Méthodes, Contre-indications,Surveillance Ph . Faucher CONTRACEPTION Méthodes, Contre-indications,Surveillance Ph . Faucher

86 % des femmes âgées de 20 à 24 ans utilisaient la pilule en 2000 contre 78 % en 1988 L’utilisation du dispositif intra utérin a progressé de 1978 à 1988 et est relativement stable depuis Population & sociétés n°381 Juillet-Août 2002

Le paradoxe Taux stable d’IVG depuis 2O ans: 220 OOO/ an Nombre d’avortement par femme: 0,53 40% des femmes ont eu un avortement dans leur vie Forte prévalence contraceptive et médicalisation croissante de la contraception moins de 5% des femmes n’utilisent pas de contraception alors qu’elles sont exposées à une grossesse et ne la souhaitent pas 80% des femmes interrogées utilisent pilule(56%) ou stérilet(15%) (INSERM enquête cocon, 2000)

Critères de qualité d’un contraceptif Elles doivent répondre à 5 critères: EFFICACITÉ INOCUITÉ TOLÉRANCE ACCEPTABILITÉ RÉVERSIBILITÉ COÛT

Critères de qualité d’un contraceptif EFFICACITÉ Indice de Pearl: nombre de grossesses observées pour 100 femmes utilisant la méthode contraceptive pendant 1 an % années – femmes

Efficacité des différentes méthodes de contraception

Contraception Hormonale 1) Contraception orale a) Contraception oestroprogestative

* L ’éthinylestradiol, œstrogène de synthèse, reste le seul estrogène employé. Son dosage est progressivement passé de 100 µg (pilules macrodosées) à 50 µg (pilules normodosées) puis maintenant à 30,20,15 µg (pilules minidosées).Cette réduction des doses d  ’estrogène a été rendue possible par la mise au point de nouveaux progestatifs * Trois classes de progestatifs sont utilisées. Tous ces progestatifs dérivent de la 19-Nor-Testostérone mais se différencient par la structure de leur noyau et par leur affinité aux récepteurs de la progestérone et aux androgènes. - Progestatifs de 1ère génération :noréthistérone,lynestrénol - Progestatifs de 2ème génération : lévonorgestrel -Progestatifs de 3ème génération : gestodène,désogestrel,norgestimate * Formulations séquentielles ou combinées * Formulations monophasiques, biphasiques et triphasiques

1ere génération EO=30-50 2ème génération 3ème génération EO=15-40 Autres progestatifs Miniphase Triella Orthonovum Stediril Minidril/ludealgé Adepal Trinordiol/dailyg Phaeva/Triminulet Cilest/Effiprev Trafemi/tricilest Mercilon/cycléane 20 Harmonet/Meliane Varnoline/ Cycleane30 Moneva/Minulet Minesse/Melodia Diane35= Holgyème= minerva Jasmine

Types de COC Monophasique: Toutes les 21 pilules actives comprennent la même quantité d’ Œstrogène/Progestatif (E/P) Biphasique: Les 21 pilules actives contiennent 2 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 10/11) Triphasique: Les 21 pilules actives contiennent 3 combinaisons différentes d'E/P (par exemple, 6/5/10)

Mécanismes d’action Supprime l'ovulation Change l'endomètre rendant la nidation plus difficile Épaissit la glaire cervicale (empêchant la pénétration du sperme)

Avantages / Inconvénients Risques Contre indications

Avantages Très efficace si utilisé de manière journalière (taux de grossesse 0,1 à 51 pour 100 femmes pendant la première année d'utilisation) Efficace immédiatement si commencé le septième jour du cycle Examen gynécologique pas nécessaire pour commencer l’utilisation N'interfère pas avec les rapports sexuels Peu d’effets secondaires Pratique et facile à utiliser La patiente peut en arrêter l'utilisation 1 Source: Hatcher et al 1998.

Avantages sur le plan de la santé Diminue le flot menstruel (règles moins abondantes, durée plus courte) Diminue les dysménorrhées Peut améliorer l'anémie Protège contre les cancers des ovaires et de l’endomètre Diminue les maladies bénignes des seins et des kystes ovariens Prévient la grossesse extra-utérine Protège contre certaines causes de MIP

Limitations Dépend de l'utilisatrice (demande une motivation continue et un emploi quotidien) nausées, vertiges, des seins sensibles ou des maux de tête peuvent survenir L’efficacité risque d'être moindre avec la prise de certains médicaments L’oubli augmente l’échec de la méthode Peut retarder le retour de la fécondité De graves effets secondaires sont possibles (rares) Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

