Infections opportunistes pulmonaires S Matheron A Meybeck

Diagnostic et prise en charge des IO Objectif général Reconnaître et traiter les infections opportunistes au cours de l’infection à VIH Objectifs spécifiques Connaître les critères diagnostiques cliniques et paracliniques des principales infections opportunistes Connaître leur traitement Curatif préventif

Diagnostic et prise en charge des IO Approche syndromique Atteintes Pulmonaires* Neurologiques Digestives Cutanées Diaporamas Zanno, Meybeck

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès 500 Tuberculose 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose 100 Cryptococcose Mycobactérie atypique 50 Cytomégalovirus Aspergillose Temps Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin

Patient de 35 ans avec toux sèche depuis 15j, sensation fébrile Données de l’examen clinique (interrogatoire, signes physiques) à recueillir pour Apprécier la gravité Trouver la cause

Quelles étiologies évoquez vous ? Interrogatoire Dyspnée d’effort depuis 3 j Asthénie depuis 1 mois Amaigrissement de 3 kg Examen FR : 20/mn T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire normale Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

Patient de 35 ans, Toux productive

Quelles étiologies évoquez vous ? Interrogatoire Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg Toux depuis 1 mois Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 champs pulmonaires Dt Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

Patient de 35 ans, Toux productive

Interrogatoire Examen Amaigrissement de 3 kg Toux depuis 8j Douleur basithoracique Dte Examen FR : N T° : 385 Auscultation pulmonaire rales crépitants champs pulmonaire Dt

Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

Patient de 35 ans, Toux

Interrogatoire Examen Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg Toux depuis 1 mois Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 bases Candidose buccale Céphalées Lésions cutanées

Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

Patient de 35 ans, Toux

Interrogatoire Examen Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg Toux depuis 1 mois Dyspnée d’effort croissante Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire râles crépitants 2 champs pulmonaires Candidose buccale Lésions cutanées

Quels autres examens prescrivez vous ? Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

Infections opportunistes liées au VIH Affections pulmonaires A Meybeck

Introduction Les progrès thérapeutiques récents dans la prise en charge de l’infection par le VIH: Diminution de l’incidence des infections opportunistes Nouvelles questions : Instauration d’un traitement antiretroviral Interactions médicamenteuses Syndrome de restauration immunitaire Arrêt des prophylaxies

Epidémiologie Introduction des trithérapies : diminution de 75% de l’incidence des infections opportunistes Incidences des différentes IO < 10 cas pour 1000 patients-années Causes de mortalité (enquête mortalité 2000) 47% de décès directement liés au SIDA, dont 57% imputables à une IO

Pneumocystose Epidémiologie Clinique : Après 1996 : 4 cas pour 1000 PA En 2001, en France = pathologie inaugurale de SIDA la + fréquente (35% des passages au stade SIDA) Clinique : d’installation progressive; toux, dyspnée, fièvre Radiographie : normale, syndrome interstitiel ± alvéolaire Diagnostic: De présomption mise en évidence de Pneumocystis carinii ; crachat induit, fibroscopie LBA

Pneumocystose Diagnostic : Expectorations induites : LBA : Méthode : induction par aérosol d’une solution hypertonique, puis au laboratoire : fluidification, centrifugation, coloration (Giemsa, Musto ou bleu de toluidine), et/ou Ac monoclonaux en immunofluorescence. Spécificité 100%, sensibilité de 29 à 95% LBA évités : de 19 à 31% Peut méconnaître un agent infectieux associé LBA : Méthode de référence, Réalisé si expectorations induites négatives.

Pneumocystose Traitement : De 1ère intention : De 2ème intention : TMP 15 mg/Kg/j + SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO (max Bactrim® : 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte ®) De 2ème intention : Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j Alternatives : Dapsone PO 100 mg/j + triméthoprime (Wellcoprim ® cp 300 mg) PO 20 mg/Kg/j Atovaquone PO (Wellvone ®) 250 mg X 3/8h Autres : Aérosols de pentamidine 300-600 mg/j Trimétrexate (Neutrexin ®) IV 30-45 mg/m2/j + ac folinique 20 mg/m2/6h

Pneumocystose Traitement : corticoïdes PaO2 en AA Adjonction de corticoïdes Schémas de Tt : Prednisone >75mmHg inutile 50-75 mmHg Efficacité prouvée 80 mg/j sur 5j 40 mg/j sur 5j 20 mg/j sur 11j <50 mmHg Efficacité probable 240 mg/j sur 3j 120 mg/j sur 3j 60 mg/j sur 3j

Pneumocystose Prophylaxie si CD4 < 200/mm3 (ou < 15%) De 1ère intention : TMP-SMX 80/400 par 24h (Bactrim adulte ® 1cp/j) De 2ème intention : Dapsone 50-100mg/j; aérosols de pentamidine : 300mg/mois; atovaquone 1500 mg/j Arrêt de la prophylaxie si CD4 > 200/mm3 (et >15%) pendant au moins 3 mois. NB : sulfadiazine utilisée pour la prophylaxie anti-toxoplasmose est efficace sur P. carinii.

