J Doyen, interne de cancérologie (radiothérapie) Centre Antoine-Lacassagne CANCEROLOGIE

Généralités Cancérologie = étude des cancers, Cancer = prolifération incontrôlée de cellules 1ère cause de mortalité (générale, prématurée): problème de santé publique +++++ 1 personne / 3 aura un cancer Problème de coût ++ car maladie très complexe nécessitant des traitements innovants très couteux (surtout en métastatiques où sont peu efficaces donc multiples = augmentation des coûts)

Comment se fait un cancer Cancer = maladie de l’ADN, ADN = la molécule qui code les protéines, Mutation ADN = anomalie des protéines, Accumulation de mutation = maladie dont cancer (exemple trisomie 21: dysmorphie etc… + risque de leucémie ++)

Comment se fait un cancer ? Echappement mort Autosuffisance facteurs de croissance, Autoproduction de vaisseaux (pour nutriments) Capacité de proliférer indéfiniment, Insensibilité aux signaux inhibiteurs de prolifération, Capacité à se détacher de son tissu d’origine pour métastaser

Comment se fait un cancer ? Pourquoi apparition de ces propriétés?? C’est grâce aux mutations de l’ADN, Les mutations ont 2 origines: Héréditaire (BRCA1 cancer sein), âge +++++++, Acquise ++: Environnement: tabac, alcool, amiante, benzopyrène (barbecue); pollution ? pas le téléphone portable, Infections: HPV (col, canal anal, verge, ORL); hépatites (hépatocarcinome); Helicobacter pylori (cancer estomac)

Consommation tabagique :  0,5% par an chez l’homme,  5,8% par an chez la femme, Donc :  nb K poumon chez homme et  cste du nb de K chez la femme.

Comment se fait un cancer ? Souvent progression très lente sur plusieurs années : passage / état précancéreux puis cancéreux (nécessitant une accumulation de mutations), Etat précancéreux = dysplasie (cellule anormale mais non proliférante) Puis carcinome in situ = toujours précancéreux mais plus avancé (début prolifération mais respect des autres tissus et membrane basale), Puis cancer: prolifération ET franchissement membrane basale avec envahissement tissus adjacents

Exemple du cancer du colon Dysplasie Exemple du cancer du colon Cancer Carcinome in situ

Circonstances découverte cancer Signes cliniques: Altération de l ’état général (amaigrissement, fatigue) Fièvre qui dure (> 1 mois) Signes en rapport avec le cancer: . boule dans sein, . sang dans selles/problèmes de transit pour colon, . difficultés à uriner pour prostate, . douleur poitrine/toux/crâchats sang/essouflement pour cancer poumon

Circonstance de découverte Par dépistage Mammographie pour sein, Hemocult/coloscopie pour colon, Frottis cervico-vaginal pour le cancer du col, Toucher rectal/PSA pour le cancer de la prostate, Bientôt scanner pour cancer poumon (pas radio classique ni crâchats)

Comment faire le diagnostic ? En première intention faire une imagerie (et une prise de sang): Radiographie simple (pour poumon) : . on voit une masse/nodule, . Ou le médiastin qui est élargi par une masse tumorale +- ganglions, Scanner avec injection de produit de contraste: . beaucoup plus précis +++++ = référence, . confirme la présence d’une masse ou la révèle, et la caractérise

Comment faire le diagnostic ? Exemple: Poumon: radiographie pulmonaire puis scanner (puis fibroscopie avec biopsie), Sein: mammographie voire IRM, (puis biopsie), Prostate: parfois IRM/scanner pelvien, souvent d’emblée biopsie, Colon: parfois scanner, souvent d’emblée la coloscopie avec biopsie

Cancer Sein

Scanner Cancer Prostate IRM

Comment en faire le diagnostic? Biopsie +++++ Jamais de traitement sans preuve microscope (« histologique ») car autres diagnostics possibles, ttts toxiques et chers, 2 types de prélèvements: On aspire ou gratte: on a des cellules isolées (=cytologie), On ponctionne le tissu pour avoir une carotte avec une aiguille; on a les cellules ET leur rapport (notamment envahissement ??) = BIOPSIE

Comment en faire le diagnostic? Sein: biopsie mammaire (parfois guidée par mammotome ou échographie si masse non palpable) Prostate: biopsie par voie transrectale sous échographie, Poumon: biopsie sous fibroscopie ou par voie transthoracique si non accessible, Colon: coloscopie

Biopsie sous mammotome

Biopsie de prostate échoguidée

Rôle de l’anatomo-pathologiste Primordial Fait le diagnostic de certitude à partir de la biopsie (et de l’histologie) Cancers des revêtements: peau « extérieur » (la peau) ET « intérieur » (muqueuses digestives, respiratoires) = carcinomes (épidermoïde ou adénocarcinome) + autres (sarcomes, leucémie, lymphome)

Après diagnostic, évaluer le pronostic ++ Critères cliniques: Âge jeune (sein), Taille tumorale clinique, N clinique Critères histologiques ++++: Classification TNM (T = taille tumeur, N = présence de ganglions envahis, M = présence de métastases), Dysmorphie marquée ou non, prolifération marquée ou non Critères biologiques: PSA (prostate), LDH Autres en cours de développement (cellules tumorales circulantes, autres dosages dans sang …) POUR MIEUX ADAPTER TTT: agressif si mauvais pronostic

