VOIES VEINEUSES EN REANIMATION Dr Gilles BLASCO Département d’Anesthésie Réanimation CHU BESANCON

INTRODUCTION l’origine d’une diversification et d’une sophistication L’utilisation généralisée de la voie veineuse est à l’origine d’une diversification et d’une sophistication importante des matériels qui permettent sa mise en œuvre. Deux grands groupes - Abord veineux superficiels ou la veine ponctionnée est vue et palpée. - Abord veineux profond (central) concernant des veines de gros calibre sous aponévrotique, invisibles mais dont les rapports, les dimensions et la situation sont à peu prés constants d’un individu à l’autre. En réanimation, l’abord veineux central est privilégié du fait de la complexité et des multiples thérapeutiques médicamenteuses utilisées.

MATERIEL successivement utilisées au fur et à mesure de leur De nombreuses substances plastiques ont été successivement utilisées au fur et à mesure de leur découverte, le but étant une meilleure tolérance. Les substances utilisées sont le téflon, le silicone et plus récemment le polyuréthane. Le polyéthylène et le chlorure de polyvinyle sont moins bien tolérés et abandonnés. Présentés sous forme stériles comprenant leur système d’introduction, les cathéters sont radio opaques. Les longueurs vont de 15 à 50 cm et les diamètres de 1,5 à 5mm. Leur embout proximal est normalisé (LUER-LOCK). L’introduction est faites par voie percutanée selon la technique de SELDINGER. Plusieurs types de cathéters sont disponibles.

TECHNIQUE DE SELDINGER

CATHETER VEINEUX CENTRAL

CHAMBRE IMPLANTABLE

INTRODUCTEUR

CATHETER DE DIALYSE

TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE FEMORALE Abord facile Voie de l’urgence Risque infectieux Risque thrombotique Durée d’utilisation limitée

TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE JUGULAIRE Nombreuses techniques d’abord décrites Risque infectieux (difficulté du pansement) Risque de complications mécaniques faibles Utilisation courante en réanimation

TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE AXILLAIRE Utilisée par quelques équipes Complications comparables a la voie sous claviére.

TECHNIQUE : VOIES D’ABORD VOIE SOUS CLAVIERE Voie d’abord favorite des réanimateurs, pansement facile et confort du patient Complications infectieuses et thrombotiques les plus faibles. Complication mécanique les plus fréquentes (pneumothorax)

TECHNIQUE: POSE DU CATHETER Un seul dogme: asepsie chirurgicale Préparation de la peau en 5 temps Anesthésie locale à la demande Utilisation d’un antiseptique: chlorexidine alcoolique> polyvidone iodée Lavage des mains de l’opérateur avec un soluté hydro alcoolique (recommandation 2003). Opérateur: masque, calot, gants stériles, blouses stériles Fixation du cathéter soigneuse à la peau. Protection par un pansement occlusif (compresses tissées ou pansement transparent).

SURVEILLANCE: protocole Changement du pansement toutes les 48 H ou plus. Changement des tubulures de perfusion chaque jour (si sang ou nutrition parentérale). Changement des raccords « hub »: 1à 2 fois par semaine. Retrait du cathéter lorsqu’il n’est plus utile.

CATHETER

COMPLICATIONS MECANIQUES Echec de ponction: 5 % sous clavier, 10% en jugulaire. Blessures veineuses, artérielles, nerveuses ou lymphatiques Fausses routes: 1à 20 % Perforations cardiaques: exceptionnelles Embolie du cathéter: rare depuis Seldinger Embolie gazeuse: rare (0,1 %) mais redoutable Pneumothorax: complications rares(< 5%) pour les seniors Plus fréquente chez les juniors. La voie sous claviére a le plus haut risque.

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES C’est une complication fréquente si on la recherche de façon systématique (42 %) plus rare si l’on ne tient compte que des manifestations cliniques. Il s’agit le plus souvent de thrombophlébite septique. Le site fémoral est le plus à risque (nécessité d’une durée courte de cathétérisme). Le traitement repose sur le retrait du cathéter et une héparinothérapie

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Les infections représentent la troisième cause d’infection nosocomiale en réanimation derrière les pneumopathies et les infections urinaires. Schématiquement, on distingue: - les infections locales: pu à l’orifice d’entrée du cathéter. - la colonisation du cathéter: a l’ablation du cathéter, la culture bactériologique est positive mais avec un seuil < 103/ ml - l’infection générale: manifestations cliniques + Hémoculture(s) + culture positive au même germe avec un seuil > 103 / ml

COMPLICATIONS INFECTIEUSES L’incidence des colonisations est de 13 à 15%. L’incidence des bactériémies liées aux cathéters centraux est de l’ordre de 5 % (1,9% pour les cathéters périphériques).Celle ci est étroitement corrélée à la durée du cathétérisme. La densité d’incidence est de 0,5 /1000 jours de cathétérisme. Le surcoût estimé est de 16000 à 20000$ par épisode avec en moyenne 8 a 10 jours d’hospitalisation supplémentaires. Les bactéries en cause sont: CCLIN Sud Est: 2005 1) staphylocoque (épidermidis et aureus): 50% 2) entérobactéries : 24% 3) pseudomonas aeruginosa: 13 % 4) enterocoque : 3% 5) candida: 3% 6) autres: 7%

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Sur le plan physiopathologique, 4 mécanismes sont possibles: 1) Contamination de la surface externe du cathéter par des germes de la peau. Mécanisme le plus fréquent en réanimation. 2) Colonisation de la surface interne du cathéter par des manipulations des raccords. 3) Contamination par des produits injectés ou perfusés 4) Contamination par voie hématogéne à partir d’un autre foyer.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Le diagnostic clinique est posé dans plusieurs circonstances: - Ecoulement purulent au point d’insertion = retrait - Tableau de choc septique avec CVC en place = retrait - Présence d’une fièvre isolée (plus fréquent) La confirmation est obtenue par: l’ablation du cathéter avec une culture > 103/ml KT en place par une culture du point d’insertion positive avec des hémocultures périphériques et centrales positives (délai de positivité > 2h)

INFECTION LOCALE

COMPLICATIONS INFECTIEUSES La prévention passe par le respect des protocoles de pose et d’entretien du cathéter. L’utilisation de dispositif spécifique de protection (protection des raccords , utilisation de cathéters imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques) n’est pas actuellement recommandée (conférence de consensus 2002). Le traitement curatif passe le plus souvent par le retrait du cathéter (mais pas toujours) et une antibiothérapie (plus ou moins longue).