Risque veineux thromboembolique et contraception orale - Femmes en bonne santé de 15 à 44 ans ne prenant pas de contraception oestroprogestative : 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant moins de 50 µg d ’ethinyloestradiol associé à du lévonorgestrel : 20 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation - Femmes prenant une pilule oestroprogestative contenant au moins 20 µg d ’ethyniloestradiol associée au desogestrel ou au gestodène : 30 à 40 cas pour 100 000 années-femmes d ’utilisation Rappel : le risque thromboembolique veineux associé à la prise de toute pilule oestroprogestative est plus faible que le risque thromboembolique veineux associé à la grossesse qui est d’environ 60 cas pour 100 000 grossesses; Par ailleurs les femmes non traitées porteuses d ’une mutation du facteur V de Leiden ont un risque de 80 pour 100 000

Risque artériel thromboembolique et contraception orale Accidents coronariens : fréquence X par 3-4 dans les années 1970 et par 1-2 dans les études plus récentes (1985-1990) AVC : incidence X 1,2 à 2,9 Cet excès de risque ,lorsque la dose d ’EE est inférieure à 50µg, est limité aux femmes à risque (HTA, Tabac, surpoids)

* Le risque est plus élevé au cours de la première année de contraception, quel que soit le contraceptif oestroprogestatif utilisé * En fait, près de 99,95% des femmes utilisant une contraception orale par oestroprogestatifs ne connaîtront aucun problème sérieux. * La contraception oestroprogestative est contre-indiquée en cas d’antécédent ou de maladie thromboembolique veineux (phlébite, embolie pulmonaire) ou en cas d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral, passés ou récents * un certain nombre de facteurs de risque doivent être pris en compte lors de la prescription de contraceptifs oestroprogestatifs, notamment l’obésité, la période suivant l’accouchement, une intervention chirurgicale récente et des antécédents familiaux de thrombose veineuse. * Il peut être nécessaire d’interrompre la contraception orale ou de commencer un traitement préventif d’une complication thromboembolique veineuse en cas d’intervention chirurgicale, de fracture, d’immobilisation prolongée ou d’alitement.

Cancer et contraception orale La contraception orale OP est associée à une diminution de 40 et 50 % respectivement du risque de cancer de l ’ovaire et de l ’endomètre Cancer du sein: Méta analyse d ’Oxford :54 études,153 536 femmes dont 53 297 atteintes d ’un cancer du sein --> augmentation faible du risque : RR= 1,07 +/- 0,02 --> le risque est plus élevé chez les utilisatrices récentes puis diminue progressivement pour rejoindre celui des non utilisatrices 10 après l ’arrêt de la COP. --> celles qui débutent une CO moins de 5 ans après leur premières règles ont le risque le plus élevé

Contre indications absolues de la contraception oestroprogestative ( WHO 2000) Grossesse Cancer du sein Allaitement < 6 semaines du postpartum(<20e j en France si pas de FDR) Age >35 ans et Tabagisme ( > 15 cig/j) HTA ( S > 160 mm Hg ou D > 100 mm Hg ) Diabète avec néphropathie, rétinopathie, neuropathie, vasculopathie, ou > 20 ans Phlébite (antécédent ou actuelle) Embolie pulmonaire ( antécédent ou actuelle) Anomalies constitutionnelles ou acquises de la coagulation Chirurgie avec immobilisation prolongée Cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle) Cardiopathie valvulaire avec complications AVC Migraine avec symptômes neurologiques focaux ou Migraine+âge > 35ans Hépatite virale active Cirrhose hépatique sévère ( décompensée) Tumeur du foie ( maligne ou bénigne)

Pas de restrictions ( WHO 2000) Post partum > 21 jours sans allaitement (lendemain de l ’arrêt du Parlodel) Post abortum Antécédent de pré éclampsie ou de diabète gestationnel Varices Antécédent familial de cancer du sein Tumeur bénigne du sein et de l ’ovaire Cancer de l ’endomètre ou de l ’ovaire (dans l ’attente du traitement) SIDA, VIH + , Tuberculose, Hépatite virale , Paludisme, MST Fibromes Maladie throphoblastique Epilepsie Endométriose Thalassémie, Anémie ferriprive Pathologie thyroïdiene: hypo ou hyperthyroïdie, goitre

Prescription Conseils aux patientes Surveillance

Quand commencer ? A n'importe quel moment si l’on est raisonnablement sûr que la cliente n'est pas enceinte. Jour 1 à 7 du cycle menstruel Post partum: après 6 mois si la cliente utilise la méthode MAMA après 3 semaines si la cliente n’allaite pas Post avortement (immédiatement ou dans les 7 premiers jours)

Effets Indésirables La contraception orale en France en 2001 : résultats d'une enquête par sondage portant sur 3609 femmes âgées de 15 à 45 ans M. N. Laveissière , C. Pélissier , M. G. Lê

Prise de Poids sous COC 16% 10% 4% Facteurs associés à la prise de poids chez les femmes utilisant des contraceptifs oraux : enquête par sondage réalisée en 2001 auprès de 1665 femmes M. G. Lê , M. N. Laveissière, C. Pélissier

