Traitement de l’enfant infecté par le VIH-1 Dr Albert Faye Hôpital Robert Debré, Paris

Introduction (1) Impact majeur des multithérapies antirétrovirales chez l’enfant => Défi majeur : accès aux ARV des > 2 millions d’enfants infectés Difficultés des traitements => importance du renforcement de la collaboration Nord-Sud

Introduction (2) Indications thérapeutiques chez l’enfant Prise en charge du nourrisson infecté ? Quels sont les difficultés des traitements antirétroviraux ? L’échec thérapeutique et la résistance La toxicité Quel est le devenir long terme des enfants infectés par le VIH-1 ?

Evolution des recommandations OMS actuelles du traitement de l’enfant Quels sont les indications de traitement antirétroviral Chez l’enfant infecté par le VIH ? Evolution des recommandations OMS actuelles du traitement de l’enfant

Pourquoi de nouvelles recommandations OMS ? Dernières recommandations 2003 Tenir compte de l’objectif 2010 de l’OMS d’accès aux ARV pour tous Proposer un suivi standardisé adapté à la situation de chaque pays Insister sur l’importance du diagnostic précoce => accès aux traitements « à temps »

Une classification pédiatrique OMS révisée en 2005 (1) Pas de Spt Poly-adnp I = ASYMPTOMATIQUE HSMG Prurigo Chéilite Parotidite Inf ORL rep. Zona…. II = MODEREMENT SYMPTOMATIQUE 4 Stades cliniques Malnutrition < -2DS Diarrhée, fièvre prol. Candidose orale TB, inf. sévère, LIP… III = AVANCE IV = SEVERE Malnutrition > -2DS Inf. sévères répétées Encéphalopathie Infections opportunistes…

Une classification pédiatrique OMS révisée en 2005 (2) > 35 30 - 35

CLINIQUE INDICATIONS THERAPEUTIQUES IMMUNOLOGIE

Indications de traitement (1) Stade IV quelque soit les CD4 Stade III quelque soit les CD4 sauf pour TB, LIP, OHL, thrombopénie (pour les >1 an) => voir CD4 Stade II et nbre de CD4 ou % de CD4 ou lymphocytes totaux  seuil « sévère » Stade I et nbre de CD4 ou % de CD4  seuil « sévère » En l’absence de diagnostic précoce par PCR traitement des nourrissons < 18 mois si signes présumés d’infection à VIH chez un NRS séro+ OMS, 2006

Indications de traitement (2) OMS, 2006

Traitements disponibles en Pédiatrie : 11/20 ! Quel traitement ? (1) Traitements disponibles en Pédiatrie : 11/20 ! Inhibiteurs de la transcriptase inverse Les « NUC » AZT, D4T, DDI, 3TC, Abacavir, (DDC), FTC Les « non NUC » névirapine, efavirenz, delarvidine Les nucléotidiques : ténofovir Inhibiteur de la protéase (IP) ritonavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir, amprénavir, indinavir, saquinavir, fosamprénavir, tipranavir, atazanavir

Quel traitement ? (2) 1ere ligne = 2 INRT «nuc» + 1 INNRT «non nuc» AZT ou D4T ou ABC +3TC+ NVP ou EFV Choix alternatif = AZT ou D4T +3TC+ABC (Tuberculose) 2e ligne = échec clinique, immunologique après vérification de l’observance => 2 nouveaux nuc dont ddI + IP (LPV/rtv, SQV/rtv, NFV)

Prise en charge du nourrisson infecté : Il y a-t-il un bénéfice au traitement précoce ?