Tuberculose Épidémiologie : = infection opportuniste au cours du SIDA la + fréquente dans le monde; Depuis 1996, ↘ importante du nbre de cas de tuberculose chez les patients VIH + ayant accès aux ARV En revanche, dans les PVD, l’absence d’accès aux ARV favorise la progression rapide du nbre de cas de tuberculose. Association SIDA-tuberculose = défi de santé publique. En 2001, 50% des 36 M de personnes avaient une co-infection par le BK

Tuberculose Histoire naturelle chez les patients VIH + : La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection VIH. 30 à 50% des cas surviennent avant le stade SIDA. Formes pulmonaires seraient plus précoces.

Tuberculose Formes pulmonaires : CD4 > 200/mm3: présentation identique à celle observée chez les patients VIH – Signes cliniques non spécifiques (toux, dyspnée, douleurs) Tous les aspects radiologiques sont décrits : Infiltrats, foyers alvéolaires, miliaire, caverne, Rx normale Pleurésies tuberculeuses : Pas + fréquentes, mais + souvent bilatérales Formes extra-pulmonaires : ganglionnaires, méningites, ostéoarticulaires, génito-urinaires,…

Tuberculose Diagnostic : IDR : + dans 70% des cas si tuberculose précoce dans le cours de l’infection VIH DG bactériologique : Recherche du BK (crachats, tubages, LBA, ponctions, biopsies, …) Examen direct, culture standard (délai > 3s), rapide (résultats en 10 jours). PCR : décevante, en cas d’examen microscopique négatif, sensibilité de 40 à 77%, spécificité > 95% Recherche de résistance : culture, amplification génomique (méthode coûteuse, non automatisée) + + stratégie diagnostique principale = identification des cas à examen direct + Proposer un test VIH devant tout diagnostic de tuberculose.

Tuberculose Traitement : Efficacité des schémas thérapeutiques: similaires à celle observée chez les patients VIH - : même délais d’apyrexie, et de négativation bactériologique dans les pays du Nord (NEJM 1999; 340: 367-73) Manifestations cliniques paradoxales : Exacerbation de signes cliniques (fièvre, adénomégalie, sérite, …) ou radiologiques survenant dans les 3 mois suivant l’introduction concomittante d’une HAART et d’un traitement antituberculeux efficace. Introduction différée de 1 ou 2 mois des HAART, adjonction d’une corticothérapie. Interactions avec le traitement ARV

Tuberculose Prophylaxie primaire : Isolement respiratoire Chimioprophylaxie : recommandée chez patient VIH: Après contact infectant quelque soit l’IDR, statut immunitaire ou vaccinal ; qd portage de BK probable (IDR +) et FdR. Par INH (300 mg/j) 9 mois, INH + rifampicine 3 mois, pirilène + rifampicine 2 mois.

Pneumopathies bactériennes Epidémiologie : surviennent à tous les stades de l’infection VIH FdR : héroïnomanie IV, race noire, âge > 65 ans, tabagisme actif, alcoolisme, stade SIDA, ou CD4 < 500/mm3. PNP bactériennes récidivantes = critère de SIDA depuis 1993. Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques a diminué d’environ 40%.

Pneumopathies bactériennes Germes responsables : Streptococcus pneumoniae +++ souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline. 1er agent responsable de PNP bactériennes chez les personnes VIH + ; incidence 100 X supérieure à celle de la population générale. Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies, méningites, et volontiers récidivantes). Haemophilus influenzae ++ En cas d’hospitalisation : Staphylococcus aureus à un stade + avancé de l’infection : P. aeruginosa

Pneumopathies bactériennes Traitement : Sous antibiothérapie probabiliste, l’évolution est le plus souvent favorable. Prophylaxie : Arrêt du tabagisme Vaccination anti-pneumococcique Efficacité préventive du cotrimoxazole, ou des macrolides.

Pneumopathies bactériennes Causes beaucoup plus rares Nocardiose : Principale Nocardia pathogène : Nocardia asteroïdes; bactérie à Gram +, BAAR, aérobie stricte, culture lente. Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux chronique, expectorations purulentes; formes disséminées (neuroméningée, métastases viscérales, abcès cutané). Rx : infiltrats localisés des lobes supérieurs, condensations diffuses, cavités, abcès, épanchement pleural. Diagnostic : étude histologique, culture bactériologique. Traitement : cotrimoxazole, sulfamides, cyclines, drainage chirurgical.

