Syndrome hépato-rénal Hepatology 2001;34: Médecine et Hygiène 2002;60: Sylvie Ray Nov. 2002

Définition Insuffisance rénale associée à une pathologie hépatique chronique de stade avancé de type cirrhose survenant en l’absence de pathologie rénale préalable c ’est un désordre fonctionnel

Classification Type 1: altération rapide de la fonction rénale avec doublement de la créatininémie initiale à une concentration >220  mol/l ou réduction de >50% de la clairance à la créatinine à une valeur <20ml/min

Classification (suite) Type 2: réduction importante mais stable de la filtration glomérulaire (GFR) avec créatininémie le plus souvent < 180  mol/l et urémie <10  mol/l en général fonction hépatique conservée a pour conséquence l ’ascite réfractaire

Physiopathologie  de substance vasodilatatrice (NO) ds le territoire splanchnique c/o le cirrhotique  entraînant une  du vol. circulant  compensée par rétention hydrosodée (hypoNa de dilution) afin de maintenir le vol.

Physiopathologie (suite) Progression de la maladie, l’ascite apparaît, le processus de régulation devient inefficace car le liquide retenu passe ds la cavité péritonéale 2ème mécanisme de compensation: le système RAA. Le rein résiste à la vasoconstriction

Physiopathologie (suite) Mécanisme de régulation rénaux (via prostaglandines) sont dépassés  vasoconstriction des artères rénales entraînant une  de la GFR  développement du syndrome hépato-rénal

Diagnostic:critères majeurs GFR basse: créat >133  mol/l ou clairance à la créat < 40ml/min absence de choc, d’infection bactérienne, de pertes liquidiennes ou de ttt néphrotoxiques pas d’amélioration de la fct rénale après arrêt des diurétiques et perf. d’1,5 L/24h

Critères majeurs Protéinurie <500mg/j absence de preuve échographique d’une uropathie obstructive ou d’une atteinte du parenchyme rénal

Diagnostic: critères mineurs Volume urinaire <500ml/j natriurie <10mEq/l osmolalité urinaire >osmolalité plasmatique < 50 érythrocytes/champ ds les urines natrémie < 130mEq/l

Pronostic Type 1: évolution spontanée presque toujours fatale dans le mois du diagnostic (médiane de survie: 2 semaines) Type 2 : médiane de survie de 3 à 6 mois

Epidémiologie Race: toutes les races ayant une pathologie hépatique chronique sont à risque Sexe: 1:1 Age: entre 40 et 80ans (même population touchée par les pathologies hépatiques chroniques)

Buts du traitement Diminuer la vasodilatation splanchnique diminuer l’hypertension portale

terlipressine + albumine agoniste V1 à la vasopressine (récepteurs vasculaires) avec effets rénaux V2 négligeables moins de complications ischémiques par rapport aux autres analogues bolus de 0,5mg/4h à augmenter progressivement

terlipressine Efficacité accrue si associée à l’albumine durée: variable, de 7-15j absence de récidive après l’arrêt du ttt indiqué seulement ds le ttt du type 1 en raison du risque d’ischémie mésentérique

Shunt de Le Veen Shunt péritonéo-veineux entraîne une  du vol. plasmatique avec suppression des systèmes vasoconstricteurs amélioration de la GFR (pas toujours) mais:morbidité directe importante liée au risque infectieux et aux obstructions 2nd nécessitant une réintervention

Shunt de Le Veen Indication: SHR de type 2, non-candidat à la transplantation, supportant mal les ponctions fréquentes

Shunt porto-systémique intrahépatique transjugulaire Bonne amélioration de la fct rénale c/o le type 2 amélioration lente et inconstante c/o le type 1 mais: risque d’encéphalopathie et d’aggravation de la fct hépatique indication reste à définir

Transplantation hépatique Permet la guérison de la dysfonction rénale seul ttt vraiment efficace entre 93 et 99% de patients greffés récupèrent leur fonction rénale

N-acétylcystéine ? 12 patients atteints d’un SHR ayant de l’acétylcystéine i.v pas d’effets 2nd survie de 67% à 1 mois et 58% à 3 mois mécanisme d’action inconnu

La ponction d’ascite Anciennement, traitement par ponction itérative Ensuite, traitement par diurétiques A présent, la ponction d’ascite évacuatrice lors d’ascite réfractaire est à nouveau d’actualité Précautions: 1 flacon d’albumine /2L

Ce qu’il faut retenir Cirrhose hépatique avec péjoration des fonctions rénales?  pensez au SHR! Y’a-t-il une autre cause pouvant expliquer cette péjoration? Exclure cette cause!

Autres causes d’IR »IR prérénale nécrose tubulaire aiguë post-choc s/p infection médicaments néphrotoxiques néphropathie (protéinurie, US rénal)

Ce qu’il faut retenir (suite) Eviter et repérer les facteurs précipitants: hémorragie gastro-intestinale infection médicament néphrotoxique intervention chirurgicale ponction d’ascite sans compensation