Un risque : la survenue d’une forme sévère Avant l’ère des multithérapies : 15-20% des nourrissons mortalité = 20% dans la première année Blanche et al , J AIDS, 97 constitution rapide d’un déficit immunitaire avec risque I.O et/ou encéphalopathie = 20% Diminution considérable de l’incidence à l’ère des multithérapies

Evolution des nourrissons infectés en Afrique ESTIMATION GLOBALE DE LA MORTALITE Probabilité cumulative de décès Age à la dernière visite ou au décès (j) Infectés Global Statut inconnu Non infectés 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 100 200 300 400 500 600 700 800 900 D’après Newell et al, Lancet 2004

Facteurs prédictifs « classiques » SIDA, déficit immunitaire de la mère Transmission in utero : Isolement viral + la première semaine RR=2,8 CD4<30% à la naissance RR=3 HMG et/ou SMG et/ou adénopathies à la naissance RR= 2,5 Mayaux et al, JAMA, 1997 Co-infection CMV RR 2,6, mauvaise croissance PC 36% vs 10% Kovacs et al, N Engl J Med, 99

Difficultés d’interprétation de la charge virale chez le nourrisson Shaerer et al, NEJM, 1996

Difficultés d’interprétation des CD4 chez le nourrisson Dunn. Lancet 2003

Les nourrissons infectés : une situation de primo-infection Diagnostic proche du moment de la contamination Pic de charge virale dans les premiers mois Particularité du nourrisson : difficulté de «clairance» du virus (âge < 3 mois) Luzuriaga, J Virol 1999

Bénéfice du traitement précoce ? (1) Survie sans SIDA : traitement précoce vs traitement différé Traitement précoce (N=40) ……… Traitement différé (N=43) ______ Log-rank =0,01 Faye et al, CID 2004

Survie sans encéphalopathie : traitement précoce vs traitement différé Traitement précoce (N=40) ……… Traitement différé (N=43) ______ Log-rank =0,08

Bénéfice du traitement précoce ? (2) SURVIE SANS EVENEMENT A, B ou C Traitement précoce ……… Traitement différé _____ Ciappini et al, AIDS 2006

Bénéfice du traitement précoce ? (3) Luzuriaga, NEJM, 2004

Les bases du traitement Les mesures associées

Mesures préventives Dans tous les cas prévention de la pneumocystose par Bactrim® jusqu ’à l’âge de 1 an puis après en fonction des CD4 ou stade clinique Vaccinations: toutes, avec HiB+++, BCG (contre indication dans P.I) Vaccins anti-pneumococcique conjugué+++ associé au vaccin polysacharidique (rappels)

OMS, 2006

OMS, 2006

Traitement du nourrisson et de l’enfant : les difficultés

Résultats globaux des traitements EPF : Multithérapie avec RTV et NFV, Faye et al, J Pediatr Inf Dis 2002 PENTA 7 : D4T+DDI+NFV, Aboulker et al, AIDS 2003 Pactg 356 : tri ou quadrithérapie avec NFV, NVP, ABC, Luzuriaga et al, J Virol 2000 Borkowsky : traitement non précisé, Nikoloic-Djokic et al, JID 2002 Saez-Llorens : Lopinavir/rtv +( DT4+3TC naif) ou (NVP+ 1 ou 2 INRT),Saez-Llorens et al Pediatr Inf Dis, 2003

Déterminants de l’échec en pédiatrie Particularités pédiatriques de la pharmacocinétique des antirétroviraux Puissance du traitement insuffisante Difficultés accrues d’observance et d’accession à des formulations réellement pédiatriques Le risque : induction de mutations de résistance

Prévalence de la résistance chez les enfants/adultes avec CV>500 copies/ml 2001 -2003, Hôpital Necker, Paris

Cas clinique Emmanuel, 7 ans, 17 kg, TME VIH-1 ATCD : infections broncho-pulmonaires et gastro-intestinales depuis l’âge de 2 ans Prise en charge 2002, CD4 17% => pas de tt 2004 : méningite à cryptoccoque => mise sous D4T+3TC+EFV Remontée des CD4 à 22%, amélioration clinique