Surveillance biologique de la contraception orale oestroprogestative ( ANAES 1998) Femme sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique, qui ne fume pas et dont l ’examen clinique est normal - Premier bilan 3 à 6 mois après le début de l ’utilisation - Cholestérol total, triglycérides,glycémie à jeun - A renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux Femme ayant des antécédents familiaux thrombo-emboliques veineux documentés ( ayant touché un ou plusieurs sujets de moins de 50 ans) --> Etude de l ’hémostase

Femme à risque d ’hyperlipidémie Femme à risque d ’hyperlipidémie -Faire pratiquer un bilant biologique avant le traitement oestroprogestatif et 3 à 6 mois après : Cholestérol total, Triglycérides, glycémie à jeun - Si ces examens sont normaux , ce bilan est à renouveler tous les 5 ans Femme à risque de diabète : - obèses ( > 120 % du poids idéal ou IMC > 27kg/m2 - ont un parent diabétique - font partie d ’ethnie à risque (afro-américaine, hispano américaine, origine américaine) - ont eu un nouveau né > 4kg ou un diabète gestationnel - ont une HTA - ont un HDL < 0,35g/l et/ou triglycéridémie > 2,5g/l -sont diagnostiquées comme intolérantes aux hydrates de carbone --> Glycémie a jeun avant le début de la contraception à renouveler 3 à 6 mois après / si Nle tous les 5 ans

Surveillance clinique de la contraception hormonale Avant l ’initiation de la contraception OP , seule la prise de la TA est indispensable chez les femmes asymptomatiques. L ’examen des seins et l ’examen gynécologique ne sont pas nécessaires ( WHO 2000). Lors de la surveillance d ’une femme sous contraception OP, la surveillance de la TA et du poids sont nécessaires. L ’examen clinique des seins et l ’examen gynécologique ( dont le frottis) s ’intègrent dans les politiques de dépistage et de prévention des pathologies gynécologiques de la femme.

Hyperlipidémies et COC Il est possible de prescrire un COC en cas d’hypercholestérolémie modérée ( < 3g/l) chez les femmes de moins de 35ans en associant un régime et en surveillant la cholestérolémie La COC ne doit pas être prescrite en cas d’hypertryglycéridémie > 2g/l mais il peut y avoir discussion si l’anomalie est corrigée, en l’absence de tabagisme associé

Diabète et COC La diabétogénicité des pilules paraît limitée; il est rarement possible d’observer des déséquilibres du diabète sous l’effet des COC Le problème est plu sà l’effet des COC sur les lipides circulants et sur la coagulation Les OP peuvent être utilisés s’il n’y a pas de dyslipidémie,si la TA est normale, en l’absence de tabagisme, de micro ou macro-angiopathie,et si le daibète n’évolue pas depuis plus de 15 ans. La rétinopathie diabétique est une contre indication Attention à la prise de poids sous COC en cas de diabète de type II

Interaction médicamenteuse et contraception orale La rifampicine : induction enzymatique (cytochrome P450 hépatique); 27 grossesses rapportées Les anticonvulsivants sauf la Dépakine La griséofuline Avec les antibiotiques le risque est mineur : ampicillines,cyclines Antirétroviraux

Réunion de consensus sur les oublis de pilule Paris le 24 Janvier 2003 Oubli < 12 h pour OP et < 3h pour micro prog: prendre la dernière pilule oubliée et continuer les comprimés restants à l’heure habituelle Oubli > 12h pour OP et > 3h pour micro prog : - prendre la dernière pilule oubliée - continuer les comprimés suivants - prendre des précautions contraceptives supplémantaires jusqu’au premier comprimé de la plaquette suivante - utiliser la contraception d’urgence si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l’oubli

Comment améliorer l’observance de la contraception orale? Carte qui sonne , portable Supprimer la pause de 7 jours : -Varnoline continu - Les OP à 15 μg d’EE -Enchainer les plaquettes La méthode “Quick Start”

Durée de la prescription Décret n° 2002-1216 du 30 septembre 2002 relatif à la prescription de médicaments en dénomination commune et modifiant le code de la santé publique (J.O n° 230 du 2 octobre 2002) “Toute ordonnance comportant la prescription d'un médicament pour une durée de traitement supérieure à un mois doit, pour permettre la prise en charge de ce médicament, indiquer soit le nombre de renouvellements de la prescription par périodes maximales d'un mois, soit la durée totale de traitement, dans la limite de douze mois. Pour les médicaments contraceptifs, le renouvellement de la prescription peut se faire par périodes maximales de trois mois”

Contraception Hormonale 1) Contraception orale b) Contraception micro-progestative

Suppriment l’ovulation Diminuent le transport du sperme dans le tractus génital supérieur (trompes de Fallope) Changent l'endomètre rendant la nidation plus difficile Épaississent la glaire cervicale (empêchent la pénétration des spermatozoïdes)

