Prévention du cancer dans les milieux déshérités Nathalie Broutet WHO/RHR

Résolution sur la Prévention et le Contrôle du Cancer (AMS 2005) Aprouvée en Mai 2005 Exprime le fort engagement de l'OMS et de ses Etats Membres: Pour intensifier l'action contre le cancer Pour donner prorité au contrôle des tumeurs qui sont importantes en terme de santé publique pour lesquelles des techniques de détection précoce et traitement efficace existent comme pour les cancers du col et du sein

L'approche compréhensive de l'OMS pour le control du cancer Population en bonne santé Prévention Diagnostique précoce et traitement Exposition Au risque Phases précoces Traitement Phases avancée Palliatif Continuité dans la prise en charge Mort

La stratégie de l'OMS pour le contrôle du cancer Points clefs: Déveloper et renforcer le partenariat Plaidoyer pour placer le cancer sur les agendas de santé Renforcer la capacité des pays pour le dévelopement des politiques et programmes Dévelopement de guides et d'outils opérationnels Dévelopement et mise en oeuvre de projets de démonstration

Pourquoi se focaliser sur le prévention du cancer du col? - Problème de santé publique: importance - Guides et outils disponibles pour renforcer les compétences de professionels de la santé - Validation de méthodes de dépistage - Mise en oeuvre des interventions pour la prévention secondaire - A venir – nouvelles stratégies?

Nouveaux cas et décés, monde 2002 Hommes 5.8 million cas 3.8 million décés Femmes 5.1 million cas 2.9 million décés Poumon Sein Colon et rectum Estomac Prostate Foie Col de l'utérus Oesophage Vessie Lymphomes non-Hodgkiniens Leucémie Cavité buccale Pancréas Rein Ovaire Incidence Mortalité (Milliers)

Cancer du Col de l'Utérus: 493,000 cas en 2002 (4.5% total) Incidence du cancer du col de l'utérus: ASR (monde)(tout âges) pour 100,000 femmes

Le cancer du col dans le monde: A peu près 1350 nvx cas par jour 493,000 nouveaux cas annuellement 274,000 morts annuellement 1.4 million cas prévalent Plus de 80% dans les pays en dévelopement

Cancer du col Taux de survie ajusté sur l'âge (%) USA 70% Europe Ouest 66% Japon 65% Europe Est 51% Pays developpés 61% Thailand 58% Amérique Sud 55% Inde 42% Afrique du Sub S. 21% Pays en développement 41%

Survie á 5 ans du cancer du col dans des pays en développement sélectionnés (1992-2000) 35.1% 35.4% 59.4% 56.3% 47.7% 60.2% 54.5% 64.3% 61.8% 39.4% 60.1% 36.3% 64.6% 39.9% 19.8% % N = 408 N = 332 N = 4438 N = 170 N = 1608 N = 885 N = 554 N = 1079 N = 780 N = 144 N = 867 N = 377 N = 920 N = 284 N = 263 INDIA THAILAND CHINA PHILIPPINES SINGAPORE ZIMBABWE UGANDA

Facteurs de risque du cancer du col Age au premier rapport sexuel Parité Statut socio-économique Fumeur Autres infections

Le cancer du col est un évenement rare et tardif dans la vie, conséquence d'une infection persistante avec une ou plusieurs souches de VPH á haut risque (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82)

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L'OMS est entrain de développer un outils pratique pour les responsables de programmes sur comment planifier et mettre en oeuvre des programmes efficaces en accord avec les ressources disponibles

Cancer Control: Knowledge into Action, Guide de l'OMS pour des programmes efficaces Une série de 6 modules In preparation JUST PUBLISHED

Planification pour le contrôle du cancer Un guide pratique sur comment planifier un programme pour le contrôle du cancer, de manière efficace Tools and country examples are available at: http://www.who.int/cancer/ http://www.who.int/reproductive-health/