Cas clinique (suite et fin) Après 1 an de traitement ARV récidive des infections BP, AEG => CD4 ↓ 7% et CV >100.000 copies, observance OK Poursuite du tt : 6 mois → génotype Résistance à tous les INTI (sauf TFV), résistance aux INNTI, sensibilité aux IP Aggravation clinique avec suspicion de tuberculose => tt anti-BK

Critères d’échec thérapeutique APRES 6 MOIS DE TRAITEMENT Progression clinique Charge virale détectable Pas d’amélioration des CD4 Retour des CD4 à la baseline en l’absence d’infection intercurrente Diminution des CD4 > 50% / pic de CD4 RISQUE : ACCUMULATION DE MUTATIONS DE RESISTANCE

Prise en charge de l’échec thérapeutique : les questions SWITCH Génotype Infection intercurrente Nutrition Effets II nd mineurs OBSERVANCE Dose Dosage

Par quelles molécules switcher ? (1) Difficultés dans les pays à ressources limitées : limitation même du choix de 1ere ligne Difficultés logistiques / réfrigération pour les IP boosté par le ritonavir Si possible 3 nouvelles molécules (pas moins de 2) si possible une molécule ou plus d’une nouvelle classe

Par quelles molécules switcher ? (2) OMS 2005

Dans notre observation Résistance à tous les INTI (sauf TFV), résistance aux INNTI, sensibilité aux IP -Introduction de TFV → difficile -Multi avec INTI et LPV/rtv ou NFV ou SQV/rtv seul = monothérapie -SQV + NFV et maintien du 3TC (Grub et al, 2002) -NFV + RTV et maintien du 3TC (PACTG 406)

LPV/rtv+SQV « double IP boostée » une alternative ? 20 enfants : 5 à 10 ans 63% > 4 mutations aux INTI (dont TAM) LPV/rtv 230/57.5 mg/m2 + SQV 50 mg/kg x 2 + 3TC Tolérance : 1 arrêt/20 PK (limite supérieure) Ananworanich et al, 2005

LPV/rtv+SQV « double IP boostée » une alternative ? Caractéristiques baseline S24 p Stade A/B/C % 5/85/10 - CV médiane 4.9 2.6 (80%<400) <0.001 CD4 médian % 6.5 11.5 TG mg/dL 111 161 CT mg/dL 150 188

Résistance quelques questions… NNRTI en première ligne ? Quand switcher ? Attendre l’échec clinique ou immunologique ? Obtenir une mesure de charge virale systématique à M6 ? Place de double IP boosté ? la nouvelle formulation de lopinavir/rtv ?

Toxicité des ARV (1) Toxicité → complexité d’utilisation des multithérapies en pédiatrie Gravité dans les pays à ressources limitées Difficultés d’accès aux soins de santé primaire Impact de la dénutrition Impact des co-infections Traitements pédiatriques alternatifs limités Utilisation de galénique adulte amenant parfois à un surdosage

Toxicité des ARV (2) Quels types de toxicité ? Quelle surveillance et prise en charge ? Quelle toxicité long terme ?

Cas clinique -Noureen, diagnostic VIH à l’âge de 12 mois -Antécédents : abcès - ostéo-arthrite -Examen : dénutrition modérée, candidose OP, atteinte neurologique -Biologie : CD4 9%, CV 1.900.000 copies/ml -Co-infection : primo-infection à CMV

Cas clinique (suite) -Traitement initial AZT+3TC+ABC+LPV/rtv + bactrim, triflucan, cymévan oral -J6 : éruption urticarienne généralisée => Arrêt définitif de l’ABACAVIR -M2 : pâleur intense, érosion amygdalienne et ulcération vulvaire (à pyocianique) Biologie : Hb 4 gr/100 ml – PN 500/mm3 =>Transfusion + ATB + G-CSF + arrêt du cymévan

