Déterminants de la faisabilité et de l’acceptabilité du dépistage généralisé du VIH par tests rapides: A propos d’une étude aux Urgences en Ile-de-France P de Truchis GH A Paré - R Poincaré Garches 92 Conflits d’intérêts: soutien pour participation à des congrès et symposiums: Abbott, BMS, Gilead, Janssen-Tibotec, MSD, ViiV Healthcare participation à des réunions d’experts: Gilead, MSD, ViiV

Jason S. Haukoos, MD, MSc

Contexte (1) Limites de la politique de dépistage basée sur le risque Malgré 5 millions de tests par an en France Retard au dépistage en France: 1/3 diagnostics au stade SIDA ou CD4<200/mm3 (Cazein F et al, Dépistage du VIH et découverte de séropositivité, France, 2003-2010, BEH 1er Décembre 2011) Environ 1/3 des personnes HIV+ ignorerait leur séropositivité (40 à 50 000 personnes en France vs 25% USA, Royaume-Uni) (Branson, MMWR, 2006, HPA. Time to test for HIV,Jan 2011; Yéni P. Rapport 2010)  

Contexte (2) Changement de «paradigme» du dépistage (USA, GB, France) Faible prévalence en population générale (0,35-0,45%) et épidémie héterogène Recommandations pour un Dépistage systématique de la population générale (15-70 ans “hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière ») (Branson et al, CDC Revised recommendations for HIV testing MMWR Recomm Rep. 2006; Health Protection Agency. Time to test for HIV. Interim report 2011; Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014). Arguments Dépistage tardif des personnes à faible risque “apparent” (Delpierre C High risk groups for late HIV diagnosis of HIV infection: a need for rethinking testing policy in the general population. AIDS Patient Care STDS 2006; Campsmith et al. 2009 February 8-11. Montreal, Canada) Stratégie coût-efficace (Paltiel et al, N Engl J Med. 2005; Yazdanpanah et al. PLoS One.2010)

Contexte (3) Recommandations peu effectives Recommandations sont peu appliquées depuis 2006 (USA) (Ehrenkranz et al. availability of rapid human immunodeficiency virus testing in academic emergency departments. Acad Emerg Med. 2008 ; Kelen et al. Emergency department-based HIV testing: too little, but not too late. Ann Emerg Med. 2009) L’efficacité de cette stratégie reste controversée dans les urgences hospitalières aux USA Une seule étude (Denver) : effet “modeste” du dépistage en routine comparé à un test diagnostique à l’initiative du médecin (Haukoos et al. routine opt-out rapid HIV screening and detection of HIV infection in emergency department patients. JAMA. 2010) Pas d’étude démontrant le gain en terme de santé publique à l’échelon d’une population de grande taille (Rothman et al Acad emerg Med 2003, Bartlett JAMA dec 08, White et al Ann Em Med july 09)

Dépistage VIH aux Urgences, USA: Évaluation en routine dans 3 sites: Washington, Cincinnati, NewYork NY n 2°trim06 18306 1°trim07 27913 44070 43556 30200 22342 Test proposé 4629 2611 2781 2270 21156 Testés (%) 2526 (13,8%) 1300 (4,7%) 1597 (3,6%) 1340 (3,1%) 1743 (5,8%) 1880 (8,9%) Test confirmé (new) 8 (8) 11 (10) 13 (11) 14 (14) 23 (21) 19 (13) suivi 10 15 12 Coût/1 new pt suivi ($) 12300$ 10400 ? Facteurs facilitants: référent aux urgences, support ED/ID, funding Obstacles: personnel insuffisant, manque de ressources, coût, %testés J. Heffelfinger, USA,CROI 2009, 533

28043 éligibles, 6702 dépistés (24%) Opt-out phase: 28043 éligibles, 6702 dépistés (24%) 10 nouveaux cas= prévalence 0,15% 0,07-0,27 +231 tests diagnostiques: 5 cas « …COMMENT Non targeted opt-out rapid HIV screening in conjunction with diagnostic testing was associated with approximately 30 times the number of rapid HIV tests performed, yet only a few more patients were newly identified with HIV infection when compared with diagnostic testing alone. The total number of patients identified with HIV infection was modest and most of the patients identified with new HIV infection met serological criteria for the acquired immunodeficiency syndrome (ie, CD4 cell count 200/μL) at the time of their diagnoses…”

