« La vaginose bactérienne en 2006 » Dr Jean Marc BOHBOT Institut Alfred Fournier

EPIDEMIOLOGIE Dans le monde industrialisé: 2 fois plus de VB / Candidose 5 à 10 fois plus de VB / Trichomonas La prévalence se situe en France entre 15 et 20% 16 - 29 % des femmes enceintes 5 - 25 % des femmes âgées entre 17 et 25 ans 20 - 60% des consultations d’IST

Le vagin est un organe habité… La flore vaginale évolue dans la vie des femmes sous l’influence d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique

ECOSYSTEME VAGINAL Femme adulte On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

ECOSYSTEME VAGINAL Les lactobacilles Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés. Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre. Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons : Lactobacillus crispatus Lactobacillus jansenii Lactobacillus gasseri Les lactobacilles

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique

ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…

Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes. Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale : la diminution quantitative des lactobacilles la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales)

Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies ECOSYSTEME VAGINAL Le reste de l’écosystème 2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum. Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...

VAGINOSE BACTERIENNE: DEFINITION La vaginose bactérienne est caractérisée par : une profonde modification de la flore commensale du vagin avec la quasi disparition des Lactobacilles, ainsi qu’un développement anormal de trois types de micro-organismes: Gardnerella vaginalis, bacteroïdes et différents types d’anaérobies

Score de Nugent

2 de ces critères suffisent au diagnostic VAGINOSE BACTERIENNE Définition clinique : L’existence de leucorrhées adhérentes Malodeur vaginale pH vaginal > 5 Présence de clue-cells à l’examen direct 2 de ces critères suffisent au diagnostic

FACTEURS DE RISQUE DIU : multiplie par 7 le risque de vaginose Irrigations vaginales Utilisation de produits d’hygiène inadaptés (antiseptiques…) Carence oestrogénique (rôle des mini-mini-pilules…?)

RUPTURE DE L’EQUILIBRE gel vaginal savons douches vaginales Hormones Antibiotiques Anticancéreux Cortisone Hypo-estrogénie relations sexuelles lésions mécaniques

VAGINOSE BACTERIENNE TRAITEMENT Métronidazole Secnidazole

VAGINOSE BACTERIENNE TRAITEMENT Flore non restaurée : 30% rechutes à 1 mois jusqu’à 80% à 9 mois

PREVENTION DES RECHUTES Traiter l’épisode en cours Rééquilibrer l’écosystème vaginal : Acidification du milieu ou Réensemencement de lactobacilles ou /et Traitement oestrogénique local

TRAITER Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours Secnidazole : 1 sachet en une prise En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours Traitement local anti-infectieux décevant

ACIDIFIER Ac ascorbique = Prévégyne* Tous les soirs pendant 6 jours Acide lactique + glycogène = Géliofil* Tous les soirs pendant 7 jours Lactobacilles = Gynophilus* Matin et soir pendant 7 jours

OESTROGENES Les associations lactobacilles+oestriol+progestérone suffisent parfois (plusieurs semaines) (Florgynal*, Trophigil*) Le plus souvent, le recours à de l’oestriol (1 mg par jour) plus dosé est nécessaire (Trophicrème*, Gydrelle*…) On peut proposer également le promestriène local (Colpotrophine*)

Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital : Les Mycoplasmes Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital : Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum Flore nomale Pathogén. masculine Pathogén. féminine Grossesse Traitement M. Hominis 13 à 22 % des cas Urétrite rare Cervicites Assoc. Vaginose Inf hautes ? Chorio-amn. Prématurité Petit poids Septicémie Cyclines Macrolides Récidive => imidazolé Ureaplasma urealyticum 0 à 80 % des cas Urétrite Prostatite Rôle dans hypofertilité ? Inf. hautes ? MAP (x14) Endométrite post-p…

IST ou pas IST ? Oui : car l’homme peut être contaminé (urétrite) Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que l’infection peut survenir en dehors de tout contact sexuel Donc : pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable

En cas de récidive Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose Ils résultent d’un déséquilibre de la flore Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.

VAGINOSE :ATTENTION À LA FEMME ENCEINTE On sait que ces infections sont responsables de complications obstétricales (avortements spontanés, prématurité, petit poids à la naissance, rupture prématurée des membranes , endométrite du post-partum) que l’on peut éviter par un traitement précoce

Il est maintenant démontré que la vaginose bactérienne favorise non seulement l’acquisition du VIH mais également le taux d’excrétion virale au sein des sécrétions génitales (Hiv Inducing Factor) (études Jan, Sept 2005). Les lactobacilles H2O2+ ont, a contrario, un effet protecteur vis-à-vis de ces 2 items

Ne pas omettre les conseils hygiéniques Dan Haller Shower Ne pas omettre les conseils hygiéniques et vestimentaires

Quant au partenaire sexuel… Quant au partenaire sexuel…. pas de traitement systématique, la vaginose bactérienne n’est pas une IST

Trichomonas vaginalis 180 millions de nouveaux cas annuels dans le monde Protozoaire flagellé surtout symptomatique chez la femme :

Surtout chez la femme Vulvo-vaginite subaiguë avec leucorrhées mousseuses et aérées Prurit et brûlures locales +++ Cervicite ocellée (colpite léopard) Vaginite « fraise » Métrorragies possibles avec anomalies cytologiques au frottis

CHEZ L’HOMME urétrite subaiguë

Trichomonas vaginalis Chez l’homme : symptômes plus discrets : Simple urétrite subaiguë ou goutte matinale, hémospermie Possibilité de prostatite ? Le plus souvent, aucun symptôme

Trichomonas vaginalis Diagnostic : examen direct et culture Traitement : dérivé imidazolé en cure unique (secnidazole) ou prolongée (métronidazole per os) Traitement simultané et systématique du partenaire