Professionels de santé Lutte integrée contre le cancer du col de l’uterus: Guide des pratiques essentielles (C4-GEP) Planifier et mettre en oeuvre les programmes de prévention et contrôle du cancer du col: un manuel pour responsables de programmes Professionels de santé Vise á assister les professionels de santé pour éduquer, conseiller, pratiquer les procédures standards – dépistage, diagnostique, traitement et les soins palliatifs- pour le cancer et les lésions pré cancéreuses Il s'agit d'un manuel générique qui doit être adapté aux differents contextes dans lesquels ils seront utilisés Responsables de programmes Définir, mettre en oeuvre et surveiller un programme S'attache aux systèmes nécessaires á mettre en place pour assurer la provision de service qui tiennent compte des droits et des besoins des patients et des professionels de santé

Outils de formation Atlas digital d'histo- pathologie et cytopathologie du col de l'utérus Outils de formation Colposcopie et traitement des néoplasies cervicales intraépitheliales: un manuel pour débutants Atlas digital Référence de base Pour les cyto pathologistes et les techniciens Manuel d'introduction pour les gynécologistes, pathologistes, généralistes et infirmières Décrit les principes de la colposcopie Donne la formation de base nécessaire pour évaluer avec un colposcope la présence de néoplasie cervicale et de donner un traitement Un manuel pratique sur l'inspection visuel des néoplasies cervicales Manuel de formation pour la pratique de l'IVA et par le lugol Pour les professionnels de santé et médecins

Pourquoi adaptater les guides génériques Pour s'assurer que les politiques nationales et les guides cliniques soient consistants avec les guides basés sur l'évidence Pour s'assurer que les guides tiennent compte des priorités et du contexte local (situation et ressource) Pour faire en sorte que les guides puissent être utilisés dans le contexte du système de santé Pour qu'il y ait accord entre les experts, les professionels de santé et les responsables de programmes sur les interventions qui doivent être offertes á différents niveaux du système de santé

Expected outcomes of adaptation National/regional version of the guidelines developed, updated, or incorporated into existing national policy or guidelines Promotes local ownership Commitment of key partners Linkages between researchers, scientific community, programme managers and service providers… thus reducing the gap between knowledge and actual practice enhances usefulness, acceptability and credibility of guideline Identification of issues relating to funding, training, policy and programming

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Un bon test de dépistage doit être: Sûr Sans effet sur la personne Acceptable Exact Donner un résulat permettant de différencier entre un état malade et sain Recevable On peut agir á partir des résultats Á bas coût Peut-être inclue dans le budget du secteur public Accessible Un bon taux de couverture doit être possible même dans les lieux difficiles d'accès Pratique Possibilité de l'utiliser á tous les niveaux du système de santé pour pouvoir communiquer, rapporter et surveiller les résultats des tests

Histoire naturelle du cancer du col Changement lié au VPH Col Normal Bas-grade SIL (Atypie, CIN I) Haut-grade SIL (CIN II, III/CIS) Cancer invasif Infection par le VPH Co-facteurs Type VPH de haut risque (16, 18, 33, etc.) A peu près 60% régressent dans les 2-3 ans A peu près 15% progressent en 3-4 ans 30%-70% progressent en 10 ans To begin our discussion, what is the natural history of cervical cancer? As shown here, young women who become sexually active, especially if they have multiple sex partners or their partner has other sex partners, frequently become infected with HPV usually without their even knowing it. Left untreated, in the majority, over 60%, the HPV-related changes in the cervix disappear within two to three years. Many experts however, now believe that as with herpes virus, once you are infected with papilloma virus, you are infected for life. And, no one can predict whether, or when, the virus will become active again. In the remainder, about 40%, the changes will, at some point in time, progress to very early precancerous lesions called "atypia", or low grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL). Over the next 3-4 years, in about 15% of these women, these changes in the cervix will progress from low-grade to high-grade lesions or carcinoma in situ (CIS). Unfortunately, if left untreated, these high-grade lesions (HGSIL) will progress to invasive cancer in 30 to 70% of women within the next 10 years. Source: Sherris 1998; Bishop et al 1995.