Cas clinique (suite et fin) -M3 : récidive de l’anémie à 7,3 gr/100 ml => nouvelle transfusion – arrêt AZT et 3TC remplacement par D4T+ddI+NVP (associé au LPV/rtv) -M16 (âge 28 mois): CV <50 copies/ml depuis M6, CD4> 25%, encéphalopathie (+ marquée sur le plan moteur) « crampes aux pieds » => suspicion de neuropathie =>Arrêt ddI remplacement par 3TC => amélioration rapide

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX (I) Troubles digestifs Troubles SNC Hématologiques myélosupression Anomalies métaboliques Dysfonction mitochondriale Allergie Lipodystrophie Métabolisme Glucido- lipidique Os, Rein Anémie+++ Neutropénie++ Thrombopénie Lymphopénie Acidose lactique Hépatite Pancréatite Neuropathie périph. Eruption Hyper- sensibilité

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIRETROVIRAUX (II) Troubles digestifs Troubles SNC EFV -Tout ARV -IP+++ Anomalies métaboliques Hématologiques myélosupression Dysfonction mitochondriale -IP -D4T -TFV Allergie -Nuc. AZT>3TC>D4T -Nuc : ABC -Non nuc : NVP>EFV -IP -Tous les Nuc. AZT, 3TC…

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (1) L’effet secondaire même mineur = lit de «l’inobservance» => dépistage + + + Interrogatoire, clinique Biologie minimale : NFS-P /mois, 3 mois puis/ 6 mois ASAT, ALAT /mois, 3 mois puis/6 mois Biochimie complète / 6 mois

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (2) IV: Potentiellement létale III: Sévère 1) Gradation II: Modérée I: Peu sévère Effet secondaire 2) Imputabilité 3) Pathologie autre

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (3) -Arrêt de la multithérapie -Prise en charge de l’effet secondaire -Multithérapie modifiée après stabilisation Grade IV Grade III -Substituer l’ARV responsable -Traitement symptomatique -Si échec substitution Grade II -Pas de changement de traitement -Mais attention = lit de l’inobservance Grade I OMS 2005

Effets secondaires des ARV : quelle conduite à tenir ? (4) AZT → D4T ou ABC anémie,troubles digestifs, neutropénie D4T →(AZT) ou ABC acidose, pancréatite, neuropathie, lipoatrophie ABC → AZT ou Non Nuc ou IP hypersensibilité NVP → EFV ou IP Hépatite, rash, SJS (switch pour 1 IP) EFV → NVP Toxicité SNC, tératogénicité potentielle

Ténofovir et troubles de l’ossification 15 enfants en échappement thérapeutique 12 ±2 ans ↓ D.O chez 6 enfants (les plus jeunes) A 24 semaines : ↑ de calciurie 2 enfants : arrêt du traitement pour déminéralisation osseuse à 48 semaines amélioration à 96 semaines R. Gafni–CROI 2006 –(Hazna–Pédiatrics2005)

Effets secondaires et interactions médicamenteuses Traitement anti-tuberculeux + ARV ± dénutrition => risque de toxicité hépatique majeure (mais aussi neuropathie) Dans la mesure du possible traiter la tuberculose complètement avant le VIH Si ARV nécessaires rapidement : Stabilisation tuberculose 15j – 8 semaines Multithérapie avec EFV (> 3 ans), trithérapie de Nuc. (< 3 ans) si possible avec ABC OMS, 2005

Complications long terme

lipodystrophies et anomalies du métabolisme glucido-lipidique (1) N= 130, age Med.10 ans Anomalie biologique = 42% ↑ TG ↓ HDL Insulino-résistance Lypodystrophies ↑ cholestérol Beregszaszi et al, AIDS 2005

-Lipoatrophie du visage -Hypertrophie graisseuse de la nuque -Pseudoveinomegalie

Arrêt du traitement par D4T 3TC Nelfinavir

lipodystrophies et anomalies du métabolisme glucido-lipidique (2) Stabilité sur 2 ans : lipodystrophie, TG, cholest. ↑ insulino-résistance FDR lipodystrophie : ethnie, gravité initiale, durée de l’infection, INRT FDR tb métabolique : stade V de Tanner, gravité initiale, IP Beregszaszi et al, AIDS 2005