Pneumopathies bactériennes Causes beaucoup plus rares Autres germes : Rhodococcus equi, Pasteurella multocida, Corynebacterium pseudodiphteriticum. Justifient la réalisation de prélèvements locaux en cas de sémiologie inhabituelle (constitution lente, excavation, …).

Mycobactéries atypiques Epidémiologie : CD4 < 50/mm3 Diminution de l’incidence depuis l’apparition des HAART. Germes en cause : Mycobacterium kansasii : tropisme respiratoire prépondérant Mycobacterium avium complex : ne touche le poumon que dans 4 % des cas atteinte pulmonaire s’intègre dans une infection disséminée.

Mycobactéries atypiques Diagnostic : Diagnostic microbiologique Difficulté pour distinguer colonisation et infection; signification de l’identification de mycobactéries atypiques au niveau des prélèvements pulmonaires. Traitement : M. kansasii : INH, rifabutine, ethambutol MAC : clarithromycine, éthambutol, rifabutine

Parasitoses pulmonaires Toxoplasmose pulmonaire : CD4< 100/mm3 Sérologie toxoplasmose positive Symptomatologie respiratoire d’installation rapide + fièvre Augmentation des LDH Autres localisations habituellement associées : cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques DG : toxoplasma gondii dans le LBA Tt : idem toxo cérébrale

Parasitoses pulmonaires Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles : Rencontrées chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie Anguilluloses malignes, localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose, cryptosporidioses,

Mycoses pulmonaires Cryptococcose : CD4 < 100/mm3 Après l’atteinte méningée, l’atteinte pulmonaire est la + fréquente des localisations viscérales Opacités interstitielles localisées ou diffuses, adénopathies médiastinales, pleurésie DG : LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble Traitement : amphotéricine B (Fungizone®) ± 5-fluoro-cytosine (Ancotil ®), relais par fluconazole (Triflucan ®)

Mycoses pulmonaires Aspergillose : quand FdR associés (corticoïdes, neutropénie) ou CD4 < 50/mm3 Toux, dyspnée, fièvre, ± hémoptysies, douleurs thoraciques Rx : opacités excavées, nodules disséminés, opacités interstitielles DG : LBA, Aspergillus au direct et en culture Traitement : amphotéricine B, itraconazole

Mycoses pulmonaires Histoplasmose, coccidioïdomycose : qques cas chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie. Candidoses pulmonaires : = exceptionnelles ; La présence de candida dans le LBA reflète le + souvent une contamination digestive

Viroses pulmonaires Cytomégalovirus : Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le LBA chez les patients atteints de SIDA. Dans la majorité des cas, le CMV est associé à d’autres pathogènes. Cas documentés de PNP à CMV rares CD4 <50 Qd traiter? PNP avec réplication virale en l’absence de pathologie associée. Traitement : ganciclovir ou foscarnet IV

Viroses pulmonaires Autres virus : Retrouvés dans le LBA : Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus, virus Epstein-Barr. Leur responsabilité en cas de PNP reste à confirmer.

Maladie de Kaposi Epidémiologie : Clinique : Rx : 10% des atteintes pleuropulmonaires chez VIH +, 40% des PNP chez les patients atteints de Kaposi cutanéomuqueux. Clinique : Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre, oedèmes déclives Toux, dyspnée. Rx : opacités nodulaires ou tumorales, denses, homogènes, mal délimitées; opacité linéaires, bilatérales, effaçant les contours vasculaires périhilaires. Adénopathies médiastinales

Maladie de Kaposi Diagnostic : Traitement : Fibroscopie bronchique : lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement surélevées au niveau de la trachée et des éperons de division Confirmation : diagnostique anatomopathologique. Traitement : Chimiothérapie : Daunoxone, Bléomycine ARV

Atteintes respiratoires au cours de l’infection VIH selon le nombre de CD4 CD4 (/mm3) >400 200-400 100-200 50-100 <50 alvéolite lymphocytaire Infection à pyogènes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxo / Cryptococcose Aspergillose M. Atypiques / CMV + ± + +

Etiologies des opacités interstitielles diffuses Fréquentes : Pneumocystose Maladie de Kaposi Tuberculose Possibles : Autres IO (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, MAC, …) Infection bactérienne usuelle Rare : Pneumopathie interstitielle lymphoïde DG différentiel : Œdème pulmonaire Pneumopathie médicamenteuse

Etiologies des opacités alvéolaires et des macronodules localisés Fréquentes : Infection bactérienne usuelle Tuberculose Possibles : Mycoses (aspergillose, cryptococcose) Mycobactérioses atypiques Autres IO : nocardiose, actinomycose… Pneumocystose Rares : Lymphomes Toxoplasmose DG différentiel : Cancer pulmonaire, infarctus pulmonaire

