AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard , GERES

DEFINITIONS AES= contact percutané (piqure , coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique , contenant du sang ou potentiellement infecté . Accident d’exposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté .

Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

Contamination virale des liquides biologiques D’après le rapport Dormont 1996

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Taux de transmission Risque de transmission Après piqûre VHB 30% Après piqûre VHC 3% Après piqûre VIH 0,3% Après CCM VIH 0,03% Risque moyen Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + faible Geres 1997

Quantification du risque de transmission VIH Sexuel Rapport Risque / rapport anal réceptif 0.5 à 3 % vaginal réceptif 0.05 à 0.15 % insertif 0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

Définitions (dans le cadre de la surveillance) Séroconversion professionnelle documentée AES sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après l’AES) séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après l’AES (ou apparition d’une PCR positive) Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - pas d’autres facteurs de risque - notion d’exposition professionnelle

Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde Cas documentés : les définitions varient selon les pays. En France, seuls les cas ayant séroconverti dans un délai de 6 mois après un accident dûment identifié sont considérés comme prouvés. La plupart des autres pays ne fixent pas de délai précis pour la positivation des anticorps anti-VIH. Aux Etats-Unis, la positivité de la source vis à vis du VIH n’est pas exigée. Lorsque un objet traînant est en cause, le typage de la souche virale en cause est de plus en plus pratiqué, permettant parfois d’identifier le patient source. Si la plupart des cas sont typiques : séroconversion dans un délai de 2-3 mois après un accident documenté au contact d’un patient infecté par le VIH, certains cas peuvent être considérés soit comme possibles, soit comme prouvés selon les critères utilisés: il a donc été choisi de les classer selon les définitions de chaque pays. 6 nouveaux cas ont été rapportés depuis le dernier rapport de décembre 1997. Cas possibles : les définitions sont encore plus variables. 24 nouveaux cas possibles ont été rapportés. Reste du monde : Plus de 90% des infections VIH professionnelles rapportées l’ont été dans des pays développés bénéficiant d’un système de surveillance. Ainsi seuls 5 cas ont été décrits en Afrique (4 Afrique du Sud et 1 en Zambie) et aucun en Asie du Sud-Est. (PHLS-CDSC - 31/12/1999) ...Peu ou pas de données dans les PED Risque lié au sang - Epidemiologie - 1999

Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, Xème CISMA, Abidjan 1997

Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : - 16 000 Hépatite C - 66 000 hépatite B - 200 à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

Infections VIH professionnelles en France (31-12-2005) 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 34 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)

Nombre d’infections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon l’année de l’accident - 31/12/2005 L’année précise de l’AES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

Infections VIH professionnelles selon la profession (31-12-2005) Prouvées Présumées Dentiste / assistant Chirurgien / aide op. Agent hospitalier Aide-soignant + 1 secouriste Personnel laboratoire Médecin (hors chir) Infirmier(e) La profession est inconnue pour 2 infections présumées

14 séroconversions VIH documentées (31-12-2005) 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste) Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions d’hygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine

Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90 J 20 95 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande-Bretagne (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine Efavirenz+saqui >750 000 copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA Séro-conversion Sympt Primo-inf Délai Traitement (durée) Patient source Circonstances de l’AES Pays (année)

Séroconversions VHC documentées (31-12-2005) 55 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 41 avec patient - source VHC + 13 avec patient de statut inconnu 51 piqûres (dont 46 avec aiguilles creuses) 3 coupures, 1 contact sur peau lésée 46% évitables par P.U

Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon l’année de l’accident (31/12/2005)

Séroconversions professionnelles VHC Profession du soignant (31/12/05) 4 3 3 6 38 InVS, 31/12/2004

Séroconversions VHC Procédures en cause (31-12-2005) Prélèvement IV 13 Prélèvement IV pour hémoculture 3 Pose – dépose de perfusion 7 Dialyse 5 Prélèvement artériel 2 Prélèvement capillaire 2 Ponction ascite 1 Injection 8 Nursing, rangement, nettoyage 11 Déblocage automate (tube) 1 Inconnu 2

Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

Surveillance nationale des AES France (RAISIN, données 2004) Recensement des AES déclarés au médecin du travail 13 041 AES / 371 établissements / 149 179 lits Fonction des professionnels concernés IDE 43% Autres personnels de soins: 22% Médecins (non chirurgiens): 14% Chirurgiens, assistants 2% Elèves, étudiants/externes: 15%