Prévention du cancer du col Prévention primaire Education pour réduire les comportements sexuels á haut risque Utilisation des préservatifs, limitation du nombre de partenaire, changement dans les comportements sexuels Vaccins Prévention secondaire Identifier et traiter les lésions précancereuses avant qu'elles ne progressent vers un cancer du col Identifier et traiter les cancers précoces quand les chances de guérisons sont encore bonnes (prévention de la mort par cancer) The tragedy of cervical cancer is that it is a totally preventable disease. Primary prevention measures include: education to reduce high-risk sexual behavior and efforts to reduce or avoid exposure to HPV and other STDs such as by the use of condoms. Condom use, however, is not totally protective in preventing HPV infection as it is for other STDs. Secondary prevention measures include treatment of precancerous lesions before they progress to cervical cancer. This, however, implies that a screening test, such as cervical cytology (Pap smears) is available. Unfortunately, in many countries, the Pap test is not universally or even widely available.

La prévention secondaire: pourquoi de nouvelles approches sont nécessaires Les méthodes de dépistage disponibles et acceptées ne sont ni pratiques ni accessibles á la majorité des femmes vivant dans de nombreux pays Why is a new approach for detecting precancerous changes in the cervix needed? First, cervical cancer remains a major public health problem in many countries. Second, it is totally preventable, and third, effective, safe low-cost outpatient treatment of precancerous lesions has been available for many years. But, available and accepted screening methods, such as Pap smears and colposcopy, are not practical or accessible to the majority of women living in many countries. Source: Blumenthal 1994; Gaffikin 1997.

La prévention secondaire: le frottis Test de dépistage le plus commun Examen microscopique Nécessite des infrastructure coûteuses Sensibilité varie de manière importante Les résulats ne sont pas disponible immédiatement Perte dans le suivi des femmes Assurance qualité est difficile Introduced over 60 years ago Test performance is very variable with relatively low sensitivity but reasonable specificity. Cytology programs have been highly successful but depend upon protocols that involve repeat screening every 1-3 years in sexually active women and then further visits for diagnosis and early treatment management. Because pap smears are read by individuals they risk variability even when done well and sensitivity can be sacrificed . the test requires infrastructure- trained readers and time. The loss to follow-up is a result of significant delays between taking the test and having reportable results.

Contraintes programmatiques dans les milieux déshérités Expertise clinique Capacité trés limitée pour les tests de confirmation ou diagnostique Infrastructure très limitée Notification, surveillance Difficulté de contacter les patients

Limitations de la cytologie cervicale Test de laboratoire complex (collecte d'echantillon, lames, fixateurs, réagents, lamelles, équipement, microscopes,) Requiert un cyto technicien formé á la lecture des lames et un pathologiste pour la revue Surveillance continue est nécessaire pour maintenir des résultats de qualité Les rapports peuvent prendre des mois avant d'être obtenus Le suivi des femmes est difficile En géneral disponible seulement dans les grandes villes de la plupart des pays Why is this? First of all, the Pap test is a complex laboratory procedure. Cytology-based programs require a continuous supply of supplies, well-trained technicians for reading, pathologists to review the abnormal slides and well-managed program implementation for adequate testing to occur. These elements often are not available outside major cities in many developing countries. Even in large cities, maintaining high quality Pap smears is difficult. Also, because reports often take 1-2 weeks or MUCH LONGER more to obtain, followup of women is difficult. As such, Pap smears are not appropriate for large-scale national screening programs where resources are limited and physicians??? are not available. (your rationale doesn’t explain why it’s not appropriate where there are no physicians – this has to do with followup for treatment. Not cytology per se. Unless you mean cytopathologists in which case you should say this)

