AMP et VIH

Quels couples? Couples dont au moins l’un des membres est séropositif pour le VIH homme femme les deux

Légitimité de l ’AMP Les traitements ont modifié le pronostic les patients sont jeunes les rapports ciblés sont à proscrire

Pourquoi le recours à l’AMP? Couples fertiles ayant des rapports toujours protégés du fait du VIH: Éviter la transmission virale au partenaire séronégatif Éviter la surcontamination virale entre les deux partenaires séropositifs Infertilité du couple: femmes, couples

Problèmes médicaux posés par l’AMP-VIH Risque de transmission virale à la femme lors de l’AMP à l’enfant lors de la grossesse Risque des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse: pour la femme pour l’enfant

Autres problèmes posés par l’AMP-VIH Problème éthique d’une pathologie chronique chez l’un des 2 futurs parents Risque nosocomial (personnel soignant et autres couples)

Problèmes techniques posés par l’AMP-VIH Détection du virus sperme  sang fractions spermatiques: LS, spz Techniques d’AMP pouvant éviter le contact entre un liquide contaminé et les Voies Génitales Féminines Mise en place de laboratoires avec circuit isolé pour le risque viral

Quelles techniques en AMP? Inséminations intra-utérines (IIU) Fécondation in vitro (FIV) Fécondation in vitro avec ICSI: micro-injection de spermatozoïdes

IIU Trompes normales Nombre de spz suffisant (>1M) Stimulation légère de l’ovulation, insémination au moment idéal 15 à 20% de grossesses par cycles 6 cycles: grossesse pour 2/3 des couples  Grossesses multiples

FIV Problèmes de trompes, échecs d’IIU Pas de pathologie spermatique Stimulation forte, ponction d’ovules, replacement des embryons 20 à 25% de grossesses par cycle Grossesses multiples: nb embryons replacés 4 FIV maximum (+ embryons congelés)

ICSI Technique récente (1992) Pathologie spermatique Déroulement identique à la FIV 25 à 30% de grossesses par cycle Grossesses multiples: nb embryons replacés 4 ICSI maximum (+ embryons congelés)

Limites de l’AMP Taux d’échec Lourdeur des procédures Grossesses multiples Facteurs péjoratifs: âge, éléments médicaux: bilan pré-AMP+++

Aspects sociaux Prise en charge à 100% pour les 2 membres du couple Demande d’entente préalable SS CMU, AME Procédures coûteuses

Quelles conditions? Couples remplissant les conditions de prise en charge en AMP de la Loi de Bioéthique du 24/07/1994 de l’arrêté ministériel du 10 mai 2001 du bilan classique d’AMP

Évolution des mentalités Avant 1997: la plupart des équipes sont défavorables à une aide à la procréation chez les couples dont l’un est infecté par le VIH 1996: développement des traitements anti-rétroviraux hautement actifs (HAART): augmentation de l’espérance de vie amélioration de l’état de santé Après 1997: AMP envisageable comme chez les patients atteints de maladies chroniques

Réglementation (1) Loi de Bioéthique 1994: pas d’AMP possible sur personnes porteuses du VIH, du VHC, du VHB 1998: Avis du CCNE sur le principe de l’AMP chez les couples dont l’homme est séropositif pour le VIH

Réglementation (2) 1999: Guide des bonnes pratiques autorisant la pratique de l’AMP à risque viral dans un protocole de recherche multidisciplinaire 1999-2000: 2 protocoles en France H+/F- : Paris (ICSI), Toulouse (IIU)

Réglementation (3) 10 mai 2001: Arrêté ministériel autorisant la pratique de l’AMP chez les couples à risque viral dans les centres respectant les dispositions légales

Organisation du laboratoire respect des précautions universelles circuit à risque viral (temps, espace si fort recrutement) procédures écrites validées par le CLIN formation spécifique des équipes cliniques et biologiques

Critères de sélection vie sexuelle protégée suivi médical régulier de l ’infection CD4>200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois précédant la prise en charge CV stable (<0,5 log) à 2 reprises dans les 4 mois précédents souche VIH quantifiable

Homme séropositif

Principes Objectif: réduction du risque de transmission virale à la femme Problèmes: évaluation de l’état de santé de l’homme déterminer la quantité de VIH dans le sperme déterminer la technique d’AMP adaptée

Évaluation de l’état de santé de l’homme évaluation collective: infectiologues, virologues, psychologues évaluation des co-infections VHC et VHB anamnèse thérapeutique CD4 > 200, CV stable depuis 4 mois, pas de pathologie évolutive vie sexuelle protégée

VIH dans le sperme Traitements anti-rétroviraux: chute de la charge virale dans le sang, mais environ 5% des échantillons sont positifs malgré une CV indétectable. Nécessité absolue d’utiliser des échantillons spermatiques testés, donc congelés

Technique d’AMP selon la charge virale spermatique Pas de virus (ou < 1000 copies/ml): IIU possible Virus entre 1000 et 10000 copies/ml ICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS Virus > 10000 copies/ml Aucune AMP possible, ou traitement pour réduire la CVS

Choix de la technique séro+ pas de sélection sur le risque de contamination mais nécessité du recours à la congélation emploi de 2 techniques successives « consommation » de spz pour la fiabilité virologique: au moins 2 M de spz (seuil 20 copies/M) origine géographique

Situation actuelle Co Infection hépatite C ++ En 2004, plus de 600 couples pris en charge en centres spécialisés ICSI/FIV: 35 % d ’accouchements IIU: 15 %

Femme séropositive

Principes Objectif: éviter la contamination du partenaire: AMP lorsque les auto-inséminations n’ont pas marché Problèmes: Évaluation de l’état de santé de la femme Risque de contamination MF Risques des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse

Évaluation de l’état de santé de la femme Prise en charge collective: infectiologues, virologues, psychologues, obstétriciens, pédiatres Évaluation des co-infections VHC et VHB CD4 et charge virale plasmatique Anamnèse thérapeutique Possibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et 2ème trimestres de grossesse ??

Information Risque contamination MF persistant Nécessité de suivi obstétrical dans un centre approprié Toxicité du trt ARV mal connue Traitement et dépistage de l’enfant à la naissance et au cours de la 1ère année

Technique d’AMP Infertilité vraie IIU, FIV, ou ICSI selon bilan Influence du VIH ou des traitements anti-VIH Age, réserve ovarienne +++ pathologie tubaire + utérine

Situation actuelle En 2004, 100 couples pris en charge en France Résultats moyens en terme de naissances

Conclusions AMP: prise en charge lourde, listes d’attente, contraintes légales Mais toutes les situations sont envisageables Limites de l’AMP: échecs: âge +++, bilan de fertilité grossesses multiples

Centres en France Paris Toulouse Strasbourg Marseille Lyon Rennes Cochin: VIH et co-infections Bichat: VIH et co-infections Pitié-Salpetrière: VIH et co-infections Toulouse Strasbourg Marseille Lyon Rennes