Les progestatifs microdosés Les micropilules au levonorgestrel( Microval ) - Inhibition de l ’ovulation dans 50% des cas, diminution de la perméabilité aux spermatozoïdes,déphasage de l ’endomètre troublant la nidation, ralentissement de l ’œuf dans la trompe -Prise quotidienne, même pendant les règles, très méticuleusement car l ’efficacité peut être perdue 27 h après la dernière dose Les troubles des règles sont la principale cause d ’arrêt ; kystes fonctionnels ovariens, GEU (?) -Efficacité: 0,5 à 3 % AF Le désogestrel 75µg en continu ( Cérazette) - suppression de l ’ovulation dans 100 % des cas -20 % d ’aménorrhée, 30 % moins de 2 épisodes de saignements/trimestre, 40 % 3 à 5 épisodes, 10 % plus de 6

Avantages sur le plan contraceptif Efficace si prise à la même heure chaque jour (de 0,05 à 5 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement (< 24 heures) Examen gynécologique pas nécessaire avant l’utilisation N’interfère pas avec les rapports sexuels N’affecte pas l’allaitement maternel Retour immédiat de la fécondité après arrêt

Avantages sur le plan contraceptif suite Peu d’effets secondaires Commode et facile à utiliser La patiente peut arrêter l’utilisation Peut être fournie par un personnel non médical formé Ne contient pas d’œstrogènes

Limitations Cause des changements dans les modes de saignements menstruels Peut entraîner une prise ou une perte de poids Dépend de l’utilisatrice (demande une motivation continue et une utilisation quotidienne) Doit être prise à la même heure chaque jour

Limitations (suite) L’oubli augmente l’échec de la méthode : -supérieur à 3h pour Microval -supérieur à 12 h pour Cerazette L’efficacité peut être diminuée avec la prise de certains médicaments pour l’épilepsie (phénitoïne et barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine) Ne protège pas contre les MST (par exemple, VHB, VIH/SIDA)

Quand commencer ? Au jour 1 du cycle menstruel N’importe quand du moment que vous êtes raisonnablement sûr que la patiente n’est pas enceinte Post-partum: Après 6 mois si utilisation de la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA) Après 6 semaines si allaitement maternel mais n’utilise pas MAMA Immédiatement ou après 6 semaines si n’allaite pas Après avortement (immédiatement)

Effets secondaires Aménorrhée Métrorragies Douleurs pelviennes Prise ou perte de poids Maux de tête Nausée/vertiges/vomissements

Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) Les contre indications absolues d ’une contraception progestative ( WHO 2000) Cancer du sein Grossesse Saignements inexpliqués (Phlébites ; Embolies pulmonaires ) En post partum , la micropilule progestative est utilisable dès le 10eme jour en cas d ’allaitement et dès le 20 eme jour chez les femmes sous bromocriptine ; la contraception injectable est utilisable dès la fin du premier mois chez la femme qui allaite, et dès la fin de la première semaine chez la femme qui n ’allaite pas.

Contraception Hormonale 2) Contraception injectable a) Dépoprovera

Dépo-Provera (DMPA): 150 mg d’acétate de dépot-médroxyprogestérone injecté par voie intramusculaire tous les 3 mois Très efficaces (0,3 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Contre indications absolues et relatives de la contraception progestative Attention en cas d ’antécédent ou de cardiopathie ischémique en cours, de diabète avec atteinte organique et d ’utilisation concomitante avec des drogues affectant les enzymes hépatiques

Limitations Troubles des règles Prise de poids fréquente Doit revenir pour une injection tous les 3 mois Le retour de la fertilité peut être retardé pendant environ 7 à 9 mois (en moyenne) après abandon Diminution significative de la densité osseuse , peu importante et réversible à l ’arrêt de cette contraception (Etude de la WHO sur 2474 femmes :Petitti Obstet Gynecol 2000;97:736-44).

Contraception Hormonale 3) Implants sous cutanés progestatifs

Epaisseur de la membrane =0.06 mm Noyau 2.0 mm 40 mm Noyau: 40% EVA 60% etonogestrel Membrane: 100% EVA

Efficacité contraceptive Data on file. Organon, Inc. 1999

Retour rapide à un cycle menstruel normal après le retrait Pas d’effets sur le métabolisme lipidique Pas de modification significative de la glycémie Légères modifications de la fonction hépatique restant en général dans des valeurs normales Légère tendance à la l’hypocoagulabilité

Profil des saignements Aménorrhée 18,6% saignements peu fréquents 26,9% ( 1-2 épisodes/90j) saignements fréquents 7,2% (> 6 épisodes/90j ) saignements normaux 47,3% (3-5 épisodes/90j) Saignements prolongés ( >14j) 15,1%

Implanon Quand le poser ? Pas de contraception : J1 -J5 Oestroprogestatifs: classiquement pendant l ’intervalle mais aussi à tout moment en terminant la plaquette en cours Progestatifs microdosée : à tout moment Progestatif injectable : le jour de l ’injection Implanon : au moment du retrait Post abortum : jour de l’IVG Post partum :J1-J28

