HEMODYNAMIQUE EN REANIMATION Dr BLASCO Gilles Département d’Anesthésie Réanimation CHU BESANCON

INTRODUCTION d’une hémodynamique correcte est indispensable à la En anesthésie réanimation , la connaissance et le maintien d’une hémodynamique correcte est indispensable à la perfusion des organes et par la même à la survie du patient. Les paramètres à connaître sont: - La pression artérielle: volémie, tonus vasomoteur sympathique - La fonction cardiaque: pression de remplissage des deux ventricules,débit cardiaque.

PRESSION ARTERIELLE Mesure indirecte Elle repose sur l’occlusion par un brassard pneumatique d’une artère de gros calibre telle que l’artère humérale. La détection des pressions systoliques et diastoliques, au cours du dégonflage progressif du brassard peut se faire par 4 méthodes: - Auscultation des bruits de korotkoff - Enregistrement et analyse des oscillations - Détection par ultrasons des mouvements des parois artérielles - Détection du flux sanguin par ultrasons ou effet photo-electrique.

PRESSION ARTERIELLE Mesure indirecte Un système hydropneumatique gonfle le brassard automatiquement à une pression constante ou par paliers successifs. La vitesse de dégonflage est de 2à 3 mmHG/sec. Un transducteur enregistre des oscillations crées dans le brassard et un microprocesseur permet l’analyse des pressions: - PA systolique = apparition des oscillations - PA moyenne = oscillations maximales - PA diastolique = disparition des oscillations Les limites de confiance sont de l’ordre de 15 mmhg.

PRESSION ARTERIELLE Mesure directe Le principe : L’énergie mécanique que représente la pression intra vasculaire est transformée en signal électrique par un transducteur. De nombreuses informations seront déduites de la courbe de pression artérielle. - 1) mesures des pressions systoliques et diastoliques (la pression moyenne est calculée). - 2) fluctuation des pressions: volémie Les variations respiratoires de la PA ont une amplitude dépendant de la qualité du remplissage ventriculaire. Une variation de plus de 5% témoigne d’une hypovolémie.

PRESSION ARTERIELLE

PRESSION ARTERIELLE Mesure directe 3) Des calculs complexes permettent de calculer : le débit cardiaque, le volume d’éjection systolique et les RVS (systéme PICCO). Cette mesure nécessite la mise en place d’une canule artérielle (radiale, pédieuse, fémorale, humérale). Le risque : - ischémie du membre (± vasospasme) - thrombose artérielle - anévrysme ou fistule artério-veineuse - infectieux

PRESSION VEINEUSE CENTRALE Elle renseigne sur la pression de remplissage du VD. Elle est influencée par les changements de pression intra-thoracique surtout lors de la ventilation artificielle et la PEP. Sa mesure est entachée d’erreurs nombreuses sur cathéter multi-lumiére. Chez le sujet normal, sa mesure n’est pas prédictrice du bon fonctionnement du VG. Chez le patient de réanimation, la mesure de la PVC seule ne permet pas de prédire l’efficacité et surtout la tolérance du remplissage. Lorsque l’on décide de mesurer cette pression , le capteur doit être en bonne position , sous peine d’erreur d’interprétation.

PRESSION VEINEUSE CENTRALE

PRESSIONS ARTERIELLES PULMONAIRES L’introduction de cathéters à ballonnets (SWAN-GANZ) a permis une investigation des pressions dans l’OD (2 à 8 mmhg), le VD et également de mesurer la POG (<15mmhg) par l’obtention d’une pression capillaire bloquée. L’addition d’une thermistance permet la mesure du débit cardiaque (mesure unique ou continue). L’addition de fibre optique permet la mesure de la saturation veineuse en oxygène (SVO2) témoin du fonctionnement des organes en situation de choc. Des complications sont possibles: - Idem cathéters veineux centraux - Troubles du rythme - Perforation artère pulmonaire - Infarctus pulmonaire

PRESSIONS ARTERIELLES PULMONAIRES

SWAN - GANZ

SWAN - GANZ

MESURE DU DEBIT CARDIAQUE Méthodes invasives La mesure repose ici sur un indicateur incorporé à une unité de sang circulant. Cet indicateur sera identifié dans l’espace et dans le temps (indicateur coloré, température..). La sonde de Swan- Ganz permet par la thermistance de mesurer une variation de température par unité de temps. L’index cardiaque (débit cardiaque/surface corporelle) est proche de3,5 à 4,5 ml/min/m2. Une mesure continue est disponible (vigilance®)

VIGILANCE®

MESURE DU DEBIT CARDIAQUE Méthodes non invasives Le doppler oesophagien: - il permet l’étude du débit cardiaque par la mesure des vitesses dans l’aorte thoracique. - La sonde est placée dans l’œsophage et sa fixation n’est pas toujours facile. La bon positionnement de la sonde n’est pas toujours évident. - L’énorme avantage reste sa facilité de mise en œuvre. L’échographie cardiaque: - elle nécessite une formation spécifique et un appareillage coûteux. - Elle permet une étude complète du fonctionnement cardiaque (remplissage, fonction des valves, débit cardiaque...).. Le système PICCO - l’analyse de la courbe artérielle permet le calcul du débit cardiaque

DOPPLER OESOPHAGIEN