Incidence des AES chez les IDE Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an (Raisin 2004) Une incidence des AES et des piqûres divisée par 4 entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES) De 43 à 12 AES / 100 IDE / an De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an

Fréquence des AES ( études publiées) Chirurgiens – Obstétriciens France : 9,5 APC chir /an (Johanet) USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick) Fréquence des interventions avec au moins 1 APC = 1,7 à 6,9 % (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet) Anesthésistes (Head-1990) En milieu hospitalier : 1,3 / an Infirmières de médecine et réanimation (GERES ) 1990 : 0,32 piqûres / IDE / an 2000 : 0,08 piqûres / IDE / an

Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D. Abiteboul BEH 2002; 51 *: p < 0,01

Taux de piqures / 105 matériels commandés pour les gestes IV : standard / sécurité D. Abiteboul BEH 2002; 51

Prise charge après AES Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien

Premiers soins EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à l’eau et au savon, puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème) Polyvidone iodée en solution dermique Alcool à 70°

Premiers soins EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au serum physiologique ou à défaut à l’eau

Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c’est inutile Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide »

Dispositif post-AES (Circulaire du 9 avril 1998 actualisée par la circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2/04/2003) Information homogène, écrite Démarches rapides Avis d’un médecin référent Prophylaxie éventuelle Toute personne exposée doit 24h sur 24 avoir accès à Le but de ce dispositif post-AES est d’assurer à toute personne exposée une prise en charge de qualité, 24 h sur 24 quelque soit son lieu et son mode d’exercice. La circulaire du 9 avril 1998 insiste sur la nécessité de diffuser l’information sur ce dispositif tant au niveau de l’ensemble des intervenants potentiels qu’auprès des interessés.

Evaluation du risque si exposition sexuelle Type de rapport = anal/ vaginal /oral , réceptif/insertif Éjaculation ? Sang ? Lésion génitale= chancre, herpès, Rapport traumatique Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

Evaluation du risque L’accident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

Statut VIH du Patient source ? Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH = homo/pays /toxico / …

La prophylaxie post exposition : efficacité ? Etudes animales : analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases utilisés en PEP ralentissent évolution de l’infection VIH le ténofovir donné dans les 24 heures suivant l’exposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?) Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)

Les indications thérapeutiques Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH Pour les autres situations, le groupe d’expert a considéré que la balance risque iatrogène / bénéfice n’est pas en faveur de la mise en route d’un traitement

VIH : Prise en charge immédiate (sang) Vis-à-vis du VIH  Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert Exposition Patient source + ? Aiguille IV ou IA Traitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 ’ Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, … Pas de TTT Pas de TTT

Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommandée si FDR Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%)° Anal insertif CP (0,01-0,18%) Vaginal insertif CP (0,03-0,09%°) CP non recommandée Rapport oral À évaluer au cas par cas

Recommandations de la circulaire de 2003 : autres expositions et rapport Yeni Source VIH+ (PT) Source inconnue Seringue abandonnée CP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0,006-0,19%) Autres cas (cf expos prof)

186 Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH – Rapport 2006 Accident exposant au VIH/Traitement post-exposition Situations à risque : 1) Notion de personne source à risque : - usager de drogue par voie intra-veineuse, - homme homosexuel et/ou bisexuel, - personne ayant eu des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1 %. 2) Situation à risque = prise de substances psychoactives, partenaires sexuels multiples. Recommandations du groupe d’experts, Yéni P et al. Flammarion 2006

VIH : Prise en charge immédiate (autres cas) Vis-à-vis du VIH Le traitement n’est recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!!  avis auprès d'un référent Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE Etudes multicentriques prospectives descriptives réalisées de façon successive 1998-2001 : CombivirR + ViraceptR 2002 : CombivirR + KaletraR 2003 : CombivirR + VireadR 2004 : EpivirR + VireadR + ReyatazR/NorvirR 2005 : CombivirR + TelzirR/NorvirR Au point de vue de la méthode, il s’agit d’une étude prospective descriptive destinée à évaluer la nature et l’incidence des intolérances médicamenteuses observées sous cette nouvelle trithérapie antirétrovirale. La durée totale proposée pour cette étude est de 12 mois. L’expérience a montré que les données de tolérance chez les patients VIH+ ne peuvent être extrapolées à la population non malade des personnes récemment soumises au risque de transmission d’une infection par le VIH et prenant un traitement prophylactique. Il n’est donc pas possible de présumer du taux d’effets secondaires rencontrés avec l’association Reyataz, Norvir, Epivir et Viread. Toutefois, si moins de 35% des personnes traitées par l’association Reyataz, Norvir, Epivir et Viread viennent à présenter des effets secondaires, l’inclusion de 200 personnes dans cette étude doit suffire à mettre en évidence une différence significative en faveur d’une meilleure tolérance par rapport aux associations Combivir + Kaletra ou Combivir + Viread. Le recrutement de ces 200 personnes apparaît envisageable en un maximum de 12 mois. La mise en place de cette étude est programmée pour le 01/05/2004.

