2009-10 : DU HIV et IST en pays à ressources limitées HEPATITES VIRALES B et C Diagnostic et suivi biologiques Michel Branger Virologie Bichat

HEPATITE C

HCV : le virus - famille des flavoviridae ( fièvre jaune, dengue ……) - virus enveloppé (inactivation virale des MDP) - virus à ARN simple brin de polarité positive  «  ARN messager » - réplication purement intra-cytoplasmique : clivage d’une polyprotéine par enzymes cellulaires et virales - aucune forme de latence connue - aucune intégration dans le génome cellulaire

Schéma structural Enveloppe Capside ( core ) ARN

Cycle réplicatif : intra- cytoplasmique

Organisation génomique : Co-facteur 5’ NC 3’ NC C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5A NS5B Core Enveloppes Métallo-protéase Polymerase Protéase-hélicase Région structurale Région non structurale ( clivage par la cellule ) ( clivage par le virus )

HCV : diagnostic de l’infection, en deux étapes : A - la recherche d’un contact viral par la détection d’anticorps doit toujours être la première démarche : - fenêtre pré-sérologique longue et très variable en moyenne 66 jours (38 à 94) - technique ELISA - une positivité (répétable) doit être confirmée : . sur un autre prélèvement . et par une méthode de confirmation (autre ELISA en pratique) - NB : fenêtre raccourcie par test combiné Ac-Ag

B - la détection d’ARN/HCV affirme la réplication virale et l’infection actuelle : - 3 méthodes standardisées équivalentes pour le diagnostic . par PCR qualitative (sensibilité 50 UI/ml) . par TMA (20 UI/ml) . souvent par PCR en temps réel ( 12 UI/ml) - la persistance de détection d’ARN/HCV > 6 mois affirme la chronicité de l’infection - NB : autre test de diagnostic direct : Ag HCV . actuellement retiré en test autonome . à réserver à certaines indications

Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison + + + + + - - - - - - - - - - - - - HCV / ARN + + + + + - - - - - - - - - - - - - Ag HCV ANTICORPS ALT

Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité + + + + + + + -? + + + + -? + + HCV / ARN + + + + + + + + - + - + - + + Ag HCV ANTICORPS ALT

HCV : diagnostic dans des cas particuliers : A . devant une hépatite aigüe symptomatique : - si l’étiologie virale est probable - écarter les autres virus par les sérologies : ( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM ) et détection d’ anti HCV - compléter en second lieu par une détection d’ARN / HCV si . sérologies négatives . si discordance entre deux test de détection d’anti HCV

B . diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en l’absence possible d’anticorps : - ajouter une détection de l’ARN/HCV au bilan initial si la sérologie est négative - la répéter selon les facteurs personnels de risque ( 1 par an ? ) - c’est le cas : . lors du bilan de l’infection par HIV avec ID marquée et/ou élévation des transaminases . chez les hémodialysés ? . lors d’un bilan pré-greffe de rein ……

C . chez le nouveau-né de mère HCV + et ARN/HCV + : - présence d’anticorps passifs - détection d’ARN/HCV vers 2/3 mois d’âge (des faux négatifs ont été décrits plus tôt) - renouvelée vers après > 6 mois si positive, pour faire le diagnostic d’infection chronique D . chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable : - répéter la détection d’ARN après environ 6 mois pour affirmer l’éradication de l’infection

HCV : l’évaluation virologique pré-thérapeutique A - si l’indication de traiter ne repose pas sur des critères virologiques B - le typage du virus est toujours nécessaire : - 6 génotypes principaux (de 1 à 6) et nombreux sous-types sans implication pronostique retenue par les consensus - par typage sérologique des anticorps : « sérotype » - ou étude de l’ARN/HCV après amplification :  génotype  . par hybridation (méthode LIPA) . ou par séquençage (référence région NS5B) - c’est le principal facteur de pronostic d’une bonne réponse au traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole de traitement (6 ou 12 mois) .

C - la quantification de l’ARN circulant ( charge virale ) - pas de valeur pronostique pour l’évolution spontanée . facteur 2 à 8 chez les co-infectés par HIV - mais valeur prédictive de la probabilité de réponse au traitement pour les types 1 et 4 - surtout point de départ pour la prédiction précoce d’une possible réponse, en cours de traitement

HCV : le suivi de la réponse au traitement A - l’objectif est l’obtention d’une réponse virologique soutenue (SR) - négativation (qualitative) de l’ARN/HCV circulant 6 mois après la fin du traitement - par une technique de sensibilité < 50 UI/ml - équivalente à une guérison de l’infection

