Données Epidémiologiques de la Tuberculose dans le Monde John F. Murray, M.D. Professeur Emérite de Médecine Université de Californie San Francisco Rapellez-vous que la science d’épidémiologie comprend la distribution et les determinantes d’un phénomene, dans ce cas la TB

CAS DE TUBERCULOSE DANS LE MONDE 1990 7,5 millions 1997 8,0 millions 1999 8,4 millions 2002 8,8 millions 2004 8,9 millions Rapports de l’OMS

TUBERCULOSE EN 2006 Facile à diagnostiquer Traitement efficace Guérissable > 95% des cas Evitable avec chimioprophylaxie Mais comment cela peut-il arriver? Chez certains sujets infectées par le bacille de Koch soigneusement selectionnées, la progression

RAISONS POUR LA DETERIORATION REGIONALE DE LA TUBERCULOSE • Propagation du VIH • Présence de multi- ou ultra-résistance • Pauvreté

World Health Organization

RAISONS POUR LA DETERIORATION REGIONALE DE LA TUBERCULOSE • Propagation du VIH • Présence de multi- ou ultra-résistance • Pauvreté

Pour mieux vous démontrer les éffets du VIH sur la TB, je vais vous rappeler de l’histoire naturelle de la TB en l’absence du VIH.

Lorsque un tel malade tousse ou éternue, comme vous voyez ici,

Comme vous voyez ici dans cette photographie prise en microscopie électronique colorée

Mycobacterium tuberculosis LEUR SURVIE EN GOUTTELETTES 2/3 des bacilles survivent 3 heures 1/2 des bacilles survivent 6 heures 1/3 des bacilles survivent 9 heures La transmission de la TB est par voie à aerienne, donc la survie des bacilles en gouttelettes joue un role tres important.

HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE Chez Les VIH — Pas d’infection (70%) Contact avec M. tbc Défenses innées Pas de maladie (90%) Primo-Infection (30%) Défenses cellulaire Apres l’inhalation des gouttelettes contaminées et contact avec M. tbc, la primoinfection Dans une maisonnée ou < 5 ans (5%) Maladie (10%) Tardive (5%)

TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE Chez Les VIH — Contact avec M. tbc Primoinfection (30%) Maladie (10%) Nouveaux contacts Environ 20 primoinfections 2 cas infectieux

En train de échappér d’une cellule de CD4 En train de échappér d’une cellule de CD4. Cette photo a une histoire interessante. Elle était publie dans un article dans le journal Science par Robert Gallo et son équipe de l’Intitute Nationale de Santé. Dans cet article, Gallo a announcé qu’il a decouvert le virus qui était le cause du SIDA. Mais il s’avere que cette photo était prise par Luc Montanier et son équipe, et que Montanier a envoyé la phote ainsi que un souche du virus de son laboratoire à celui de Gallo.

HISTOIRE NATURELLE DE LA TUBERCULOSE Chez Les VIH + Pas d’infection (<70%) Contact avec M. tbc Défenses innées Pas de maladie (40%) Primo-infection (>30%) Défenses cellulaire < 5 ans (30%) Maladie (60%) Tardive (6-10%/an)

TRANSMISSION DE LA TUBERCULOSE Chez Les VIH + Contact avec M. tbc Primoinfection (>30%) Maladie (60%) Nouveaux contacts Chez les PTB VIH+ l’examen microscopic des crachat sont souvent frottis negatifs. Moins de 20 primoinfections

LA TUBERCULOSE CHEZ LES VIH + Pathogenèse • Progression d’une primoinfection • Réactivation d’une infection latente • Rechute après un traitement efficace • Réinfection après un traitement efficace Chez les VIH+ le pathogenese de la TB comprend 4 routes différentes: Les deux routes principales sont . . ., dont nous avons déjà parlé. Pas commun mais bien documenté est la . . Il existe aussi la possibilité d’une . .

Voici une autres cartes du monde qui montre la prévalence de l’infection au VIH dans les nouveaux cas de TB chez les adultes.