T R A A R I E E T M D N p Arrêt Pas d’arrêt C+ViraceptR /K = .04 ; /V = .004 /R = .02 ; /T = .18 53 34.5% 101 65.5% C+KaletraR /V = .43 ; /R = .75 /T = .88 25 22.5% 85 77.5% C+VireadR /R = .64 ; /T = .72 22 18.5% 97 81.5% ReyatazR boosté … /T = . 96 21% 83 79% TelzirR boosté … 6 A R E T D

T POURSUIVI R A I E M N 28 J p Tolérance Intolérance C+ViraceptR /K = .004 ; /V = .002 /R < .001 ; /T = .22 32 31.5% 69 68.5% C+KaletraR /V = .82 ; /R = .63 /T = .53 45 53% 40 47% C+VireadR /R = .79 ; /T = .43 53 54.5% 44 45.5% ReyatazR boosté … /T = .35 47 56,5% 36 43,5% TelzirR boosté … 10 45% 12 55% POURSUIVI 28 J

Composition du traitement Trithérapie Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) Deux analogues nucléosidiques Combivir ou Truvada Une antiprotéase : lopinavir, saquinavir Fosamprénavir ? pas de nelfinavir

Traitement et suivi Kit initial : 3-4 jours Trace écrite de la consultation + remise d’un document au patient Ré-évaluation par médecin référent Suivi de 3 mois (rapport YENI)

VHB : Prise en charge immédiate Vis-à-vis de l'hépatite B si non vacciné : proposer injection vaccinale (si non répondeur : gammaglobulines antiHBs)

VHC : Prise en charge immédiate Vis-à-vis de l'hépatite C (risque < 3%) (environ 500 000 porteurs ; chronicité > 70%) patient source virémique VHC ou patient source statut inconnu sérologie VHC, ALAT consultation spécialisée pour mise en place suivi

VHC : Prise en charge ultérieure Si primo-infection = (2 PCR « successives » positives) Traitement immédiat ou Traitement après élévation des transaminases

AES : Suivi sérologique : patient non traité J0 (J8) : Sérologie VIH, VHC, ALAT, AC HBs J15 : PCR VHC si patient source virémique VHC J30 : serologie vih, Ag p24 ou PCR VIH ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M3 : sérologie VIH, ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M6 : ALAT, sérologie VHC ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

AES : Suivi sérologique : patient traité J0 (J8) : Sérologie VIH, VHC, ACHBs, NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse J15 : NFS, ALAT, créatinine si ténofovir ; PCR VHC si patient source virémique VHC J30 : NFS, ALAT, sérologie VHC (si risque) M2 : Ag p24 ou PCR VIH M4 : sérologie VIH ; ALAT, sérologie VHC (si risque) M6 : ALAT, sérologie VHC ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

Exposition sexuelle : suivi sérologique : patient non traité J0 : Sérologie VIH, AC HBs, AC HBc, TPHA, VDRL J30 : Ag p24 ou PCR VIH, TPHA, VDRL M3 : sérologie VIH ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

Exposition sexuelle : Suivi sérologique : patient traité J0 : Sérologie VIH, ACHBs, AC HBc, NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse, TPHA, VDRL J15 : NFS, ALAT, créatinine si ténofovir J30 : NFS, ALAT, TPHA, VDRL M2 : Ag p24 ou PCR VIH M4 : sérologie VIH ; AC HBc si non répondeur ou non vacciné

Conclusion Lourdeur Intolérance médicamenteuse Efficacité incomplète PREVENTION = SEUL GARANT DE NON CONTAMINATION

Risque soignant soigné AES = risque de transmission du patient au soignant mais aussi du soignant au patient .