Conception de l’étude, 2008-2009 Recommendations françaises pour le dépistage généralisé: CNS, HAS Urgences : Lieu idéal pour évaluer un dépistage en routine en population générale (Torres M. Emerg Med Clin North Am. 2010) Source de soins pour la population générale y compris personnes défavorisées (Ullman R et al. Med Care. 1975; Kelen GD et al. Clin Infect Dis. 1995.) En France, environ 25% des habitants consultent les urgences chaque année (14 millions de visites) (DREES. Etudes et résultats. 2006;) Ile de France: près de la moitié des nouveaux diagnostics (nombre découvertes 4 fois supérieur au reste de la France) (ORS IDF 2011) Nécessité de pouvoir comparer la population testée à la population générale: choix des services d’urgence 9

Objectifs de l’étude Mesurer l’impact en terme de santé publique d’un dépistage en routine dans les urgences hospitalières en évaluant: La population atteinte par cette nouvelle stratégie comparée à la population générale d’Ile de France (INSEE 2006, KABP 2004, CSF 2006) Le taux, les caractéristiques et l’accès aux soins des nouveaux diagnostics comparés aux données de la déclaration obligatoire en IDF. Evaluer la faisabilité d’une telle stratégie de dépistage et ses déterminants contextuels et individuels

Méthodes (1): Intervention Proposition systématique de dépistage par TDR-VIH dans les services d’urgences sélectionnés en Ile de France Durée d’observation : 6 semaines / service d’Urgences Questionnaire auto-administré: démographie, risques perçus, activité sexuelle, addictions Proposition et réalisation du test par les équipes infirmières; appui des ARCs dans une partie des hôpitaux Prélèvement capillaire, TDR Orasure (Oraquick®)

Réalisation pratique du test Vérifier la date d’expiration Ouvrir la double poche Laisser le test dans la pochette jusqu’à utilisation Prendre le tube et l’ouvrir Déposer le tube sur le portoir

Utiliser le test Prendre le test, NE PAS toucher la zone réactive aplatie Identifier le test (étiquette). NE PAS obturer les orifices au dos du test NOTE: le test doit être utilisé dans les 60 minutes Vérifier qu’un absorbant était présent dans la pochette contenant le test

Recueil du prélèvement capillaire au doigt Nettoyer le doigt avec un tampon antiseptique. Sécher. Piquer le bord du doigt avec une lancette stérile Faire sortir une goutte de sang, éventuellement en pressant le doigt Prendre une anse neuve et l’appliquer délicatement sur la goutte S’assurer que l’anse est pleine

Préparation du specimen Insérer l’anse contenant l’échantillon dans le tube contenant le réactif.Ne pas déposer le sang sur les parois Remuer l’anse dans le réactif. La jeter dans un container. Vérifier la coloration rosée de la solution si le prélèvement était bien du sang total.

Réalisation du test Insérer le test dans le tube contenant l’échantillon chronométrer Le fluide rosé monte dans la fenêtre, puis s’estompe progressivement. NE PAS retirer le test durant la procédure Lire le résultat après 20 mn mais avant 40 mn, sous un éclairage suffisant. Talk to Point: When reading the results, if a person wears glasses, you may want to reinforce that they should utilize these while attempting to read the test result.

OraQuick® ADVANCE™ Interpretation B C D E F 1-800-ORASURE • 1-800-672-7873

Principe du test INSTI Immuno-Flow (ELISA rapide) Membrane Nitrocellulose Point Contrôle (Protéine A) N°134 Absorbant Onglet d’identification Point Test (gp36/ gp41)

Mode d’emploi du test

Méthodes (2): effectifs attendus Données InVS: prévalence VIH: 0,88% Estimation de la prévalence des infections VIH non diagnostiquées: 0,15% Proportion de tests réalisés estimée sur les études US aux urgences: 15% des patients éligibles 12000 tests nécessaires pour estimer avec une puissance de 95% la proportion de cas non diagnostiqués avec une précision de 0,1% Compte tenu de l’activité des services (OSCOUR), il est décidé de recruter 31 services d’Urgences, avec 6 semaines d’étude par service

