Les coordinations SSR –enquête auprès des FHR POSMS Les coordinations SSR –enquête auprès des FHR Septembre 2012

COORDINATION DE LA FILIERE SSR Sur 15 régions répondantes 8 ont une coordination SSR 1 un projet

COORDINATION DE LA FILIERE SSR Périmètre 55% des coordinations ont un périmètre régional 45% ont des CSSR à l’échelle territoriale 1 région a une CSSR spécifique pour la pédiatrie

MISSIONS DE LA FILIERE SSR La principale mission partagée par l’ensemble des CSSR est celle d’animation de la filière, puis pour 87%, l’expertise, 75%, l’observation / veille et l’intervention sur le terrain et enfin 62%, la formation

MISSIONS DE LA FILIERE SSR 1 - Animation de la filière 8 Oui

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR 2 - Expertise 7 Oui 1 Non

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR 3 – Observation et veille 6 Oui 2 Non

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR 4 - Intervention sur le terrain 6 Oui (dont un projet) 2 Non Mode d’intervention Equipe mobile de territoire plus ou moins dédiée sur certaines filières (ex AVC). La question est posée pour certaines CSSR de différencier les unités de coordination et l’unité mobile. Ergothérapeute à domicile Animation de staff

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR 4 - Intervention sur le terrain Lieux d’intervention MCO SSR non spécialisés HAD MS

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR 4 - Intervention sur le terrain : Zoom sur les équipes mobiles Composition Les effectifs des CSSR varient de 1,6 à 3 avec un projets à 5,5 ETP. Les compétences : Médecin Ergothérapeute Orthophoniste Secrétaire médicale Chargé de communication

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR Lieu d’intervention MCO, SSR non spécialisé, HAD, MS Financement  Les équipes mobiles sont financées par les ARS par des crédits ciblés sur la DAF ou en AC   Activités Equipe 1 : file active = 68 Moyens : 0,6 ETP médical et un chargé de communication Equipe 2 : 450 à 600 interventions Moyens : 0,4 médecin - 0,6 ergothérapeute - 0,1 orthophoniste - 1 secrétaire

MISSIONS DE LA FILIERE CSSR Formation 5 Oui 3 Non La principale formation concerne l’outil « Trajectoire »

ORGANISATION DES CSS 100% des CSS sont rattachées à un établissement, majoritairement à des CHU Les moyens L’équipe de coordination comprend entre 1,6 à 3 ETP au niveau régional. Une région a une déclinaison territoriale avec en moyenne les effectifs suivants : 0,2 à 0,8 ETP médical 1 à 1,75 coordinatrice 0,5 à 1 ergothérapeute 0 à 1 assistante sociale 1 à 2 secrétaire Le financement provient de l’ARS

Les outils de coordination ORGANISATION DES CSS Les outils de coordination « Trajectoire » pour la majorité, 2 autres logiciels sont évoqué, Passrel et IMAD. Outil d’évaluation de la filière PMSI Base de données Groupes de travail

Les outils ou critères d’évaluation sont : EVALUATION DES CSS 5 Oui 2 Non 1 Non répondant Les outils ou critères d’évaluation sont : montée en charge de l’utilisation de trajectoire indicateurs communs issus de trajectoire file active, délai de transfert, délai de mise en œuvre d’une action de rééducation.

ENJEUX, LEVIERS ET OBSTACLES Fluidité des parcours, lisibilité, proximité pour les patients Leviers Une coordination par territoire, un maillage plus qu’un parcours linéaire La coordination SSR de territoire doit permettre : l’évaluation de l'offre, des besoins et contribuer à l'équilibre l’élargissement du « raisonnement » dans un contexte de vieillissement, de maladie chronique, à un fonctionnement autre que linéaire (MCO - SSR) mais plutôt de maillage ou de réseau territorial permettant d'identifier tous les besoins au sens du territoire : SSR spécialisés, SSR polyvalents, structures MS et toutes les alternatives (FAM, MAS, accueil temporaire), les combinaisons d'accès (urgences, accès directs SSR, accès MS...), pour permettre une « circulation » des patients selon leur besoin et non pas un « trajet » ou « parcours patient » passant toujours par « Urgences - MCO - SSR - domicile ou MS »

ENJEUX, LEVIERS ET OBSTACLES Participation à la mise en place d'une filière avec un pivot médical. Celui-ci aurait la mission d'orienter les patients surtout ceux dont personne ne veut dans les établissements Nécessité d'une coordination territoriale avec comme pivot, par exemple l'équipe mobile de liaison gériatrique Un support pertinent pour les coordinations Obstacles Les systèmes d’information : il existe toujours des patients que personne ne prend, l’information incomplète du MCO La lourdeur en soins et parfois aussi le coût des traitements des patients qui ne trouvent pas de filière de prise en charge

ACTIONS PROPOSEES Accompagnement à l'émergence des filières dans le cadre de l'élaboration des projets médicaux de territoire (FHR) Incitation à la création de coordinations SSR telles que définies par le décret de 2008 Relais d'informations des coordinations Promotion des stratégies de groupe entre établissements de santé MCO - SSR Développement du benchmark entre établissements SSR, tant en termes de profils d'activité que de ressources mobilisées Formation anticipant la T2A SSR dans le public Accompagnement à la mise en place de communautés de territoire publiques des SSR

ACTIONS PROPOSEES Prévention de l'impact de la T2A SSR par une approche régionale des problèmes Production de textes pour faciliter la mutualisation des moyens avec le médico-social (exemple HAD de rééducation en EHPAD / HAD et EHPAD) Promotion de la reconnaissance de missions d'intérêt général (en perspective de la T2A SSR) Action de sensibilisation au bon remplissage des demandes et à l’analyse des refus d’admission en SSR