138,15 euros remb SS 65%

Contraception Hormonale 4) Dispositif intra-utérin progestatif

DIU cuivre DIU progestatif

MIRENA reservoir 32 mm

Mirena Relargue 20 g delevonorgestrel par 24 h Durée: 5 ans Haute efficacité Index de Pearl = 0.1 Lahteenmaki P, et al. Steroids. 2000;65:693-697. www.contraceptiononline.org

20% des femmes seront en aménorrhée

Contraception Hormonale 5) Anneau vaginal oestroprogestatif

NuvaRing 54 mm 4 mm

NuvaRing design core Membrane (110 µm) Core: Evatane etonogestrel 4 mm Evatane etonogestrel ethinylestradiol Core: Membrane: Membrane (110 µm)

Insertion de NuvaRing

Insertion de NuvaRing

Cycle control Definitions: Ring use Ring-free week Ring use Next cycle 1 21 28

Contraception Hormonale 6) Patch cutané oestroprogestatif

Système unique d’administration transcutanée de Premier dispositif transdermique d’administration d’oestroprogestatifs contraceptifs Système unique d’administration transcutanée de Norelgestromine: premier étabolite actif du norgestimate Ethinyl estradiol www.contraceptiononline.org

The Transdermal Contraceptive System: Patch Application ©Ortho-McNeil Pharmaceutical 2001 www.contraceptiononline.org

Description 20-g ethinyl estradiol/ 150-g norelgestromin 3 patch 1 patch par semaine pendant 3 semaines Appliquer le patch le même jour de la semaine 1 semaine libre sans patch Patch #1 Patch #2 Patch #3 Libre Nouveau cycle 28-day cycle Sem1 Sem2 Sem3 Sem 4 Sem5 Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354. Smallwood GH, et al. Obstet Gynecol. 2001;98:799-805.

Nbre de sujets avec decollement (%) cycles Complet Partiel 300 (1.8%) 470 (2.8%) Audet MC, et al. JAMA. 2001;285:2347-2354.

Contraception non hormonale 1) Dispositifs intra-utérins

100 millions d’utilisatrices dans le monde DIU dans le monde 100 millions d’utilisatrices dans le monde Source: Treiman et al 1995.

Généralités 1909: Richter 1960: découverte du Polyéthylène 1962: DIU au fil de cuivre ; 3 catégories: - fil de cuivre 2OO mm² - fil de cuivre 250 mm², noyau d ’argent (Nova T) - fil de cuivre 375, 380 mm² ( Gynelle, Sertalia,GyneT 380) Première méthode de contraception réversible dans le monde En France,deuxième méthode (16%) après la pilule (37%) Index de Pearl : 1 pour 100 femmes- années Mécanismes d ’action: - modifications biochimiques et morphologiques de l ’endomètre empêchant la nidation -effet nocif direct sur le blastocyste -altération des spermatozoïdes et peut être de l ’ovule

Qui peut utiliser un stérilet? Toute femme souhaitant une contraception efficace de longue durée réversible Particulièrement indiqué chez les femmes - à bas risque de MST - postpartum, postIVG, ou allaitement Peut être utilisé chez les femmes: - jeunes - nullipares Source: WHO Medical Eligibility, 2000.

Contre indications absolues Grossesse Infection pelvienne aiguë,récente ou récidivante Antécédent de grossesse extra utérine Malformations utérines importantes Fibromes sous muqueux / Polypes endo utérins Hémorragies génitales non diagnostiquées Cancer génital ( ou suspicion) Valvulopathies à risque d ’endocardite Traitements immunosuppresseurs Maladie de Wilson / Hypersensibilité au cuivre

Contre indications relatives Haut risque de salpingite Antécédent de salpingite Sténose cervicale Dysménorrhée, ménorragies,anémie Traitement anti-inflammatoires au long cours Coagulopathies, traitement anticoagulant Nulliparité

Complications Grossesse intra-utérine ( < 1 pour 100 AF) Grossesse extra-utérine < 1,5 pour 1000 AF)  ne pas poser de DIU en cas d ’antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, d ’endométriose,d ’exposition au DES, d ’antécédent de GEU (non pour la FDA 1994)  informer systématiquement du risque penser constamment au risque de GEU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes

Complications (suite) Perforation utérine ( 0,67 à 3,37 pour 1000 poses)  inexpérience, sténoses cervicales, déviations utérines accentuées,utérus fragiles Complications infectieuses Complication la plus grave; risque multiplié par 3 le taux de retrait pour infection après 12 mois varie de 0,1 à 2,5 % Risque davantage lié au mode de vie sexuel de l ’utilisatrice La période la plus dangereuse est le premier mois suivant la pose (asepsie rigoureuse lors de la pose ++) Informer sur la nécessité de consulter en cas de fièvre, leucorrhée, douleurs...