Méthodes (3) Terrain de Mai 2009 à Septembre 2010 29 services d’Urgences du réseau OSCOUR (>50% des consultations aux urgences de l’IDF) Recueil des caractéristiques de l’activité quotidienne : base de données OSCOUR Population étudiée : 18 à 64 ans, capable de donner un consentement Exclusion: urgence vitale, VIH connu, TPE Nouveaux diagnostics: Données médicales recueillies à la 1° visite, RV référent VIH dans les 48h Enquête Refus dans 7 services d’urgences (40H sur 5J) Caractéristiques (âge, sexe, nationalité, test antérieur, perception du risque) Cause des refus

Répartition géographique des services inclus

Résultats (1): disposition des patients testés Proposition (n proposés/n éligibles): 26,7% Acceptation (n acceptés/n proposés): 63,1% Faisabilité (n réalisés/n éligibles): 16,3%

Résultats (2) Population testée: 12754 tests réalisés et 11356 questionnaires remplis

acceptabilité Paris intra muros vs hors Paris Staff infirmier vs ARC* proposition Staff infirmier vs ARC* 37.5% 19.6% STAFF INFIRMIER ARC Flux journalier* 54.5% <75 PATIENTS / J 23.6% >75 PATIENTS / J Paris intra muros vs hors Paris 26.6% 27.1% PARIS IM HORS PARIS acceptabilité Paris intra muros vs hors Paris * 61.6% 63.8% PARIS IM HORS PARIS Staff infirmier vs ARC 63.5% 62.8% STAFF INFIRMIER ARC Flux journalier* 58.3% <75 PATIENTS / J 64.3% >75 PATIENTS / J faisabilité Staff infirmier vs ARC* 22.6% 12.1% STAFF INFIRMIER ARC Flux journalier* 31.7% <75 PATIENTS / J 14.5% >75 PATIENTS / J Paris intra muros vs hors Paris * 15.5% 16.6% HORS PARIS PARIS IM * p < 0,001 25

Facteurs associés à la faisabilité (1) Population testée Facteurs associés à la faisabilité (1) Critères de jugement : taux de proposition et d’acceptation quotidiens Caractère hiérarchique des données: MODELE MULTINIVEAUX (régression logistique) Analyses stratifiées selon le niveau d’autonomie des équipes infirmières: équipe des urgences seules (n=14) ou appui de l’ARC (n=15) ….. Service 1 Service 2 Service 29 J1 J2 … Jn Niveau 1 Niveau 2

Population testée Facteurs associés à la faisabilité (2)   Services avec équipe autonome (n=14) Services nécessitant appui de l’ARC (n=15) Proposition= 37% Acceptation= 63% Proposition=20% Données d’activité quotidienne - temps : OR=0.98 - week end vs semaine : OR= 0.62 - flux quotidien 4ème quartile vs 1er quartile: OR= 0.84 - temps moyen de passage : OR= 0.88 Aucune variable associée - temps : OR=0.99 - week end vs semaine : OR= 0.386 - flux quotidien 4ème quartile vs 1er quartile: OR= 0.77 - Survenue d’un test positif: OR=0.77 - temps : OR=1.005 - week end vs semaine : OR= 0.71 - Survenue d’un test positif: OR=1.53 Données structurelles Taille du service, petits vs grands : OR= 0.241 Données en lien avec l’intervention Adhésion de l’équipe au rationnel de l’étude avant la mise en place de l’intervention : OR=1.72

Enquête refus: 7 services d’Urgences (1404 consultants, 655 patients éligibles: 251 refus et 404 tests) Facteurs associés au refus OR [95% CI) Age 0.998 [0.98-1.01] Sexe Femmes 1 Hommes 1.20 [0.82-1.76] Pays de naissance France Afrique subsaharienne 1.31 [0.71-2.39] Afrique du Nord 2.10 [1.24-3.56] Autres 1.16 [0.62-2.14] Recours antérieur au dépistage Non Oui 2.04 [1.37-3.04] Perception du risque par rapport à la population générale Plus de risque Aucun risque 12.02 [2.60-55.58]