Si diagnostic confirmé: bilan d’extension (donne TNM) Pour déterminer le pronostic - Scanner thoraco-abdominopelvien : . Permet de voir toutes les métastases évidentes (foie, poumon, surrénales, ganglions), . Indispensable ++ (autrefois radio du thorax et écho hépatique) - Scanner cérébral voire IRM : . Souvent réalisé systématiquement, . Indispensable dans les cancers du poumon à petite cellules, - Scintigraphie osseuse ou PET-scanner : . Permet de voir les métastases peu évidentes (non vues au scanner) : scinti os voie les méta os, PET voie TOUT, . Donc quasi systématiquement réalisation d’un PET scanner.

Traitement Chirurgie (90% des cancers) : On enlève tumeur et ganglions, Pb opératoires: douleur, anesthésie générale, infection, embolie pulmonaire Radiothérapie (70% des cancers) : Pas d’anesthésie, Mais traitement long, complications non négligeables (brulures des organes irradiés) Chimiothérapie (60% des cancers) : Détruit toutes les cellules du corps car le sang va partout, Mais complications liées à la chimiothérapie (anémie, hémorragie, infection, alopécie) et 1% des cellules sont insensibles

Laparotomie Coelioscopie Robot

Radiothérapie externe Curiethérapie

Hormonothérapie dans cancer de prostate: supprimer la production de testostérone = fuel du cancer

POUMON Standard = CHIRURGIE: Enlever le lobe voire le poumon,

POUMON Irradiation stéréotaxique robotisée : Cyberknife ++: Est réservée aux patients non opérables, Parfois appelée « radiochirurgie » car peut être efficacité équivalente (essai en cours testant chir versus Cyberknife), Nécessite l’implantation de grains d’or dans la tumeur, Mais pas d’anesthésie générale, peu de tox sévères

Chimiothérapie: complications Communes à toutes les chimio = destruction des tissus qui se renouvellent rapidement: Cheveux : alopécie, Muqueuses digestives avec mucite et diarrhées, parfois candidose buccale, Globules: anémie, leucopénie (neutropénie fébrile), thrombopénie, Gonades: azoospermie, castration ovarienne, Spécifiques : Sels de platine: surdité, neuropathie, insuffisance rénale, OAP, Taxanes: oedèmes, neuropathies, Anti-EGFR : PAS de tox sur cheveux … gonades mais tox cutané et fatigue surtout

Stratégie pour traitement Différente selon que maladie est métastatique ou pas ++++, Maladie non métastatique: espoir de guérison: Chirurgie: enlever tumeur et ganglions (toutes tumeurs) OU faire radiothérapie fortes doses (poumon, prostate, ORL), Puis traitement de consolidation: enlever les cellules qui restent (par chimio ou/et radiothérapie) Maladie métastatique: PAS de guérison: Problème = cibler toutes les cellules cancéreuses qui sont parties dans tout le corps, Aucune chimiothérapie ne peut éradiquer 100% des cellules, Décès par envahissement d’organes vitaux (poumon, foie, cerveau) OU par infection (amaigrissement) OU embolie pulmonaire (caillot dans artères pulmonaires)

Traitement des cancers métastatiques (stade IV) Maladie fatale dans à peu près 100% des patients (comme toutes les tumeurs solides métastatiques): Traitement dit « palliatif » qui ne fait que prolonger la survie, sans guérison possible, Uniquement de la chimiothérapie car il faut atteindre TOUTES les cellules, Rechute en général rapide dans les 6 mois à 1 an, Il existe des longs répondeurs (5 à 10%) qui peuvent survivre plusieurs années, Pronostic différent selon cancer: prostate > sein > colon >> poumon

Traitements des cancers métastatiques Traitement par chimiothérapie uniquement: Comme pour les formes localisés au thorax, pronostic lié au cellules disséminées, La chirurgie et la radiothérapie de toutes les masses ne prolonge pas la survie, Nombreuses chimiothérapie en développement mais pour l’instant résultats décevants selon cancer, DONC traitement palliatif aussi avec « meilleurs soins de support » (douleur, anxiété, etc …).

Prévention ++ Arrêter l’exposition aux carcinogènes: tabac+++++, HPV (vaccin), VHC, VHB, Helicobacter Pylori Détecter très tôt le cancer ou la lésion précancéreuse = Dépistage: frottis cervico-vaginaux (cancer col), hemocult/coloscopie (colorectal), toucher rectal/PSA (prostate), mammographie (sein); bientôt scanner dans cancer du poumon, Dépistage dans pop à risque (âge, mutations familiales) Parfois: enlever l’organe par prévention (sein/ovaires dans familles à risque; après discussion avec patiente)

Conclusion Cancer= Maladie complexe Peut être guéri si pris à temps (50-60%) Dépistage – prévention +++++ Traitement complexe, long, coûteux Recherche extrêmement active avec résultats très prometteurs