Autres approches Stratégies de dépistage qui préservent la sensibilité et la spécificité des tests mais diminuent les barrières structurelles : IVA; tests VPH plus simples; traitement par cryothérapie Approche "dépister et traiter" Infrastructure moindre; un grand nombre de professionels de santé peuvent les utiliser Auto prélévement pour les tests VPH Over the last 10 yers a group of investigators have persued different technologies or startegies for simplifying screening to reach a greater population with early treatment. VIA and cryotherapy using screen and treat protocol or self sampling have been tested and although they appear promising there is still no data that shows a reduction of cervical cancer.

Technologie simple Technologie qui “marche” au niveau le plus bas du système de santés Peu coûteuse Qui fonctionne avec le matériel localement disponible Peut-être réalisé par des non-médecins Peut-être réalisé en milieu très simple What about not a lot of complicated components. Just the basics ma’am. High tech can be inexpensive too -

Le visuel Today I will be presenting the results of a TEST QUALITY study on visual inspection using acetic acid as a cervical cancer screening test, carried out in Zimbabwe in Southern Africa.

Qu'est ce que l'IVA Inspection á l'oeil nu (ou faible agrandissement) du col pour détecter des anomalies colorées en blanc après application d'acide acétique dilué (3-5%) What is VIA? VIA is looking at the cervix to detect abnormalities after applying a dilute solution of acetic acid which creates a reaction in abnormal tissue, turning it visibly (aceto) white. Normal or mature squamous cells and glandular cells do not react this way. Négatif Positif

Les méthodes de l'inspection visuelle IVA - inspection visuelle avec de l'acide acétique et á l'oeil nu IVAM - inspection visuelle avec de l'acide acétique et faible agrandissement IVLI - inspection visuelle avec une solution de Lugol á base d'iode

Recommendations du CIRC pour l'IVA Source: IARC Handbooks of Cancer prevention, 2005. L'évidence n'est pas suffisante pour que l'IVA soit recommendée pour adoption comme un test de dépistage La recherche est nécessaire pour établir des marqueurs d'assurance qualité pour l'IVA Des études en cours montrent l'impact d'un seul test sur l'incidence cumulée des cancers invasives et des maladies avancées

“IVA ..représente un moyen simple, prouvé efficace pour identifier des néoplasies intraépithéliales cervicales.” Commentaire: Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. The Lancet March 13, 1999 This quote comes from an editorial which accompanied the March 1999 Lancet article on a VIA study in Zimbabwe, on which I was one of the leading investigators. Key words from this quote are “proven” and “simple”

Charactéristiques des tests de dépistage Source: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005. Cytologie conventionelle HPV DNA tests Inspection visuelle Characteristiques VIA VILI Sensibilité 47-62% 66-100% 67-79% 78-98% Specificité 60-95% 62-96% 49-86% 73-91% (pour des lésions de haut grade et des cancers invasifs) Evalué pendant les dernières 50 années dans des milieus trÈs différents dans les pays développés et en développement Evalués au cours des dix dernières années dans des milieux très différents, mais principalement dans les pays développés Evalués au cours des dix dernières années dans de nombreux endroits dans les pays en développement Evalués par les CIRC au cours des six dernières années en Inde et dans 3 pays d'Afrique Commentaires Nombre de visites requises pour le dépistage et le traitement Peut-être sous la forme de "visite unique" or "voire et traiter" 2 visites ou plus 2 visites ou plus

Rôle des tests Ce qui est important Trouver/Voire la maladie Eviter les potentiels "sur-traitements" Rater un cancer Dépend de la disponibilité du traitement Disponibilité immédiate des résultats et du traitement Dans la plupart des pays en développement, l'dentification de la maladie associée á un traitement immédiat détermine le succès d'un programme