Types de DIU à principe actif Libérant du cuivre: UT380 standard UT380 short Gynelle 375 Nova T Sertalia Libérant un progestatif Mirena

Quand insérer un DIU ? N’importe quand pendant le cycle menstruel du moment que la patiente n’est pas enceinte Aux jours 1 à 7 du cycle menstruel Immédiatement en relais d’une autre méthode contraceptive Immédiatement efficace après la pose Post-partum (immédiatement suivant l’accouchement, pendant les premières 48 heures post-partum ou après 4 à 6 semaines; après 6 mois si la femme utilise MAMA) Après avortement (immédiatement ou à la visite de contrôle)

Insertion du DIU (1) Tenir le piston (2) Retirer l’inserteur

Effets secondaires Ménorragies Métrorragies Dysménorrhée Leucorrhées

Autres problèmes possibles Fils manquants Expulsion spontanée ( 2à 7 p 100 AF) Le partenaire se plaint de sentir les fils

Indications pour le retrait Si la patiente le désire A la fin de la durée d’efficacité du DIU Si changement de pratiques sexuelles (comportement à haut risque), considérer ajouter une méthode barrière (condoms) ou le retrait Si traitée pour une MST ou une infection pelvienne vérifiée. Ménopause

Prix du stérilet Jusqu’au 29 Aout 2000, le recours au stérilet était pénalisé pour des raisons financières. Le prix de vente au public était libre et se situait à 300 F environ. Le remboursement par la sécurité sociale était limité à 44 F, soit un reste à charge de 256 F. Aussi la ministre de l’emploi et de la solidarité et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés ont- elles décidé de fixer un prix maximal de vente au public de 142 F Le stérilet sera remboursé sur la base de ce prix à hauteur de 65%, soit 92,30 F. Le reste à charge après remboursement de la sécurité sociale sera ainsi réduit à 49,70 F. Le stérilet sera pris en charge à 100% pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle

Contraception non hormonale 2) Barrières a) Préservatif masculin

Avantages Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Méthode largement disponible (pharmacies et magasins communautaires) Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Peu chers (à court terme) Peuvent aider à prévenir le cancer du col Seule méthode de planification familiale qui fournisse une protection contre les MST Encouragent la participation de l’homme à la planification familiale

Limitations Efficacité modérée (3 à 14 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisateur (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Peut diminuer la sensibilité du pénis, faisant que le maintien d’une érection risque d’être difficile Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Les Condoms en latex comparés aux condoms en polyuréthanne: Taux de rupture et de glissement Source: Frezieres et al 1998.

Condoms masculins: Taux d’échec contraceptif Source: Glass, Vessey et Wiggins 1974; Hatcher et al 1994.

Contraception non hormonale 2) Barrières b) Préservatif féminin

Définition Fines gaines en plastique polyuréthane avec des anneaux en polyuréthane à chaque extrémité. Elles sont insérées dans le vagin avant les rapports sexuels.

Avantages Efficaces immédiatement N’interfèrent pas avec le rapport sexuel (peuvent être insérés jusqu’à 8 heures avant) Pas de risque de santé lié à la méthode Pas d’effets secondaires systémiques Aucune ordonnance ou aucun bilan médical nécessaires Contrôlés par la femme Peuvent fournir une protection contre les MST Peuvent aider à prévenir le cancer du col

Limitations Chers (à l’heure actuelle) Efficacité modérée (5 à 21 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation)1 Efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté à suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Qui ne devrait pas les utiliser? (OMS Classe 4) Les femmes: Dont l’âge, la parité ou les problèmes de santé présentent un risque élevé pour la grossesse Avec un handicap physique ou qui ne trouvent guère plaisant de toucher leurs organes génitaux (vulve ou vagin) Avec un prolapsus utérin Avec un cystocèle ou un rectocèle sérieux Avec une sténose vaginale Avec des anomalies génitales (par exemple, cloisonnement du canal vaginal)

Contraception non hormonale 2) Barrières c) spermicides

Spermicides Définition: Types: Produits chimiques (généralement nonoxynol-9) qui inactivent ou tuent les spermatozoïdes Types: Aérosols (mousse) Tablettes vaginales, suppositoires ou films dissolvants Crèmes

Mécanismes d’action Désagrège la membrane cellulaire des spermatozoïdes, ce qui diminue le mouvement des spermatozoïdes (mobilité et motilité) et leur capacité de fertiliser l’ovule

Sélection Les aérosols (mousses) sont efficaces immédiatement après l’insertion. Les aérosols sont recommandés si le spermicide est utilisé comme unique méthode contraceptive. Les tablettes de mousse vaginale et les suppositoires sont pratiques à transporter et à ranger mais demandent un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant un rapport sexuel. Les suppositoires vaginaux qui fondent demandent également un temps d’attente de 10 à 15 minutes après l’insertion avant le rapport sexuel. Les gelées spermicides sont généralement utilisées uniquement avec les diaphragmes.