Prise en charge lipodystrophie Switch des ARV impliqués => disparition partielle à complète Mesures diététiques Activité sportive Anti-cholestérolémiant : expérience limitée chez l’enfant infecté

Non invasive measurements of arterial properties D. Bonnet, Hôpital Necker, Paris, unpublished

Le virus lui-même: un facteur de risque d’athérosclérose ? 49 enfants infectés (34 traités, 15 non traités, 13,5 ans [3,5-19]) / 24 contrôles Evaluation propriétés mécaniques carotide et de l’endothélium par échographie Chez les enfants VIH+: ↓ variation systolo-diast. diamètre carotidien ↓ compliance, distensibilité, dilatation dépendante de l’endothélium et ↑rigidité pariétale vasculaire Constations indépendantes du traitement par ARV Bonnet et al, AIDS 2004

Rapport bénéfice / risque à évaluer constamment Impact du HIV vs Toxicité et résistance Organisme en développement 20 à 30 années de + que l’adulte Quel maladie à très long terme ?

Devenir long terme

Situation actuelle en France: répartition des âges et des traitements (N = 701) Données issues d’une enquête au sein des 10 grands centres du groupe pédiatrique sur l’infection à VIH

Devenir long terme des adolescents

Caractéristiques des adolescents dans l’EPF (1) 155 patients né entre 1986 et 1992 (90-92 = 75%), sex ratio :1.1 1/3 origine Afrique sub-saharienne 20% stade C dans l’évolution

Caractéristiques des adolescents dans l’EPF (2) Exposition au moins à une multithérapie = 86% Aucune exposition aux ARV = 4% Sous multithérapie : Charge virale indétectable = 63% CD4>15% = 86% CD4>25% = 57%

Problème du passage à l’âge adulte Difficultés d’observance Accompagnement dans l’annonce du diagnostic (réticence/mots, question de la transmission maternelle…) Sexualité Passage en service adulte (désir du patient, maturité, évènements scolaires…) Projection dans l’avenir

Le devenir long terme vers « une espérance de vie normale» ? Conclusion Le devenir long terme vers « une espérance de vie normale» ?

Survie très long terme dans l’EPF Survie globale  2000 (n=43) 1996-1999 (n=78) 1994-1995 (n=55)  1993 (n=343)

Profil évolutif et indications de traitement antirétroviral Les indications des AR sont basées sur une évaluation pronostique clinique, virologique et immunologique de chaque enfant Difficultés d'interprétation de certains éléments pronostiques Limitation du nombre d'études et d'enfants inclus

Quand débuter un traitement Enfant >1an TRAITEMENT A INITIER Enfant symptomatique au stade B ou C et /ou CD4 < 15% ABSTENTION THERAPEUTIQUE Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (CDC N, A) et CD4 > 20% et Charge virale < 100.000 copies/ml La situation clinique et biologique est réévaluée environ tous les trois à six mois. TRAITEMENT A DISCUTER et CD4 compris entre 15 et 20% ou charge virale > 100.000 copies/ml. Dans cette situation une surveillance rapprochée peut permettre de retarder la mise sous traitement. Rapport Delfraissy 2002-2004

Quand débuter un traitement Nourrisson (1) Nourrisson présentant des signes cliniques et/ou biologiques de forme sévère = INDICATION CERTAINE Adnp et/ ou HSMG CD4 < 30% avant le 7e jour Culture ou PCR ou AgP24 + à la naissance Co-infection à CMV => traitement lourd (tri voire quadrithérapie) débutée en centre spécialisé et hospitalisation +/- sonde gastrique Rapport Delfraissy 2002-2004