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Des programmes de prévention de qualité doivent être capable de: Atteindre une proportion signifiante de femme á risque (opportuniste vs systématique) Tester ces femmes Traiter/Prendre en charge les femmes avec un test positif et assurer un suivi effectif Surveiller et évaluer l'impact du programme

Mise en oeuvre de l'IVA suivi de cryothérapie dans six pays africains Pour évaluer l'acceptabilité et la faisibilité de mettre en oeuvre un programme de prévention du cancer du col basé sur l'approche "voire et traiter" Pour créer et évaluer l'information sur le cancer du col, son impact, son impact et la disponibilité des services de prévention Madagascar, Malawi, Nigeria, Tanzanie, Uganda, Zambie

Renforcer les prgrammes de prévention du cancer du col Conscience, Communication Soin palliatif Niveau communautaire ... Niveau de SSP IVA IVA IVA IVA Niveau secondaire Formation IVA et cryothérapie Traitement Niveau tertiaire Surveillance et évaluation

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Les prochaines méthodes Test rapides pour VPH Basé sur l'identifiction du DNA Identification d'une protéine anormale Test moléculaire – similaire a un test de grosess Sang Mucus Salive Vaccins VPH

Vaccins prophylactiques contre le VPH Quadrivalent (Merck) Bivalent (GSK) Vaccine Type HPV 6/11/16/18 HPV 16/18 Manufacturing Yeast - S. cerevisiae Baculovirus Composition 20 µg HPV 6 40 µg HPV 11 40 µg HPV 16 20 µg HPV 18 20 µg HPV 16 Schedule 0,2,6 months 0,1,6 months Adjuvant Alum: 225 µg Aluminum Hydroxyphosphate Sulfate AS04: 500 µg Aluminum Hydroxide 50 µg 3-deacylated Monophosphoryl Lipid A Note GSK adjuvant is new, GAVCS will take careful look in June

Prophylactic HPV VLP Vaccines Quadrivalent (Merck) Bivalent (GSK) Licensure status Licensed in > 70 countries Filed in US, Europe Marketing status Launched in > 80 countries Licensed in Europe and many countries Target groups Girls/Women age 9-26 (age varies by country) Boys (Australia) Girls proposed Indications Cervical cancer Precancerous/dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS, VIN 2/3, VaIN 2/3 Genital warts Proposed: Precancerous/ dysplastic lesions: CIN 2/3, CIN 1, AIS Brand names Gardasil, Silgard Cervarix Recommended for public sector support in about 5 countries (Australia, Canada, France, Italy, Greece, US) In these countries, the rationale for recommendation to vaccinate girls aged 9-14 included: Low prevalence of existing infection (before onset of sexual activity), maximizes preventive benefit High immunogenicity Delivery opportunities through schools, existing adolescent vaccine programs or health visits Positive parental influence

HPV Vaccines: Selected Aspects of Clinical Development Programs Manufacturer Phase II Efficacy Trials* Phase III Efficacy Trials** Adolescent Immunogenicity Safety Trials Quadrivalent Merck females 16-23 yrs 16-26 yrs 9-15 yrs Bivalent GSK 15-25 yrs ~15-25 yrs 10-14 yrs Both vaccines have been evaluated in phase II and III trials looking at precancerous lesions of CIN 2-3 and AIS as the main outcome, Immunogenicity studies have also been done in younger age groups for which studies of precancerous lesions outcomes were not practical. Studies in boys, HIV+ and African populations recently started, but as yet, no efficacy data available. *powered to detected incident and persistent infection endpoints **powered to detect CIN 2/3 or AIS endpoints

Efficacité contre les maladies liées au type de VPH inclu dans le vaccin chez les femmes non infectées par le VPH âge 15-26 ans Les femmes inclues dans les essais l'étaient indépendemment de leur statut HPV Les résultats pour les deux vaccins étaient très similaires Les données des grands essais de phase III sont publiés pour le vaccin quadrivalent Chez les femmes non infectées par le VPH (16 ou 18): Efficacité contres les infections persistentes dues a ce type était de plus de 90% chez les femmes ayant eu les 3 doses Efficacité contre les CIN 2 (bivalent) ou CIN 2/3/AIS (quadrivalent) due aux types 16 ou 18 était de presque 100%