Limitations Modérément efficaces (6 à 26 grossesses pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) L’efficacité en tant que contraceptifs dépend de la volonté de suivre les instructions Dépend de l’utilisatrice (demande motivation continue et utilisation lors de chaque rapport sexuel) L’utilisatrice doit attendre 10 à 15 minutes après l’application avant d’avoir le rapport sexuel (tablettes de mousse vaginale, suppositoires et films) Chaque application n’est efficace que pendant 1 à 2 heures Les produits doivent être facilement disponibles avant le rapport sexuel

Contraception non hormonale 3) Ligature de trompes

Méthode contraceptive la plus populaire dans le monde Femmes: 170 millions

Avantages Très efficace (0,5 grossesses pour 100 femmes durant la première année d’utilisation) Efficace immédiatement Permanente Bénéfique pour la cliente si la grossesse devait poser un risque sérieux pour la santé Simple opération, généralement effectuée sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les ovaires)

Limitations Doit être considérée comme permanente (le succès de réperméabilisation ne peut pas être garanti) La cliente peut regretter ultérieurement (< 35 ans) Risque minimal de complications Gêne et douleur à court terme consécutives à la procédure Nécessite un médecin formé (gynécologue ou chirurgien pour la laparoscopie) Efficacité à long terme légèrement diminuée Risque accru de grossesse ectopique

Quel est le taux d’efficacité de la ligature des trompes ? Source: Church et Geller 1990.

Complications de la stérilisation laparoscopique Court terme Surviennent dans moins de 1% des procédures Directement liées à l’expertise chirurgicale

Complications per-opératoires Perforation utérine Saignement provenant du mésosalpinx Convulsion et réactions toxiques à l’anesthésie locale Blessure de la vessie Dépression ou arrêt respiratoire Blessures des viscères abdominaux Embolie gazeuse Crise vaso-vagale

Complications immédiates post-opératoires Douleur au site de l’infection Saignement superficiel (sur les bords de la peau ou sous-cutané) Fièvre post-opératoire Infection de la plaie Embolie gazeuse lors de la laparoscopie (très rare) Hématome (sous-cutané)

* La ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure. * Elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences. * Cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin. * Ce médecin doit au cours de la première consultation : - informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ; - lui remettre un dossier d'information écrit. * Il ne peut être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexionde quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention. * Un médecin n'est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l'intéressée de son refus dès la première consultation.

* La Stérilisation volontaire ( ligature de trompes, vasectomie) est autorisée * Critères : - Age > 30 ou 35 ans - Nombre d ’enfants vivants : 2 ou 3 ; sexe différent - Stabilité du couple * Moment: le post partum et le post abortum ne sont pas les meilleurs moments * Pour la ligature de trompes, informer sur : - Les risques opératoires: 0,5 à 1 pour 1000 - Les risques d ’échec: O,5 à 18 pour 1000 , dont 1/3 de GEU Les résultats de la reperméabilisation tubaire par cœlioscopie: 50 à 70 % de grossesse (3 à 6 % de GEU) ; les techniques de ligature les plus réversibles (clip) sont aussi les moins efficaces

* La technique ESSURE est appliquée à la femme depuis février 1999 en Australie * Depuis, plus de 15000 cycles d’exposition à la grossesse ont permis de contrôler l’efficacité de la technique. * 200 femmes ont un implant tubaire depuis plus de 2 ans et 600 depuis plus d’un an. * Aucune grossesse n’est imputable au système ESSURE.

* On déplore un certain taux d’échecs de pose, oscillant entre 8,6 % et 15 % * Il faut y ajouter les déplacements secondaires (intra-abdominal ou intra-vaginal). Ce taux varie de1,35% à 2,8%  Ce déplacement secondaire correspond toujours à un mauvais positionnement du micro-implant qui doit être à cheval sur la jonction utéro tubaire afin d’éviter la migration.

Contraception non hormonale 4) La vasectomie

Hommes: 43 millions Source: Church et Geller 1990.

Mecanisme d’action En bloquant le canal déférent les spermatozoïdes ne sont plus présents dans l’éjaculat.

Avantages contraceptifs Très efficace (0,1 à 0,15 pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) Permanente N’interfère pas avec les rapports sexuels Bonne pour les couples si la grossesse ou la ligature des trompes causerait un grave problème de santé pour la femme Intervention chirurgicale simple faite sous anesthésie locale Pas d’effets secondaires à long terme Pas de changement dans la fonction sexuelle (pas d’effet sur la production d’hormones par les testicules)

Limitations Doit être considéré comme permanente (non réversible) Le client peut regretter plus tard Retarde l’efficacité (demande jusqu’à 3 mois ou 20 éjaculations) Risques et effets secondaires de la petite chirurgie, surtout si l’on utilise une anesthésie générale Gêne/douleur à court terme suivant la procédure Demande un médecin formé Ne protège pas contre les MST (par exemple VHB, VIH/SIDA)

Quelques situations particulières

Contraception du post partum

Méthodes non hormonales Dispositif intra utérin Pose 4 à 6 semaines après l’accouchement et 8 semaines après césarienne Expulsion 4,7% - PEARL 2,96 - Continuation 88,8% ¹ Contre-indications : fièvre, sepsis Complications : fréquence identique à la pose classique ² Pose immédiate possible (<48h)  Expulsions et infections augmentées (10 à 40%) Pose entre 48h et 4 semaines Non recommandée car augmentation du risque de perforation Lopes J gynecol obstet biol reprod 1984 13 701-6 ¹ : Lopes et al :La contraception par DIU posé un mois après l’accouchement J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984;13:701-6 ² Mishell DRJ, Roy S. Copper intrauterine contraceptive device eventrates following insertion 4 to 8 weeks post partum. Am J ObstetGynecol 1982; 143: 29–35.