Global HIV epidemic 1990-2005 Le nombre de personnes vivant avec le VIH

ESTIMATIONS MONDIALES DE L’ÉPIDÉMIE DU VIH-SIDA Fin 2005 Nouveaux cas d’infection au VIH, 2005 4,1 millions Décès dus au SIDA, 2005 2,8 millions Personnes vivant avec VIH-SIDA 38,6 millions Total des décès dus au SIDA 25,9 millions UNAIDS Web Site 2006 Pendant l’annee 2005 le nombre de nouveaux cas a été de

ASSOCIATION ENTRE LE VIH ET LE Mycobacterium tuberculosis Le VIH favorise la progression de l’infection par le M. tbc vers la maladie tuberculose La tuberculose provoque la reproduction du VIH, augmente la charge virale, et diminue le nombre de cellules CD4+ Donc, chacune accélére l’autre

Mais, ces données sont presque les memes aujourd’hui Mais, ces données sont presque les memes aujourd’hui. La TB reste le tuer principal des SIDEENs du monde, et elle est responsable pour un tier de tout les déces.

Au debut de . ., les déces étaient principalement concentré Voici vous avez les pourcentages de déces par tranche d’age à partir du début de l’épidémie du SIDA en 1985-1990, et une comparison avec les années récentes, 2000-2005. Au debut de . ., les déces étaient principalement concentré Aujourd’hui, la majorité . . Arrivent parmi

VIH/SIDA — l’AVENIR Deux Scénarios Differents • 45 millions de nouveaux cas entre 2002 - 2010 • 50 millions de nouveaux cas avant 2010, rien que dans 5 pays: la Chine, l’Inde, le Nigéria, la Russie, l’Ethiopie

RAISONS POUR LA DETERIORATION REGIONALE DE LA TUBERCULOSE • Propagation du VIH • Présence de multi- ou ultra-résistance • Pauvreté

LA TUBERCULOSE RESISTANTE Deux Types • Primaire: jamais traitée ou moins d’un mois • Acquise: traitée précédement plus d’un mois La résistance primaire est défini comme l’isolation d’une souche de M. tbc d’un malade . .. .Par contre La résistance ne survienne pas spontanémant ; elle est a cause d’echec des programmes

LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE MDR—TB Souches de M. tbc Résistantes au moins • l’Isoniazide (INH) • la Rifampicine (RMP) La TB MDR existe partout dans le monde, mais pose un probleme de santé publique enorme dans certains pays. La TB MDR est défini comme la présence d’une les deux principaux medicaments du premier ligne des antituberculeux. Un régime de médicaments du seconde ligne est moins efficace et beaucoup toxique. De plus, il cout 500 fois . .

C’est à dire, la résistance primaire En jaune, ou le pourcentage de MDR parmi les nouveaux cas est superior à 6%

La MDR acquise, c’est à dire, parmi les patients déjà traités avec les antiTB plus d’un mois.

PREVALENCE DE LA TUBERCULOSE MULTIRESISTANTE Pays Primaire Acquise Kazakstan 14,2 56,4 Russie (Tomsk) 13,7 43,6 Uzbekistan 13,2 40,2 Estonie 12,2 45,3 Chine (Lianoning) 10,4 24,4 Les données sont loin d’etre complete a cause du manque des laboratoires avec la capacité de mésurer la sensibilité aux médicaments du premier ligne. En Afrique sub-S , par exemple, WHO/HTM/TB 2004.343

LA TUBERCULOSE ULTRARESISTANTE XDR—TB, definition originale Souches de M. tbc Résistants à la Fois • à l’INH et la RMP • à au moins de 3/6 classes d’antituberculeux de seconde ligne A débuté en Sept 2005. La definition

PREVALENCE DE MDR-TB ET DE XDR-TB Pays MDR XDR Mondialement 3538(20%) 71(2%) Corée du Sud 1298(11%) 200(15%) Etats Unis 2689(1,6%) 74(4,1%) Lettonie 605(?) 114(19%) Les résultats provient des laboratoires de référénce autour le monde Parmi plus de 17000 cultures positives qui étaient testées pour la sensibilité des médicaments de premiers ET de seconde ligne, on trouve que Parmi plus de 150 mille cultures positives étudié par le CDC aux Etats Unis, MMWR 2006;55:301-5