B - la réponse à la fin du traitement : - n’exclut pas une rechute après l’arrêt du traitement : . rechutes précoces (< 6 mois) fréquentes . il existe aussi des échappements sous traitement - mais permet de distinguer les « non répondeurs » des « rechuteurs » - intérêt pour envisager un éventuel traitement ultérieur

3 - importance de la prédiction précoce d’une possible guérison par des critères virologiques (génotypes 1 et 4; bithérapie standard): - à S24 : valeur décisionnelle consensuelle de la négativation (qualitative) de l’HCV/ARN (technique sensible) - à S12 : valeur décisionnelle consensuelle d’une baisse de la CV d’au moins 2 log (même technique qu’à S0) . répondeurs précoces avec ARN/HCV indétectable . répondeurs lents avec ARN/HCV détectable  études de protocoles de tt allongés - à S4 : grande valeur de la négativation de l’ARN (répondeur rapide)  études de protocoles raccourcis (génotypes 2 et 3) - voire à H24 ……

Résumé des tests pour HCV Decision de traiter Traitement Diagnostic et bilan Identification and Planning Stade This slide depicts a typical hepatitis C testing and treatment schedule. The first phase is identification and planning. Patients are first diagnosed for HCV exposure through the antibody test, then acute or chronic infection is confirmed with a qualitative HCV RNA test. If the patient is a candidate for treatment, genotyping should be performed to guide treatment decision such as dose and duration, and baseline viral load (quantitative HCV RNA) should be determined. A liver biopsy is also usually performed to assess the prognosis as well as need for treatment. The second phase is treatment. During HCV treatment, repeated measures of the viral load (quantitative HCV RNA) will be performed to monitor treatment response. Please see the worksheets and pocket guides related to screening and diagnosis in an injection drug user population found in this binder and online at http://clinicaloptions.com/methadone. Diagnostic Serologie Detection ARN Prognostic Test non invasif Biopsie hépatique Durée du traitement Genotype Quantification ARN Suivi de la réponse Quantification ou détection ARN Test D’après Clinical Care Options 2005 19

HEPATITE B

HBV : le virus - famille des hepadnavirus : nombreux virus animaux apparentés tous différents du HBV humain (de la marmotte, du canard de Pékin, de l’écureuil fouisseur…… etc) - virus enveloppé - virus à ADN bicaténaire circulaire compacté par chevauchement des 4 zones de lecture - virus à réplication cytoplasmique et intra-nucléaire : . avec une étape de rétro-transcription . forme de latence : DNA super-enroulé . intégration dans le génome cellulaire

organisation génomique ADN circulaire 3200 nucléotides double brin - 4 cadres de lecture - chevauchants

grande variabilité génétique I – huit génotypes : de A à H . répartition géographique . implications cliniques en cours d’évaluation II – mutations « spontanées » au cours de l’infection chronique :  régions C et pré-C ( synthèse Ag HBe) III – mutations induites : . par pression immunitaire (immunoglobulines)  région S . par les traitements par analogues nucléos(t)idiques  région POL

HBV : le diagnostic de l’infection :  facilité par la richesse des explorations « sérologiques » : - diagnostic direct par l’Ag HBs - diagnostic indirect par différents anticorps  le diagnostic de l’infection nécessite rarement un autre test direct : la détection de l’ADN/HBV

A - Trois systèmes de marqueurs  sériques  utilisés en routine : . HBs : système « infection clinique » - Ag HBs : test diagnostique direct d’infection - anti HBs : anticorps de guérison, protecteur . HBc : système « contact » - « jamais » d’Ag HBc détectable - anti HBc totaux présents tout au long de l’infection ; anticorps IgM de haut titre au début de l’infection . HBe : système « réplication » - utile si Ag HBs + - indicateur surtout de réponse au traitement NB: 3 marqueurs « usuels » : Ag HBs , anti HBs, anti HBc totaux

Hépatite B aiguë qui évolue vers la guérison  système HBs ( = infection clinique) Infection Infection Immunisation aiguë récente Ag HBs Anticorps anti HBs

Hépatite B qui évolue vers la guérison  système HBc ( = contact ) Infection Infection Immunisation aiguë récente Ig G Ig M

Hépatite B qui évolue vers la guérison  système HBe ( = réplication ) Infection Infection Immunisation aiguë récente Anti HBe Ag HBe

Hépatite B qui évolue vers la guérison  les trois systèmes usuels aiguë récente immunisation Ag HBs Anti HBc Anti HBs Ag HBe Anti HBe S E C

