Traitements ARV dans les PED : historique et état des lieux IMEA 9 novembre 2009 Pierre Chirac, MSF

Quelques rappels (chiffres Onusida août 2008) Monde n personnes vivant avec le VIH : 33 M n nouvelles infections : 2,7 M n décès : 2,0 M

Quelques rappels (chiffres Onusida décembre 2007) Afrique sub-saharienne n personnes vivant avec le VIH : 22 M (67 %) n nouvelles infections : 1,9 M (70 %) n décès : 1,5 M (75 %)

Le tournant de 1996 n Avant 1996, le destin des personnes vivant avec le VIH est identique au nord et au sud n 1996 : les trithérapies changent le destin au nord (exemple dinégalité créée/accentuée par la médecine)

Obstacles à laccès aux ARVs au sud Des obstacles "objectifs » n infrastructures (moyens logistiques, ressources humaines, etc.) n prix des médicaments n complexité diagnostic, monitoring n complexité prise des médicaments (et risque développement de résistances) n autres priorités, déjà mal prises en charge n efficacité non démontrée...

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (2) Des obstacles "objectifs" ? n Infrastructures : OK, mais prise en charge du sida et accès aux ARVs pourrait servir à renforcer ces infrastructures

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (3) Des obstacles "objectifs" ? n Prix des médicaments : ce nest pas une donnée objective –non lié à coût de production –non lié à coût de R&D

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (4) Des obstacles "objectifs" ? n Complexité diagnostic, monitoring : –problème dinadaptation R&D/besoins et moyens du sud –simplifications diagnostic et suivi possibles

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (5) Des obstacles "objectifs" ? n Complexité prise des médicaments –Africains bien observants –simplifications posologiques en cours (pb FDC)

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (6) Des obstacles "objectifs" ? n Autres priorités, déjà mal prises en charge –degré de priorité du sida augmente –sida peut être loccasion de réorganiser/financer le système de santé

Obstacles à laccès aux ARVs au sud (7) Des obstacles "objectifs" ? n Efficacité non démontrée –il faudrait surtout prouver que ne marche pas... –bénéfice du doute au profit des malades

Un conflit de valeurs : les anti-ARVs n "Éthique" : –on ne soigne personne si on ne peut soigner tout le monde –injuste par rapport à autres maladies n Bonne gouvernance –trop cher, pas coût-efficace –mauvaise allocation des ressources collectives n [Jugement moral : débordement sexuel]

Un conflit de valeurs : les pro-ARVs n créons un précédent (stratégie de la brèche) n trop cher, pas coût-efficace, par rapport à quoi ? : vie humaine (3 fois le PNB/h, coût des armes, ressources mondiales) ? n mauvaise allocation des ressources collectives : par rapport à quelles priorités? (économie vs santé) n injuste par rapport à autres maladies (accès aux ARVs = droit à la santé en général)

Un conflit de valeurs et de pouvoir n tropicalistes opposés à activistes et ONG –motifs santé publique : prévention vs traitement, etc. –légitimité définition des besoins : experts vs profanes

Un conflit de valeurs et de pouvoir (2) n économistes de la santé opposés à activistes et ONGs –motifs raisons économiques : tt maladies opportunistes vs ARVs ; MTCT vs adultes, etc. –enjeux de pouvoirs disciplinaires économistes vs santé publique

Un conflit de valeurs et de pouvoir (3) n santé publique vs santé individuelle n logiques économiques vs logiques médicales n droits des patients vs devoir des Etats et de la communauté internationale

Les pro-accès emportent la première manche… n Brésil (et France) en francs-tireurs n ONGs Brésil, Thaïlande, Afrique du Sud

Les pro-accès emportent la première manche… (2) n ONU (OMD) n G8 (GFATM) n OMC n OMS n Pepfar (presidents emergency plan for aids relief) n unitaid

Des résistances tenaces… n Banque mondiale n OMS n Afrique du Sud

Banque mondiale 2001… Ainsworth M, Teokul W "Breaking the silence : setting realistic priorities for AIDS control in less-developed countrires" Lancet 2001 ; 356: n " Even if the drug were cheap, this type of therapy would probably not be cost-effective (…) compared with treatment of opportunistic infections. "

Banque mondiale 2001… n " The use of public funds to subsidise the treatment of patients in the poorest who are most able to comply - who are better educated and have better access to healthcare - would be highly inequitable. "

OMS 2005… Evans DB " Evaluation of current strategies and futures priorities for improving health in developing countries" BMJ 2005; 331: n Not cost effective Antiretroviral therapy : intensive monitoring, first and second line drugs > 3 X GDP/c in African and Asian countries with high adult and child mortality

Des conversions en cours… Alan Whiteside, the executive director of the HIV and Aids Research Division (Heard) at the University of KwaZulu-Natal "The overall goal of the initiative was to gather support from professionals and organisations to promote universal free access to a minimum health-care package, including ART, for people with HIV." The Free by 5 Campaign for Universal, Free Antiretroviral Therapy - User fees pose a significant barrier to achievement of the 3 by 5 strategy PLOS medicine vol 2 issue 8 August 2005

Toujours pas gagné… HIV and Aids is having a devastating effect on the economy. The Star April 07, 2006 n "Focusing only on provision of antiretrovirals as a solution to our Aids problem is like mopping the floor while the tap is still running," he said, adding that the only way to ensure continued growth in the economy was to ensure there were skilled people to employ. "The only way to do this is to focus on prevention," he said. ARV treatment would not ensure that people survived."

Are we spending too much on HIV? Roger England, Health Systems Workshop, Grenada, West Indies BMJ 17 February 2007 n « HIV is receiving relatively too much money, with much of it used inefficiently and sometimes counterproductively. » n « Much HIV money could be spent with more certain benefits on, for example, bed nets, immunisation against pneumonia, or family planning. » n « One factor surely has been the success of HIV lobbies and activists in promoting HIV as exceptional. In rich countries, HIV has become the crusade of the famous, fashionable, and influential. »

Et toujours des critiques sur l "aids exceptionalism"... "The Myth of a General AIDS Pandemic - How billions are wasted on unnecessary AIDS prevention programmes" (Campaign for Fighting Diseases mai 2008)

Des progrès malgré tout, mais beaucoup reste à faire… OMS : " 3 par 5 " = échec OMD n° 6 : accès universel en 2010 personnes sous ARVs dans PD sont passées de en 2001 à 1,3 million en millions fin 2007 (x 10 en 6 ans) Afrique : doublement en 2005, avec 1/6 qui en auraient besoin Afrique du sud : de à en

Quelques chiffres… GFATM : 2,3 millions mi-2009 dont 1,1 fin 2007 en ASS Pepfar : 15 milliards en 5 ans (2,1 millions de personnes sous ARV mi- 2009) Unitaid : enfants fin 2009, ARV seconde ligne pour patients en 2009 MSF : personnes

: traitements plus chers et crise du financement… - moins de 40 % des PVVIH à travers le monde ont accès à un traitement. - et pourtant le Fonds Mondial nest plus en mesure dhonorer lensemble des demandes de financements qui lui ont été faites. - dans les pays les plus pauvres, cela se traduit déjà par des ruptures de médicaments et par des listes dattente pour la mise sous traitement. - la menace dune année 2010 sans nouveaux financements pour les pays du sud devient réelle

- MSF Punishing success ? Early Signs of a Retreat from Commitment to HIV/AIDS Care and Treatment November Remind the gap