FLAMBEE RECENTE DE XDR-TB KwaZulu Natal, 2006 Cas total MDR XDR 536 220(41%) 53(24%) Infection au VIH 53(100%) Taux de mortalité 52(98%) L’importance de XDR était illustré par BMJ 2006;333:559-60

ANTITUBERCULEUX DE SECONDE LIGNE Classes • Aminoglycosides • Polypeptides • Fluoroquinolones • Thioamides • Serine analogues • PAS Il y a deux differences importantes entre les trois premieres classes de medicaments et les autres. 1° L’efficacité clinique des trois premieres classes est superior à celles des autres; 2° C’est facile de mesurer la sensibilié et les résultats sont fiable pour les injectables et les fluoroqu que dans les autres

LA TUBERCULOSE ULTRARESISTANTE XDR—TB, définition révisée Souches de M. tbc Résistants à la Fois • à l’INH et la RMP • à une fluoroquinolone • à au moins un injectable (amikacine, kanamicine, capréomycine)

RESULTATS BACTERIOLOGIQUES Lettonie 2000-2006 Type No. Pts. Succès Echecs VIH MDR 820 67% 13% 3% MDR + 3SLD 142 58% 30% 6% MDR + FQ+Inj 29 28% 55% 10%

CONTROLE DE LA TUBERCULOSE Objectifs de l’OMS • Détecter au moins 70% des nouveaux cas de TB pulmonaire à frottis positifs • Traiter avec succès au moins 85% de tous les cas détectés

STRATEGIE “DOTS” — l’OMS • Engagement politique au plus haut niveau • Diagnostic par la microscopie directe • Observation directe de l’ingestion des méds • Approvisionment régulier de médicaments • Supervision/rapport/évaluation fiable

ECHEC DE DOTS QUAND VIH EST ELEVE Deux Exemples Lieux 2005 KwaZulu Natal 329 380/100 000 Afrique du Sud 500 1400/100 000 L’éfficacité de dOTS n’est pas en doubt. Mais c’est tout à fait clair que la strategie de DOTS n’est pas suffisantes dans les regions ou la prévalence de l’infection au VIH est élévée. Voice deux exemples:

TUBERCULOSE — INFECTION VIH Solutions • Expansion de DOTS • Dépistage actif chez les VIH+ • Evaluation des contacts • Chimioprophylaxie • Réduction de la transmission nosocomiale • Administration des antiretroviraux

EFFET DE HAART SUR L’INCIDENCE DE LA TUBERCULOSE EN AFRIQUE DU SUD CD4 count (cells/µL) HAART non-HAART < 200 3,4 17,5/100 pt-yrs 200-350 1,7 12,0/100 pt-yrs > 350 2,0 3,6/100 pt-yrs BMJ 2002;359:2059-64

RAISONS POUR LA DETERIORATION REGIONALE DE LA TUBERCULOSE • Propagation du VIH • Présence de multi- ou ultra-résistance • Pauvreté

PAUVRETÉ ET TUBERCULOSE Contact avec le BK—développement de primoinfection Promiscuité et collectivités à haut risque Cas contagieux Progression de la primoinfection vers la maladie Dégradation des défenses immunitaires Manque d’accès aux soins médicaux

PAUVRETÉ ET TUBERCULOSE Développement de multirésistance Manque d’accès facile aux traitement antiTB Manque de disponibilité des médicaments Echec des programmes locaux de lutte antiTB A fournir un régime thérapeutique adéquat A assurer que les patients prennent leurs médicaments

TUBERCULOSE ET PAUVRETE Mécanismes La présence de morbidité et de mortalité Le manque de travail Le coût des soins L’impact socioéconomique colossal Worsen?

LA TUBERCULOSE ET LA PAUVRETÉ Chacune Aggrave L’Autre Tuberculose Pauvreté

SITUATION ACTUELLE DE LA TUBERCULOSE En l’An 2006 • Davantage de cas dans le monde • Davantage de cas dûs aux souches multirésistantes • Davantage de cas dans les pays pauvres dûs à la croissance démographique dûs au manque de PNT efficaces dûs à la propagation du VIH

Merci de Votre Attention