Hépatite B aiguë qui évolue vers la chronicité Ag HBs Anti HBc totaux Ag HBe anti HBc IgM

utilisation rationnelle des marqueurs sériques (tests de première intention à compléter aux 3 marqueurs usuels si positifs)  dépistage chez un sujet asymptomatique : . Ag HBs et anti HBc totaux pour tous (ANAES 2003) . alternative validée par l’AASLD pour les sujets immunocompétents : anti HBc totaux  diagnostic d ’une hépatite B aigüe : . Ag HBs et anti HBc IgM

 suivi d’un portage chronique : . Ag HBs ( > 6 mois par définition ) . Ag HBe et anti HBe  recherche de la réponse au vaccin : . titrage d’ anti HBs NB : pour toute découverte d’Ag HBs positif : . compléter le profil aux 3 marqueurs usuels . prélèvement de contrôle et test de neutralisation . étude du système HBe

interprétation des profils sérologiques  Ag HBs « isolé » : - vaccination récente - réactivité non spécifique  neutralisation négative - début d’infection - sujet immuno-déprimé ou cirrhotique ( défaut de détection des anti HBc totaux)

 anti HBc « isolé » : - immunisation ancienne (perte des anti HBs) - infection aiguë récemment guérie - incapacité de synthèse significative des anti HBs - réactivité non spécifique - anticorps passifs - infection chronique avec Ag HBs non détecté ( titre très faible ou Ag HBs muté )  anti HBs « isolé » : - réponse à la vaccination - anticorps non spécifique et non protecteur (faible)

B – A l’étape du diagnostic la recherche de l’HBV/DNA n’est indiquée que face à une « insuffisance » dans la détection de l’Ag HBs : - défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel - mutant Ag HBs non détectable : discordance des tests - hépatite B occulte : présence d’HBV/DNA dans le foie ou le sérum en l’absence d’Ag HBs sérique . généralement très faible réplication . intérêt transfusions et greffes ; coinfections . surtout difficultés d’interprétation en clinique  pas de test qualitatif très sensible standardisé  on utilise des tests de quantification : trop peu sensibles, sauf la PCR en temps réel

HBV : suivi virologique des patients non traités  Evolution spontanée en quatre phases (contamination péri-natale) I – suivi sérologique (annuel ?) - séroconversion HBe - voire perte d’Ag HBs et immunisation II – suivi de la charge virale (semestriel ?) - baisse au dessous du seuil de signification clinique . 2000 UI/ml chez immunocompétent . 200 UI/ml chez immunodéprimé - valeur pronostique péjorative d’une réplication élévée de longue durée ( études REVEAL) III – NB : suivi de la fibrose et surveillance pour le CHC

phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 Ag HBs + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + + Anti HBs - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - - Ag HBe + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + + Anti HBe - - - - - - - + + + + + + + + + + + - - - HBV/DNA ALT phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

Phase 1 : tolérance immunitaire - HBV/DNA élevé - transaminases normales Phase 2 : rejet immunitaire - baisse de l’HBV/DNA - transaminases élevées et fluctuantes Phase 3 : portage « non réplicatif » - HBV/DNA < seuil clinique - transaminases selon la durée de la phase 2 Phase 4 : réactivation - peu de tendance spontanée à la résolution

HBV : suivi virologique des patients traités I – L’ évaluation virologique pré-thérapeutique : A - le typage de l’HBV : - génotype ( LIPA ou séquençage ) - nombreuses études sur les implications en clinique : . évolution spontanée (?) . traitement par IFN certainement B - la quantification de l’HBV/DNA circulant (charge virale) - participe au choix du traitement

C - la recherche de mutations survenues au cours de l’infection : - mutations spontanées de la région core : . surtout pré-core ( codon stop )  hépatites HBe négatives - mutations de résistance aux traitements : . mutations transmises . mutations spontanées . traitements par des molécules actives sur HBV

II – Le suivi virologique sous traitement :  la sensibilité primaire au traitement est définie par une chute précoce de la charge virale ( > 2 log à M6 ; ou > 1 log à M3)  la réponse est suivie sur des bilans trimestriels : - bilan sérologique : l’objectif est la séroconversion dans le système HBe ; certains arrêtent le tt six mois après. - et charge virale : . quantification de la réponse obtenue . dépistage précoce de résistance au traitement

Evolution de la charge virale au cours du suivi UI/ml Réponse primaire résistance Réponse obtenue 2 000 12

 l ’exploration de la résistance du HBV aux traitements : - si ré-ascension > 1 log de la charge virale sur 2 points - actuellement par tests génotypiques ( InnoLipa ou séquençage) - fréquence très variable selon les molécules : . 15 à 20 % par an pour lamivudine . 5 % après 3 ans pour adéfovir . pas de mutation décrite pour le ténofovir