Les LYMPHOMES Dr Axel LEYSALLE Chef de Clinique Centre Antoine Lacassagne Service de radiothérapie 2011

Objectifs Definition, épidémiologie Signes cliniques, diagnostic, bilan d’extension Principes de prise en charge en radiothérapie

Exemple de localisation extra nodale

Définition « Forme de cancer qui se développe dans le système lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses, le cerveau …. Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé de 2 sous-groupes: Lymphomes malins Hodgkiniens dits MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas de lymphome sur 7 Lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) (de type B ou T) 2010

Épidémiologie 3ème cancer le + commun chez l’enfant et 6ème cancer en terme d’incidence En France 200 000 personnes vivent ou ont vécu avec un lymphome 12 000 nouveaux patients par an Causes exactes mal connues (virus, bactéries, environnement, autres?) 2010

Épidémiologie En 20 ans: nombre de lymphomes x 2, principalement dans les pays développés 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15 septembre 2007= pour sensibiliser l’opinion publique et orienter les personnes concernées vers les professionnels de santé 2010

Lymphomes et radiothérapie Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme les cancers ORL, les sarcomes… Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en apoptose sous l’effet des rayons (« radiobiologie différente des tumeurs ») D’où RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que pour ORL (70-80 Gy) Sujets jeunes d’où DESCALADE (doses, volumes) car chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long terme ( 1%) 2010

Introduction Lymphomes malins non hodgkiniens: Maladie de Hodgkin 75% des lymphomes Lignée lymphoïde B 85 % des cas Lignée lymphoïde T 15 % des cas Maladie de Hodgkin 25 % des lymphomes Leucémies 2010

Maladie de Hodgkin 2010

Maladie de Hodgkin Prolifération lymphoïde B « Cellules de Sternberg » 2 pics d’incidence (= nouveaux cas): adulte jeune 20-30 ans et 70 ans Homme + fréquent Facteurs associés: HIV, EBV, familial 2010

Bilan Signes généraux: ? Ganglions, rate augmentés de volume ? Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez, Laryngologie: gorge – larynx) ? TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien TEP (bonnes spécificité, sensibilité) 2010

Signes Cliniques Adénopathies Prurit classique ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser spontanément Rarement compressive Le + souvent sus clav ou cervicale Masse médiastinale fréquente (associée+++) Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2) Prurit classique Douleur ganglionnaire à la prise d ’alcool 2010

Signes Cliniques Signes Généraux: Facteurs Pronostiques Perte de poids>10% en moins de 6 mois Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie Sueurs nocturnes profuses AUCUN SIGNE Classement en Stade A Classement en Stade B 2010

Bilan d ’extension Radiographie de thorax Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35 forme de - bon pronostic Schéma ganglionnaires avec mesures précises Scanner Thoraco-abdominal atteinte ganglionnaire atteinte viscérale Pet scan 2010

2010 Dr Juliette THARIAT

Bilan biologique Aspécifique Anémie modérée avec classique hyperéosinophilie VS augmentée: facteur pronostique Syndrome inflammatoire Lettre a (absence) ou b(présence) 2010

Facteurs pronostiques défavorables Présence d’un des signes généraux Rapport médiastino-thoracique Masse ganglionnaire > 10 cm Age (>40 ans défavorable) 2010

Stade (Ann Arbor) à l’issue du bilan I: 1 territoire IIn: n territoires du même côté du diaphragme III: des 2 côtés IV: « atteinte viscérale »: ? Signes généraux cliniques A (absence) B (présence) Signes inflammatoires a (0) ou b E: 1 atteinte viscerale par contiguité S: rate X: masse T ≥ 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3 2010

Moyens Thérapeutiques Radiothérapie Chimiothérapie 2010

Décision de la stratégie thérapeutique Traitement basé sur chimio et radiothérapie pour les stades I, II Stratification sur les critères défavorables (X, b….) pour l’intensité de la chimio… Décision obligatoirement pluri-disciplinaire Et obligatoirement validée en « RCP » = ? Selon le « Plan Cancer » / et INCa 2010