Quel est la réponse immune aux vaccins VPH? La base majeure de protection sont les anticorps neutralisants Les données robustes n'existent qu'après l'injection de trois doses Les vaccins VPH induisent des anticorps sérologiques chez tous les individus vaccinés, et persitent pendant 5 ans Les niveaux d'anticorps sont plusieurs fois plus hauts chez les individus vaccinés que chez les individus ayant été infectés naturellement Les niveaux d'anticorps sont plus élevé après vaccination chez les adolescents de moins de 15 ans que chez les femmes plus âgées Le niveau minimun protecteur d'anticorps n'est pas connu

Anti-HPV 16 GMTs Through 5 Years Quadrivalent Vaccine 10000 â GARDASIL 1000 (Log Scale) GMT 100 10 Placebo (Sero (+) and PCR (-) Phase II studies of quadrivalent vaccine show duration of protection up to 5 years * * Vaccination to HPV 16 at Day 1) * 7 12 18 24 30 36 54 60 Time Since Vaccination 1 (Months) Merck, unpublished data, Presented at ACIP meeting, June 2006

Geometric mean titers one month after dose 3 Bivalent HPV Vaccine Immunogenicity Bridging 10-14 year-old and 15-25 year-old Females Geometric mean titers one month after dose 3 15-25 yrs 10-14 yrs 15-25 yrs 10-14 yrs GMT EU/ml GMT EU/ml Antibody levels are higher after vaccination of young adolescents (<15 years old) than older women –here data from the bivalent vaccine. Similar results for quad vaccine. HPV-16 HPV-18 Dubin et al, ICAAC 2005

Quel est l'efficacité vaccinale contre les maladies/infections liés aux souches incluses dans le vaccin chez les femmes VPH naïve á l'inclusion? Les résultats pour les deux vaccins sont très comparables, mais les données d'essai de phase III ne sont disponibles que pour le vaccin quadrivalent Efficacité contre les infections persistantes dues aux souches 16 et 18 est de plus de 90% chez les femmes qui ont reçu les trois doses L'efficacité contre CIN 2 (bivalent), ou contre CIN 2/3/AIS (quadrivalent), dues aux souches 16 et 18 est proche de 100% avec un haut degré de certitude pour le vaccin quadrivalent.

Quel est l'efficacité vaccinale contre les CIN 2+ lié aux VPH 16/18 chez les femmes déjà exposées á ces souches VPH (vaccin quadrivalent)? 27% des femmes avaient été exposées ou étaient infectées avec un ou plusieurs souches VPH inclues dans le vaccin Overall, no effect of vaccine was seen among women who had already been infected with HPV 16 and 18 against the relevant type-specific events Some evidence of varying effects in different subgroups of women according to the type of previous infection, but further data are needed

Existe t-il une protection croisée pour les souches non inclues dans les vaccins Pour le vaccin bivalent, une protection partielle contre de nouvelles infections par deux autres souches a été rapportée: Souche 45 : 95% (63,100) Souche 31 : 55% (12,78) Pour le vaccin quadrivalent, les anticorps neutralisants contre les génotypes 45 et 31 a été démontré après immunisation Re last bullet - See Lauris slide on cross protection in email ' please do not circulate to others without her permission Smith JF, et al. 23rd International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop. September 1-7 2006, Prague (Abstract PL 1-6)