Quelles sont les conditions d’exposition au risque viral soignant soigné ? Le plus souvent, l’exposition du patient est consécutive à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) L’AES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à l’aveugle Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-thoracique, orthopédie… Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

VIH transmission soignant soigné . cas rapportés Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

Chirurgie à risque de transmission soignant soigné Chirurgie profonde Palpation à l’aveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les soignants Portage chronique non connu

VIH 3 publications (arguments épidémiologiques et virologiques) 1 dentiste, 1 chirurgien orthopédiste, 1 infirmière mécanisme de la transmission demeure inconnu patient source = VIH non traité , charge virale probablement élevée, stade avancé Un autre cas chirurgien patient en France non publié ( chirurgie cardiaque, chirurgien VIH – 2 ans plus tôt). Pas d’AES Etudes rétrospectives peu « productives » Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+ 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

VIH Cas publiés Chirurgien orthopédiste de St Germain patiente - séronégative en juin 1992 - procédures invasives en juin 1992 (prothèse totale de hanche) et février 1993 (ablation de la prothèse) - découverte VIH+ en mai 1994 - pas de facteurs de risque chirurgien - arrêt de son activité professionnelle en octobre 1993 - découvert VIH+ (stade Sida) en mars 1994 - contamination datant de 1983? - mécanisme de la transmission : accidents percutanés ?

VIH. = études Chez des patients pris en charge par des soignants VIH+ Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999 En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51 soignants VIH+ (Robert, 1995) En France : St Germain en Laye, Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d ’une tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien), Noisy le Sec aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride) Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VIH à l’occasion d’un AES par un chirurgien VIH+ 1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

VHC (1) Au moins 10 cas rapportés tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée) soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l ’équipe chirurgicale peu d ’informations sur l ’infectiosité du soignant mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

VHC (2) Etudes rétrospectives 10 publications précédentes 5 VHC+ supplémentaires découverts parmi 4172 patients testés Anesthésistes = 3 cas avec nombreux cas secondaires = ré utilisation des seringues ??? Estimation du risque (Ross 2000) Probabilité de transmission du VHC à l’occasion d’un AES par un chirurgien VHC-ARN + lors d’une intervention 1 / 7000 interventions

VHC Etudes rétrospectives Chez des patients pris en charge par des soignants VHC+ pour les 10 publications citées mise en œuvre d’un dépistage du VHC à partir des séropositivités découvertes chez quelques patients (pour 8 publications) ou devant la connaissance de la séropositivité VHC d’un chirurgien (Ross, 2002) découverte d ’au moins 5 séropositivités supplémentaires liées à celle du soignant sur 4172 patients testés (hors 3 publications au RU)

VHB Au moins 49 publications  500 patients contaminés 47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL, 3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB + Estimations du risque (Bell 1992) Probabilité de transmission du VHB à l’occasion d’un AES par un chirurgien VHB+ 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions

PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG GP - Ile de la Réunion - septembre 2004

RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l ’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d ’une conduite à tenir en cas d ’AES

Les « Précautions standard » (1) - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si l’on est soi-même porteur de lésions cutanées - Protéger toute plaie - Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin - Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités 

Les « Précautions standard » (2) - Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500)   - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

Les « Précautions standard » (3) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque d’AES Hétérogénéité Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM) Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs d’aiguilles Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion… Matériels à usage unique (éviter désadaptation) Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

Evolution du concept : Les différentes générations - Une évolution pas uniforme pour tous les gestes Des matériels de générations différentes coexistent n’offrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

Le cadre réglementaire (1) Des textes y font référence Décret N°94-352 du 4 mai 94 - protection des travailleurs Obligation de mettre à disposition des travailleurs des matériels adaptés pour minimiser les risques de contamination (art R231-62-3, alinea 2) Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avr 98 - prévention de la transmission d’agents infectieux lors des soins Rappel du rôle des matériels de sécurité dans la prévention des AES et de leurs critères de choix Pas de définition normalisée des critères de sécurité

CR(2)- L’exception des collecteurs Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 N° 554 du 1e sept 98 Rappel des précautions d’utilisation et des critères de choix des collecteurs de volume < 5 l Norme NF X 30-500, déc. 99, AFNOR Spécifications et essais. Marque NF 302, nov 2002, AFNOR Certification Garantie de conformité à la norme de tous les lots Arrêté du 24 nov 2003 - emballages des DASRI et assimilés Obligation de conformité à la norme Projets (norme fûts, circulaire)

Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

Prélèvement veineux Risques de piqûre ou contact lors de l’ablation de l’aiguille de la veine du patient si manipulation aig/corps de pompe pour protéger l’aiguille ou l’éliminer (désadaptation, recapuchonnage …) si unité de prélèvement à ailettes, lors de l ’élimination (effet ressort dans le conteneur) si matériel traînant (lit, champ, plateau, …)

