus de femmes ont été testées pour le VIH (p<0,0001) 9% des femmes ont opté pour le conseil individuel pré-test

24 Impact sur ladministration de la Prophylaxie anti- rétrovirale (sdNVP) à la femme enceinte

25 Autres résultats (1) Bassett et al., JAIDS 2007, 46:181-6 Consultation de Médecine, Durban, Afrique du Sud Méthode: 14 semaines de CTV standard + 12 semaines de PITC Résultats: CTV standard: 435 p, 31% CTV, 102 (74%) HIV+ PITC: 1414 oui (1498 non), 463 (32%) HIV+ Conclusion: nombre de dépistages x 4

26 Autres résultats (2) Steen et al., JAIDS 2007, 44:484 2 ans 1/2 de tests HIV de routine, Botswana Résultats: Taux de dépistage: 40/1000 (2004) à 104/1000 (2006) Taux dacceptation: 81% (2 fois plus de femmes) % de dépistés avec des CD4<100: 50% (2003), 35% (2006) Conclusion: plus de dépistés et des patients identifiés plus tôt dans lhistoire de leur maladie

27 Autres résultats (3) Kankasa et al., JAIDS 2009, 51:202 Dépistage de routine chez les enfants hospitalisés, Zambie enfants entre 2006 et 2007 PCR DNA 18 mois Taux dacceptation 87%, prévalence VIH 29% Conclusion: bonne acceptation et grand nombre denfants dépistés et traités

28 Conclusion 1/ Il faut faire mieux en matière de dépistage 2/ Pas au détriment des personnes et de leurs droits à linformation et à la confidentialité 3/ Il faut mieux évaluer lefficacité et limpact de ce que lon fait