Résumé, efficacité, et inocuité Efficacité très élevée pour les deux vaccins contre les maladies liées aux types VPH du vaccin et non infectée par le VPH (+/-100%) Les vaccins ne présentent pas d'effet thérapeutiques chez les femmes déjà exposée aux types VPH du vaccin Persistance des anticorps jusqu'á 5 ans Profil d'inoccuité acceptable I made minor edits to first 2 bullets to clarify. The tragedy of cervical cancer is that it is a totally preventable disease. Primary prevention measures include: education to reduce high-risk sexual behavior and efforts to reduce or avoid exposure to HPV and other STDs such as by the use of condoms. Condom use, however, is not totally protective in preventing HPV infection as it is for other STDs. Secondary prevention measures include treatment of precancerous lesions before they progress to cervical cancer. This, however, implies that a screening test, such as cervical cytology (Pap smears) is available. Unfortunately, in many countries, the Pap test is not universally or even widely available.

Options de délivrance des vaccins pour les jeunes adloescentes School-based strategy attractive and girls' primary school completion growing in most regions Immunization programmes have experience delivering adolescent vaccines at child health days (CHD) and immunization weeks EPI programmes have most delivery components Need new training, education, records, monitoring Pulsed delivery (schools or CHD) allows flexible scheduling and reduced cold chain storage at peripheral levels Adolescent and reproductive programmes have experience with reaching out-of-school youth and relevant education Target age group –young adol age 9-12 Note: PATH is conducting demonstration projects in 4 countries to evaluate different delivery options, including school-based programs

Integration of HPV vaccination with screening (Source: Schiffman M, Castle PE.  N Eng J Med 2005) Existing Strategy This diagram shows the natural history of HPV infectino and progression to precancerous lesions and cancer on top. The next row shows the current screening strategy in many high and middle income countries with screening programs frequent screening with the Pap – a fairly low sensitivity screening test. The bottom row shows one option to integrate vaccine with screening, in this case, girls are vaccinaged before sexual debut and then they are screened a few times later in life,with a more sensitive screening test, the HPV DNA test. Studies in the UK show that vaccinating girls and modifying the current cytology screening program would over time reduce cervical cancer deaths and the costs and burden of screening programs. Proposed Strategy

Possibilité très prometteuses avec les vaccins De nouvelles directions pour la prévention du cancer du col sont possibles Possibilité très prometteuses avec les vaccins Mais plus de données sont nécessaires : - âge - femmes et hommes - régimes /doses - impact sur les femmes HPV+ - impact sur les femmes HIV+ - coût

HPV Expert Advisory Group de l'OMS Réunion annuelle pour revoir les données des essais cliniques Dernière consultation technique en août 2006 Informations techniques pour les décideurs et les professionnels de santé Informations basées sur l'évidence pour une prise de décision I corrected typo on second bullet Not sure what you mean by last bullet – do you want to say that Merck vaccine now licensed in more than 60 countries and that GSK vaccine has filed for licencures in Europe (EMEA) and plans to file in US with FDA in April 2007. http://www.who.int/reproductive-health/publications/cancers.html

WHO-UNFPA Consultation on Sexual and Reproductive Health programmes and HPV vaccines, March 2006 Large consultation en Mars 2006 Directives stratégiques et programmatiques Papier publié Agrément sur les questions clefs qui entourent l'introduction des ces vaccins dans les pays S'adresse aux décideurs et responsables de programme http://www.who.int/reproductive-health/publications/cancers.html

Phase préparatoire á l'instauration de la vaccination anti-papilloma virus: les défis de l'introduction Trois aspects clefs: Plaidoyer, Information et Communication Délivrance des services Coordination et financement

Access to an affordable HPV vaccine Le vaccin HPV est un besoin de santé publique critique pour toutes les femmes – en particulier pour les femmes les plus pauvres dans les pays en les moins développés Comment ces femmes peuvent avoir accès de manière équitable á un vaccin peu coûteux et de qualité? Y aura t-il des quantités adéquates de vaccins disponibles a un prix raisonnable pour les programmes dans les pays en développement ? Quel sera le rôle des services et programmes existants?