Quand débuter un traitement Nourrisson (2) Nourrisson asymptomatique => 2 OPTIONS * Option 1 : pas de traitement systématique mais surveillance +++ traitement si CD4<25%, CV>1.000.000 copies/ml * Option 2 : traitement de tous le nourrissons par analogie à la primo-infection de l ’adulte et avec pour objectif la prévention de l’atteinte neurologique Rapport Delfraissy 2002-2004

Quels principes de traitement ? Dans tous les cas une multithérapie AR avec pour objectif : CV indétectable Petit et grand enfant : association de 2 « NUC » + un Inhibiteur de Protéase ou 1 « Non NUC » Nourrisson : tenir compte du traitement de la mère +++ => indication du génotype +++ même schéma avec cependant plus de prudence dans l'emploi des IP

Associations habituelles chez le nourrisson infecté NUC : 3TC+ABC AZT+DDI ou 3TC D4T+3TC + 1 IP LPV/RTV +++ ou NFV ou RTV ou 1 Non NUC EFV ou NVP

NUC (1) AZT, ZDV, zidovudine, Retrovir*, susp.10 mg/ml, IV 10 mg/ml, gel 100 mg et 250 mg, bon goût posologies : 360 mg/m2 en 2 ou 3 prises naissance 2 mg/kg/6h, prématuré 1,5 mg/kg/12 h jusqu'à J15 puis 2 mg/kg/8h effets secondaires : les plus fréquent : hématotoxicité et céphalées, moins fréquent : myopathie, myosite, toxicité hépatique, rares mais sévères : acidose lactique, stéatodse hépatique peu d ’interactions médicamenteuses, antagonisme avec D4T bonne pénétration du SNC administration pendant ou en dehors des repas

NUC (2) DDI, didanosine, Videx*, susp. 10 mg/ml, cp 25, 50 , 100 mg, goût moyen, gel gastro-protégée 125, 200, 250, 400 mg posologies : 200 mg/m2 en 2 prises, < 3 mois : 50 mg/m2/12h 2 cp/prise sauf pour forme GP reconstitution un peu complexe problème de la prise à jeûn pour le nourrisson (30 min pré ou 2h post prandial) 1 prise possible mais non validé chez l'enfant diarrhée, dA, nausées vomissements>,neuropathie, pancréatite>acidose lactique pas de bonne pénétration CNS

NUC (3) D4T, Stavudine, Zérit* susp. 1 mg/ml, gel 15, 20, 30, 40 mg bon goût, posologie : 2 mg/kg en 2 prises, posologie NN en cours d'évaluation (ACTG 332) effets sec : céphalées, tb digestifs, rash cutané, neuropathie <<adulte, pancréatite, très rare acidose lactique, HMG avec stéatose. Administration en dehors ou pendant les repas bonne pénétration CNS

NUC (4) 3TC, Lamivudine, Epivir* : susp. 10 mg/ml, bon goût, cp 150 mg, posologie : 8 mg/kg en 2 prises, NN et < 30j : 4 mg/kg en 2 prises effets sec; : pancréatite, neuropathie, hématotoxicité (association avec AZT) DDC, Zalcitabine, Hivid : susp. 0,1 mg/ml (ATU), bon goût, moins employé posologie : 0,03 mg/kg en 3 prises céphalées, tb digestifs, neuropathie, pancréatite

NUC (5) Abacavir, Ziagen* : susp. 20 mg/ml, cp 300 mg, bon goût posologie : 16 mg/kg/j en 2 prises très efficace, bonne pénétration du CNS comme chez l'adulte : problème majeur des réactions d'hypersensibilité (comportant des signes comme une éruption mais aussi fièvre, dyspnée….) => non recommandé en 1ère ligne interdiction formelle de réintroduction, port de carte, pas de traitement discontinu prise avant ou pendant le repas