La Stérilisation tubaire

FACTEURS DE REGRETS 1 - Age à la stérilisation 2 - Dysharmonie conjugale 3 - Niveau socio-culturel 4 - Prise de la décision par un tiers 5 - Information insuffisante 6 - Délai de réflexion limité 7 - Pratique en cours de césarienne ou dans le post-partum 8 - Association à une autre pratique chirurgicale 9 - Indication pour raisons médicales P. Nervo, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000

En présence d’allaitement maternel L’OMS recommande formellement de ne pas utiliser les œstroprogestatifs jusqu’à 6 semaines après l’accouchement L’OMS déconseille l’usage des contraceptions par progestatif seul jusqu’à 6 semaines après l’accouchement A partir de 6 semaines l’utilisation des progestatifs seuls est possible sans aucune restriction mais l’utilisation des œstroprogestatifs reste déconseillée jusqu’à 6 mois

En l’absence d’allaitement maternel OMS et ANAES La contraception œstroprogestative peut être débutée 21 jours après l’accouchement ( le lendemain de l’arrêt de la bromocriptine) Les progestatifs seuls peuvent être utilisés sans risque immédiatement après l’accouchement

Contraception d ’urgence

Contraception d’urgence Aussi connue sous le nom de: Pilules du lendemain Contraception post-coïtale Contraception secondaire Ces termes ne communiquent pas les délais corrects d’utilisation ni que ces méthodes devraient être utilisées seulement en cas d’urgences.

Qui peut avoir besoin d’une contraception d’urgence? après un rapport sexuel volontaire sans protection contraceptive ; après utilisation de méthodes contraceptives systématiques mais mal appliquées ou utilisées irrégulièrement, ou encore en cas d’échec accidentel d’autres méthodes contraceptives avec les méthodes reposant sur l’abstinence périodique, erreur de calcul de la période d’infécondité ou pas d’abstinence pendant la période féconde ; expulsion du stérilet (DIU) ; coïtus interruptus mal conduit, quand l’éjaculation a eu lieu dans le vagin ou à l’extérieur sur les organes génitaux externes ; pas de contraception orale pendant plus de trois jours ; injection de contraceptif en retard femmes violées en l’absence de protection contraceptive.

1/ TETRAGYNON : combinaison d'oestrogène et de progestatif. 2/ NORLEVO : progestatif seul. 3/ LE STERILET : dispositif intra-utérin.

1/ TETRAGYNON boite de 4 comprimés : Prendre 2 comprimés le plus tôt possible après le rapport mal ou non protégé puis, 2 autres comprimés 12 h après. 2/ NORLEVO Nouvelle boite d'un comprimé: - A prendre le plus tôt possible, dans les 12 h après le rapport mal ou non protégé. Au plus tard, dans les 72 h (soit 3 jours) après le rapport sexuel.  

1/ TETRAGYNON : Sur prescription médicale, auprès des gynécologues ou des médecins de ville, des Centres de Planification, des urgences des hôpitaux. Elle est remboursée par la sécurité sociale. 2/ NORLEVO : Sans prescription médicale en pharmacie, dans les centres de planification et en cas d'urgence auprès des infirmières des collèges et des lycées.Elle est gratuite pour les mineures Sur prescription, elle n'est pas remboursée par la sécurité sociale. 3/ LE STERILET : Il doit être posé par le médecin lors d'une consultation médicale dans les 5 jours qui suivent le rapport mal ou non protégé. Il ne concerne pas toutes les femmes.

Contraception d’urgence: Probabilité de conception Jours avant ou après l’ovulation Adapté de: Wilcox et al 1995.

Spécialité Posologie Prix Rembnt Tetragynon OUI Stediril Norlevo 2 cp (0,1mg EE+ 0,75mg LNG) à répéter 12 h plus tard 3,9 EUROs OUI Prescription obligatoire Stediril 2 cp (0, 1mg EE+ 1mg norgestrel) à répéter 1,6 EUROs la plaquette de 21 comprimés Norlevo Vikela  2cp (0,75mg LNG) en une seule prise Idem 7,5 À 9 EURO 15 Euros Prescription non obligatoire OUI si prescription Gratuit mineures dans les pharmacies et écoles NON