Facteurs associés à la faisabilité Résultats (3) Facteurs associés à la faisabilité Proposition : Pas de lien avec le type d’hôpital, le taux d’encadrement, la gravité des patients Baisse avec le temps écoulé depuis le début de l’étude Moindre le week-end Faiblit quand l’activité devient très élevée Dépend de la motivation de l’équipe soignante Acceptation : Peu liée aux caractéristiques du service Moins bonne le WE Principalement liée à des facteurs individuels recours antérieur au dépistage du VIH, perception de son propre risque d’être infecté par le VIH, origine maghrébine

Résultats (4) Les nouveaux dépistés 18 patients nouvellement dépistés 7 HSH, 10 patients originaires d’Afrique subS (7F,3H), 1patient Afr Nord

Résultats (5) Prévalence des cas selon les groupes

Synthèse des Résultats Proposition de TDR-VIH par les infirmières des urgences faisable (selon flux) et bien acceptée par la population consultant aux urgences Large population atteinte (>12 000 tests) Prévalence des infections non diagnostiquées =0.14% [0.08%-0.22%] Cependant: les patients dépistés appartiennent tous à un groupe de transmission identifié souvent déjà testés dans les 5 ans (2/3) dépistés à un stade avancé (45% <350 CD4) 8/18 symptomatiques (dont au moins les 4 hospitalisés) auraient pu bénéficier d’un dépistage diagnostique 1/3 des dépistés ne rejoignent pas une filière de soins … …

Prevalence and Characteristics of Individuals With Undiagnosed HIV Infection in France: Evidence From a Survey on Hepatitis B and C Seroprevalence Françoise Cazein, PharmD*, Francis Barin, PharmD, PhD†, Yann Le Strat, PhD*, Josiane Pillonel, MSc*, Stephane Le Vu, PharmD, PhD*, Florence Lot, PhD*, Damien Thierry, BSc†, Christine Meffre, PharmD‡, Caroline Semaille, MD* Estimation France: 29000 (19% du total des infections VIH)

Ile de France: 6742 (2996-9739) p. agés 18-64 ans Méthodes: Calcul direct à partir des résultats de l’étude Urgences Imputations multiples pour estimer les données incomplètes, 50 estimations modélisées analysées conjointement, logiciel STATA. Standardisation par rapport à la population générale Estimation des prévalences des infections non diagnostiquées par groupe d’age, sexe, pays de naissance, orientation sexuelle (calibration par méthode raking-ratio) Ile de France: 6742 (2996-9739) p. agés 18-64 ans Estimation France: 15300 (sous-estimation des patients hétérosexuels nés en France: 0/8430 tests) « ….Therefore, universal testing strategy should be questioned in France”

Objective: to derive and validate an instrument to accurately identify patients at risk for HIV infection, using patient data from a metropolitan sexually transmitted disease clinic in Denver, Colorado (1996–2008). Validation was performed using an independent population from an urban emergency department in Cincinnati, Ohio. The derivation sample included 92,635 patients; 504 (0.54%) were diagnosed with HIV infection. The validation sample included 22,983 patients; 168 (0.73%) were diagnosed with HIV infection.

Conclusions Dépistage TDR par les infirmières faisable et acceptable par la population Efficience du dépistage généralisé discutable, d’autant plus que les urgences constituaient un lieu privilégié: nombre limité de cas dépistés dans les groupes de transmission identifiés souvent à un stade avancé incluant le dépistage à titre diagnostique maintien dans une filière de soins incertain Révision du nombre de cas non diagnostiqués: autour de 20000 en France Coût-efficacité au mieux limite, notamment dans les zones à prévalence faible Intérêt d’une évaluation du dépistage ciblé en France (age, lieux, origine, sexe)

Remerciements Sidaction ANRS Oraquick, USA Unité HDJ JM Basquiat AC Crémieux (R Poincaré, Garches) K Wilson d’Almeida, F Lert (CESP U 1018, Villejuif) F Simon (St Louis, Paris) S LeVu, C Semaille, V Bousquet, Y Le Strat (InVS) G Kierzek, D Pateron, B Renaud, et les Urgentistes participants en Ile de France Sidaction ANRS Oraquick, USA