Non NUC (1) Névirapine, Viramune* : susp. 10 mg/ml, bon goût , cp 200 mg posologie : néonatale : 120 mg/m2 x 1 les 15 premiers jours puis 120 mg/m2x2/j enfant < 8 ans : 4 mg/kg x 1/j pdt 15j puis 7 mg/kg x 2/j, enfant > 8 ans : 4 mg/kg x 1/j puis 4 mg/kg x 2/j effets secondaires les plus fréquents :réactions cutanées, cytolyse, plus rarement hépatite (jusqu ’à plus de 12 semaines de traitement), hypersensibilité multiple interactions médicamenteuses car induit le Cytochrome P450 3A bonne pénétration du SNC prise avant ou pendant le repas

Non Nuc (2) Efavirenz, Sustiva* : suspension 30 mg/ml, petites gelules à 50 et 100 mg posologie en fonction de tranche de poids allant de 10 à 40 kg (200 à 600 mg) en une prise 1ères études : bonne efficacité, fq des rash>adulte, tb neurosensoriels<adultes attention aux interactions médicamenteuses car à la fois inducteur et inhibiteur du cytochrome P450 3A4 éviter prise avec repas riche en graisse, à donner plutôt le soir au coucher la gélule peut être ouverte

Inhibiteurs de protéase (1) Nelfinavir, Viracept*: poudre 50 mg/gr, cp 250 mg, goût vanillé amer ! posologie : 75-90 mg/kg en 3 prises à 150 mg/kg en 2 prises ! IP présenté comme "pédiatrique", choisie dans le cadre du protocole PENTA 7/ ANRS0 87 problème du goût, de la préparation, de la quantité (enfant de 10 kg => 6 CM x 3/j!) diarrhée, tb digestifs, rash, CI phénylcetonurie métabolisé par le CYP3A4 prise pendant le repas +++

Inhibiteurs de protéase (2) Ritonavir, Norvir* susp. 80 mg/ml, gout très amer, forte alcoolisation, grosses gel à 100 mg posologie : 700-800 mg/m2 en 2 prises atteinte en 5j comme chez l'adulte pb des interactions médicamenteuses pb de l'alcoolisation chronique ? comme chez l'adulte tb digestifs essentiellement métabolisme par CYP3A4 +++ prise pendant les repas

Inhibiteurs de protéase (3) Amprénavir, Agénérase* enfant >3 ans (car présence de propylene glycol et vitamine E dans la suspension) susp. 15 mg/ml goût apprécié de façon variable, gel 50 et 150 mg (taille suppo) posologie susp : 22.5 mg/kgx 2/j ou 17 mg/kg x 3/j pour gelules 20 et 15 mg/kg. bonne tolérance, tb digestifs, rash inhibiteur et métabolisme par CYP3A4 problème du volume d ’administration

Inhibiteurs de protéase (4) Lopinavir/Ritonavir, ABT378, Kaletra* enfant>6mois susp : 80 mg/ml LPV, 20 mg/ml RTV, gel : 133,3/33,3 mg posologies en fonction de SC et de l ’association ou non à l ’EFV et à la NVP : 230 mg/m2 x 2 à 300 mg/m2 effets secondaires principaux : diarrhée, céphalées, nausées, vomissements métabolisme par CYP3A prise avec le repas

Inhibiteurs de protéase (5) IP en cours d’évaluation Fosamprénavir (Telzir) : susp 50 mg/ml association au boost RTV : dose pédiatrique non déterminée Tipranavir : susp 100 mg/ml association au boost RTV : dose pédiatrique en cours d’évaluation

Molécules sans forme pédiatrique Les formes combinées => intérêt adolescent /observance Combivir (AZT+3TC) Trizivir (AZT+3TC+ABC) Kivexa (3TC+ABC) : possibilité prise unique (2 cp) INN : Délarvidine : n'est pas utilisée chez l'enfant en France (essai en cours US) Inhibiteur nucléotidique : Ténofovir IP : Saquinavir HG et SGC Indinavir : problème de l'hydratation Atazanavir (prise unique)