Indications thérapeutiques Groupe favorable: stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30 Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie Dans tous les autres cas Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec radiothérapie de clôture pour les stades I et II 2010

Complications de la Radiothérapie Aiguës: Moyen terme fibrose pulmonaire Hypothyroïdie dans 5% des cas Tardives Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome, thyroïde, poumons, seins) Infarctus du myocarde 2010

Chimiothérapie Permet de guérir la MdH Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine, Déticène: ABVD Plus de 80% de guérison dans les stades localisés Toxicité Aiguë: Tardive Cardiomyopathie liée à l ’adriamycine et majorée par la radiothérapie médiastinale 2010

Radiothérapie Historiquement Grands champs: fortes doses ( 45 Gy) Radiothérapie en mantelet Radiothérapie en Y inversé ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont cette maladie jeunes Evolution Radiothérapie en involved fields En cours d’investigation RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits doses de chimio Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! + de rechutes locales 2010

Les aires ganglionnaires qui peuvent etre atteintes 2010

2010

Involved fields : aires ganglionnaires initialement atteintes 2010

Planification de RT Prevoir scanner dosi en position de traitement avant chimio et avec injection Prevoir si possible TEP (bien que encore un cours d’évaluation) Prevoir scanner dosi apres chimio Fusionner scanners pre et post Contourer sur scanner post mais reporter volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des cas, les adp ont disparu: reponse complete) 2010

Volumes avant chimio 2010 Dr Juliette THARIAT

Volumes traités si le TEP n’existait pas 2010

Volumes TEP avant chimio 2010 Dr Juliette THARIAT

Volumes traités avec la connaissance des volumes hyperfixant au TEP 2010 Dr Juliette THARIAT

Involved nodes PR 6 GY BOOST CTV 30 GY LN REMNANT 2010

Toxicités Apport de l’IMRT et du gating pour certains Formes mediastino sus diaphragmatiques: Attention coronaires, bourgeons mammaires, poumons, thyroide (supplementation si hypo) 2010

LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN

Lymphome Malin Non Hodgkinien Adultes et sujets agés 50% après 60 ans Sexe ratio de 1,5 H/1F 2010

Anatomo-pathologie Aspect du ganglion Taille des cellules Petite Grande Cellules groupées de façon nodulaire Fréquent bon pronostic rare Cellules Diffuses rare Fréquent mauvais pronostic 2010

Signes Cliniques Adénopathies périphériques (60%) Atteinte extra-ganglionnaire fréquente ORL Digestive testicule peau SNC Signes généraux 2010

Signes Cliniques Haut grade ADP plus volumineuse Coulées ganglionnaires ADP compressives Signes généraux fréquents guérison possible mais survie à 2 ans plus faible - CHOP (Endoxan, Adriamycine,Oncovin, prednisone) Bas Grade Adénopathies de petites tailles plusieurs territoires Moins compressive Signes généraux moins fréquents pas de guérison vraie mais survie possible très prolongée (plusieurs années) 2010

Bilan biologique NFP, LDH Les autres examens de routine n’ont pas de valeur pronostique couramment admise Syndrome inflammatoire b2 microglobuline Coombs positif Dysglobulinémie monoclonale…. 2010

Radiothérapie Curative 24 à 40 Gy Dans les stades I certain RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon Dans certaines localisations SNC de l ordre de 40 Gy Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les qq rares survivants MAIS imputabilité de l association methotrexate/RT + que RT seule Orbite 24 Gy Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les formes refractaires à une eradication H pylori 2010

Technique de RT Conformée au volume cible 2010

Chimiothérapie R- CHOP : traitement de reference Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a remplacé la RT de cloture pour la majorite des lymphomes de haut grade localises 2010

immunothérapie Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera Anticorps anti CD56: mabcampath Place grandissante dans les LMNH de bas grade (actuellement LLC) Radioimmunothérapie Zevalin 2010

Place de la RT +++ dans la maladie de Hodgkin, tendance à une réduction des volumes et des doses avec chimio RT à intention curative pour les lymphomes folliculaires localises stade I, les lymphomes de MALT orbitaires Perte de vitesse ou controverse pour les autres : hauts grades, SNC, estomac… 2010