Prélèvement veineux Corps + aiguille ou épicran protégées : protection côté tube + côté patient et à l’élimination

Hémoculture Risques de piqûre lors de la ponction des flacons au retrait de la veine du patient à l’élimination du système à ailettes

Hémoculture Cloche + épicranienne protégée (UU) : Protection côté flacon + côté patient + à l’élimination

Perfusion (pose et dépose) Risque de piqûre avec le mandrin au retrait du mandrin à l ’élimination (objet traînant…) Risque de piqûre avec dispositif à ailette au retrait de la veine effet ressort lors de l ’élimination

Epicraniennes Microperfuseurs + Prévenir risque de piqûre lors de l’élimination (effet ressort)

Cathéters IV courts

Injection Risque de piqûre Attention aux stylos injecteurs au retrait de l’aiguille Si recapuchonnage de l’aiguille à l’élimination (objet traînant…) Attention aux stylos injecteurs

Injection Attention aux SI (BEH 2002 n° 51): RR SI/sering SC non sécu = 5,67

Prélèvement artériel: gaz du sang Risques de piqûre lors du retrait de l’aiguille si recapuchonnage lors de la désadaptation de l ’aiguille en piquant dans le cube

Prélèvement artériel gaz du sang

Prélèvement capillaire Risque de piqûre si matériel inadapté (emploi d ’une aiguille creuse sous-cutanée) recapuchonnage élimination Risques de piqûre si vaccinostyle, lancette non rétractable

Prélèvement capillaire Eviter : aiguille SC, vaccinostyle, lancette non rétractable

Manipulation de chambre implantable Risques de piqûre de la main mineure par rebond lors du retrait de l ’aiguille courbe ou du Gripper® (déperfusion)

Elimination des matériels ATTENTION : risque de piqûre ou coupure liés au conteneur

Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000 du GERES Introduction du matériel 23 13 effet ressort d ’une tubulure ou conflit orifice-matériel Matériel saillant d’un conteneur 8 trop plein Conteneur percé 2 1 en fermant le couvercle 1 en manipulant un conteneur percé par aiguille Désadaptation avec encoche 2

Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes: A l’introduction dans le collecteur 50% Matériel saillant d’un collecteur percé 23% Matériel saillant de l’orifice 14% Désolidarisation base/couvercle 7% Ejection matériel lors chute collecteur 2% Désadaptation avec encoche 2% Constatations: Les 3/4 des collecteurs ont un volume ≤ 2 l. Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

Collecteurs (3)

Matériels de sécurité : en résumé Le matériel de sécurité n’est qu’un volet de la prévention Son choix doit être cohérent et concerté Adhésion et formation de l’équipe sont indispensables

Gants et effet d’essuyage Geres 1998

Fréquence des APC * études prospectives avec enquêteurs Geres 1998

Fréquence des CCM Geres 1998 * études prospectives avec enquêteurs Y compris exposition sur peau saine Geres 1998

En cas d’AES inoculant 1 µl de sang Inoculum Virémie et inoculum En cas d’AES inoculant 1 µl de sang Geres 1998

Contact et double gantage Selon Gerberding et coll.: Le double gantage ne diminue pas la fréquence des APC MAIS: Le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc le port d’une 3ème paire ne confère aucun bénéfice Geres 1998

Perforation et double gantage in : Johanet et coll., Hygiènes 1997 V/1/39-42 Geres 1998

AES au cours des soins médicaux et chirurgicaux APC moins fréquents APC graves (aiguille creuse, gros calibre) Peu de projections Soins chirurgicaux APC très fréquents APC peu graves (aiguille pleine, essuyage) Beaucoup de projections Le risque cumulé est important, surtout en milieu chirurgical Geres 1998

SURVEILLER LES AES

Exemple : impact d’une politique de prévention des AES Bichat - Claude Bernard 1990 - 2002 Surveillance des AES Premiers matériels de sécurité Groupe « Protection du personnel » Dispositif systématisé de prise en charge des AES « Audit » annuel Rapport AES conseil de service Médecine du travail - CLIN

Prévention des AES -En résumé Maîtriser les AES demande : Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) Une action sur la durée (l’impact n’est mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant d’abord une augmentation des déclarations)

Prévention des expositions sexuelles C’est une autre histoire !!!