Etiologies des pleurésies Fréquentes : Maladie de Kaposi Infection bactérienne usuelle Tuberculose Possible Cryptococcose Rares : aspergillose Mycobactéries atypiques DG différentiel : Transsudat EP

Etiologies des adénopathies médiastinales Fréquente : Tuberculose Possibles : Lymphome Mycose (cryptococcose) Rares : Pneumocystose (sous aérosols de pentamidine) Mycobactériose atypique Maladie de Kaposi DG différentiel : néoplasie

Arbre décisionnel en cas de Rx normale Signes respiratoires Rx normale 1. Ne pas méconnaitre une pathologie sans rapport avec le VIH (EP, Bronchospasme…) 2. Rechercher des signes cliniques d’infection bactérienne usuelle des VAS ± débuter une ABthérapie. 3 attitudes possibles Approche DG directe (invasive) Expectorations induites Surveillance Approche DG indirecte TDM thoracique - PCP LBA

Syndromes fréquents et étiologies correspondantes Fièvre prolongée Amaigrissement Adénopathies Diarrhée chronique Lésions buccales Dysphagie Toux Méningo-encéphalite Troubles psychiatriques

Toux Causes Tuberculose Pneumocystose Infection bactérienne à pyogène

Fièvre prolongée Causes Salmonellose non typhi Tuberculose Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose

Conduite diagnostique et thérapeutique Circonstance de découverte Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques Démarche diagnostique et therapeutique

Circonstances de découverte Malade asymptomatique Examen systématique Malade symptomatique Découverte orientée par la plainte du malade Examen systématique d‘un organe autre que celui qui est l’objet de la plainte

Interrogatoire Plainte du malade Durée du symptôme, évolution, effet du traitement antérieur Recherche systématique de symptômes Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire)

Examen clinique Prise des constantes Etat général Poids Coloration des muqueuses Etat d’hydratation Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) Examen des différents appareils

Examens paracliniques Examens courants Examens utiles mais peu accessibles

Examens courants NFS Recherche de BAAR dans les expectorations Examen biochimique et cytobactériologique du liquide pleural    Examen parasitologique des selles (standard) Examen cytobactériologique du LCR Examen du LCR à l’encre de chine ECBU Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)

Examens utiles mais peu accessibles Hémoculture Coproculture Parasitologie spécifique des selles Recherche de Pneumocystis dans le liquide de lavage broncho alvéolaire Endoscopie : Digestive et bronchique Sérologie toxoplasmique

Démarche diagnostique et thérapeutique Identification de la manifestation clinique Bilan clinique Bilan paraclinique approprié Présomption ou confirmation étiologique Traitement de(s) l’étiologie(s) retenue(s)

Fièvre prolongée (1) Définition T°> 38°, persistante depuis 2 semaines ou intermittente depuis 1 mois malgré un traitement antipaludique

Fièvre prolongée (2) Bilan clinique Paraclinique Rechercher un foyer infectieux par l’interrogatoire et l’examen physique, en particulier un foyer pulmonaire, digestif et neurologique Paraclinique Bilan minimum : Hémogramme, Hémoculture, Radiographie pulmonaire

Toux chronique (1) Définition Toux persistante depuis au moins un mois avec ou sans signes d’accompagnement (fièvre, dyspnée)

Toux chronique (2) Bilan clinique Paraclinique Toux grasse: Pneumopathie Toux sèche: Pleurésie Paraclinique BAAR si pneumopathie, Examen du Liquide pleural si pleurésie (protéines, formule leucocytaire, bactériologie) Biopsie pleurale

Pneumopathie Traitement Traiter une pneumonie bactérienne Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération : 50 mg/kg/j x 10j Traiter la tuberculose si BAAR revient positif 2 ERHZ / 6 EH

Pneumopathie Traiter une pneumocystose si BAAR négatif avec images radiographiques discrètes et une dyspnée croissante Cotrimoxazole 480 mg : 4 comp x 3/j pdt 4 semaines Corticothérapie dans les formes dyspnéisantes Bêtaméthasone ou Dexaméthasone : 8 mg/j en IVD pendant 7 à 10 j

Pleurésie Faire ponction pleurale et examen du LP dosage pondéral des protides, cytologie avec formule leucocytaire, et bactériologie Recherche de cellules atypiques Evacuer l’épanchement Traiter en fonction des caractères du liquide pleural

Conclusion Grande fréquence des I.O. Atteintes souvent associées et multifocales Nécessite des ressources Intérêt de la prise en charge par approche syndromique

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès 500 Tuberculose 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose 100 Cryptococcose Mycobactérie atypique 50 Cytomégalovirus Aspergillose Temps Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin