Globules rouges • Taux d’hémoglobine (Hb) • Hématocrite (Ht) Ht • Volume globulaire moyen (VGM) VGM = n GR • Conc corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) Hb CCMH = Ht • Réticulocytes . hématies jeunes (24-48 h) qui gardent une certaine charge en ARN . coloration bleu de crésyl brillant / automates / cytométrie de flux = reflet de la production médullaire (taux normal ≈ 1% des hématies)

Définition d’une anémie Diagnostic d’une anémie = <13g/dl (homme) <12 g/dl (femme) Nombre de Globules rouges Taux d’hémoglobine (Hb) Hématocrite (Ht) ne sont pas toujours parallèles

Microcytose sans anémie car Mesure de l’anémie Hb et Ht Nbre de GR normaux mais anémie car microcytaire Microcytose sans anémie car Nbre de GR augmenté Nombre de GR bas mais pas d’anémie car macrocytaire Normal

Mesure de l’anémie intérêt de la détermination isotopique hématocrite = rapport masse globulaire/volume plasmatique => interprétation parfois difficile inflation plasmatique hémocon- centration normal anémie polyglobulie (fausse anémie) volume plasmatique volume globulaire intérêt de la détermination isotopique de la masse sanguine

Fausses anémies par hémodilution Grossesse Volumineuse splénomégalie Immunoglobuline monoclonale (surtout IgM) insuffisance cardiaque

Diagnostic d’une anémie Apprécier degré d'urgence en fonction de la tolérance et de la cause Tolérance dépend de l’abondance et de la rapidité d'installation Symptomatologie : pâleur, asthénie polypnée, tachycardie d’effort, puis même au repos céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes Si anémie aigue, hypotension, voire collapsus

Modes d’adaptation à l’anémie Adaptation cardiovasculaire (rapide) Vasoconstriction périphérique Augmentation du débit cardiaque Adaptation intra érythrocytaire (rapide) Diminution de l’affinité de l’Hb pour l’oxygène, Meilleur relargage vers les tissus Adaptation très rapide Augmentation de production médullaire (plus lente) dépend de la cause

Etude des hématies sur lame Taille 7 a 8 µ de diamètre Forme arrondi à centre clair Anucléée La lame se lit à l'endroit ou il existe une couche unicellulaire sans chevauchement On étudie La taille La forme La coloration L'existence d'inclusions

Principales anomalies des GR Taille Microcytose Macrocytose Anisocytose (tailles différentes) Couleur Polychromatophilie

Principales anomalies des GR Forme Poikilocytose (formes différentes) Annulocytes (grand centre clair) Cellules cibles Elliptocytes ou ovalocytes

Principales anomalies des GR Particulières Drépanocytes (en forme de faucille) Microsphérocytes (petite hématie pleine) Schizocyte (fragment d'hématie) Dacryocyte

Principales anomalies des GR Inclusions Correspondant à des résidus nucleaires Corps de Jolly (une inclusion unique) Ponctuations basophiles Anneaux de cabots Presence d’érythroblastes

Mécanismes des anémies Insuffisance de production Excès de pertes non compensée car production médullaire anormale compensé par la production médullaire réticulocytes bas réticulocytose = anémies non régénératives = anémies régénératives

Anémies arégénératives Défaut de production par la moelle osseuse Niveau responsable est bien reflété par le VGM VGM diminué= augmentation nombre de mitoses probleme de synthèse d’Hb VGM augmenté : diminution du nombre de mitoses synthèse Hb normale problème ADN, ARN

Excès de pertes Hémorragie aigue Destruction accrue des hématies Extériorisée ou non Mal tolérée si abondante Attention reticulocytose retardée de 3 à 7 jours Destruction accrue des hématies = anémie hémolytique Raccourcissement de la durée de vie des hématies Destruction intratissulaire intravasculaire Signe d’appel: la régénération= réticulocytose

Orientation devant une anémie Etiologie s'oriente sur le VGM Microcytaires < 80 µ3 Normocytaires Macrocytaires > 100 µ3 Carence en fer hémoglobinopathies Réticulocytes Carences vitaminiques Régénératives Arégénératives Anémie inflammatoire Insuffisance médullaire Anémie Hémolytique

Anémie microcytaire VGM diminué = Diminution de Hb avec augmentation nombre de mitoses Hémoglobine = Globine+ hème Diminution de l’hémoglobine = problème de synthèse de globine =hémoglobinopathies ou problème de synthèse d’hème, en particulier par manque de fer Après la microcytose apparait l’hypochromie

Métabolisme du fer pertes quotidiennes 1 mg Apports 10 à 25 mg 10% absorbés dans le duodénum, libéré des protéines alimentaires Transport du fer protéine transporteuse : siderophilline (ou transferrine) Siderophilline au pôle sanguin de l’entérocyte fixe 2 atomes de fer (duodenum) Le reste du fer est perdu dans les selle avec la desquamation Fer circulant lié à la siderophilline, délivré pour érythropoiese et reserves Plus de sidérophilline = plus de capacité d'absorption donc élevée dans les carences et les besoins accrus

Fer alimentaire erythroblaste macrophages globules rouges duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Pertes 1 à 3 mg Moelle osseuse 10 à 30 mg erythroblaste 10 à 30 mg 10 à 30 mg macrophages 1 litre de sang= 500mg fer d’ou 3g de fer hémoglobinique au total 1/120 = 10 à 30mg chaque jour circuit quasi fermé fer libéré réintroduit Moelle foie rate globules rouges Sang

macrophages Réserves dans les macrophages sous 2 formes Moelle foie rate macrophages Réserves dans les macrophages sous 2 formes Ferritine: grosse molécule faisant des micelles d’hydroxyde de fer, rapidement disponible Hemosidérine: réserve lentement disponible Petites doses de ferritine circulante, excellent reflet des réserves A l’état normal 0,6 à 1,2 g de fer stocké sous forme de réserves

Capacité de saturation de la sidérophiline Si il y a beaucoup de fer dans l’organisme, la sidérophilline, qui transporte le fer est « saturée » = coefficient de saturation élevé Si il y a peu de fer, la sidérophiline augmente et délivre le plus vite possible le fer: elle donc peu saturée = coefficient de saturation bas

Fer alimentaire erythroblaste globules rouges macrophages Perte sanguine duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Augmentation de la sidérophilline Accélération du transport Diminution de la saturation erythroblaste globules rouges macrophages Sang Moelle foie rate 1 litre de sang= 500mg fer

erythroblaste macrophages globules rouges Anémie inflammatoire duodenum Fer alimentaire 10 à 25 mg 2 mg sidérophilline Moelle osseuse Diminution de la sidérophilline saturation normale voire haute erythroblaste 10 à 30 mg 10 à 30 mg macrophages Moelle foie rate globules rouges 1 litre de sang= 500mg fer Sang

Anémie microcytaire hypochrome VGM<80 fl, CCMH <32 fer sérique bas ferritinémie basse normale anémie inflammatoire carence en fer Sidérophylline Coefficient de saturation Sidérophylline Nle ou Coefficient de saturation Nl ou

Causes des carences martiales > 90% cas = perte sanguine Extrêmement fréquent: 10% des femmes Femme non ménopausée: origine gynécologique Homme : cause digestive, le plus souvent saignement méconnu autres causes beaucoup plus rares carence d’apport malnutrition malabsorption

Traitement des anémies par carence martiale Traitement de la cause+++ Substitution en fer: 100 à 200 mg par jour de fer ferreux Au moins 4 mois Réparation dans l’ordre de l’anémie de l’hypochromie de la microcytose de la ferritine

Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial? Femme de 43 ans, 3 enfants, auxillaire de vie, vient pour fatigue croissante depuis plusieurs mois et sensations vertigineuses depuis 15 jours. l’examen clinique est normal en dehors d’une petite tachycardie La NFS montre Hématies................... 4,52 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 28,7 % (36,0 -46,0) Hémoglobine................ 8,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 17,8 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 27,9 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 2,1 % soit 85,47 giga/l Leucocytes................. 5,4 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 321 giga/l (150 -400 ) Quel est votre interrogatoire et votre bilan initial?

Bilan martial montre: Ferritine < 5ng/ml Fer sérique 3 microM (Nl 12-31) Transferrine 3,79 G/L (Nle 1,72-2,75) Coeff fixation 10% (Nl 20-40) Diagnostic? Traitement?

Quel est votre hypothèse diagnostique? Femme de 64 ans, adressée aux urgences pour malaise sur la voie publique. Elle est énervée et agresse le personnel car elle veut repartir. A l’examen clinique, vous retrouvez uniquement un débord hépatique de 2 cm. La NFS montre Hématies................... 3,53 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 37,7 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............. 12,5 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 107 fl (82 -98 ) Réticulocytes.............. 1,4 % soit 49,42 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 125 giga/l (150 -400 ) Commentez la NFS Quel est votre hypothèse diagnostique?

De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic? Jeune femme de 21 ans, d’origine algérienne, se sent fatiguée et essoufflée à l’effort depuis quelques jours. Elle est pâle, tachycarde. A l’examen clinique, vous retrouvez un débord splénique à 1 cm. La NFS montre: Hématies................... 2,72 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 25,8 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............8,5 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 95 fl (82 -98 ) TCMH....................... 31,4 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 33,1 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 8,8 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 380 giga/l (150 -400 ) De quel examen avez vous besoin pour mieux orienter le diagnostic?

FORMULES MOLECULAIRES DES HEMOGLOBINES HUMAINES ADULTE NOUVEAU-NE Hb A a b 97 % 15 - 30 % 2 2 HbA2 a d 2 - 3 % Traces 2 2 Hb F a g < 1 % 70 - 85 % 2 2

Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine sac vitallin SITE Foie Rate Moelle osseuse a a 50 g b 40 30 % 20 e z b 10 g 6 12 18 24 30 36 6 12 18 24 30 36 42 vie fœtale (semaine) âge (semaine) naissance Evolution ontogénique des diverses chaînes de globine

Thalassémie Définition : Défaut de synthèse d’une chaîne a ou b de globine associée à une teneur de l’hémoglobine de l’hématie diminuée. Transmission génétique autosomique Diagnostic repose sur l’electrophorèse de l’Hb

Physiopath des thalassémies Défaut de synthèse de l’hémoglobine seul défaut présent chez les hétérozygote explique la microcytose Excès de la chaine homologue Excès de chaine libre précipite dans l’erythroblaste et le GR, à l’origine de l’hémolyse dans les formes homozygotes

GENETIQUE DES a-THALASSEMIES Normal Gènes a-globine a+ thal hétérozygote homozygote a° thal Hb H Hydrops fetalis Afrique et Asie

Caractéristiques biologiques des a-thalassémies les plus courantes Génotypique Phénotypique Hématimétrie Etude de l’hémoglobine a + thal hétérozygote - a / aa thalassémie silencieuse ou thal 2 Hb 12 – 15 g/dl VGM 78 – 90 fl A, A 2 (2 – 3%) Hb Bart (g4) à la naissance thal hétérozygote (cis) - - / aa thal homozygote (trans) - a / - a thalassémie mineure thal 1 Hb 11 à 13 g/dl VGM 65 – 75 fl (1,5 – 2,5%) Hb Bart à la naissance - - / - a Hémoglobinose H Hb 8 à 10 g/dl VGM 55 à 65 fl (1 – 2%) H (b4) (10 – 20%) Hb Bart à la naissance (10 à 40%) - - / - - Hydrops foetalis Hb < 6 g/dl VGM 110 à 120 fl Hb Bart (100%)

LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire Hémoglobinose H LLe tableau est celui d’une thalassémie intermédiaire cRetard de croissance staturo-pondérale dDéformation osseuses lLithiase vésiculaire hHypersplénisme sSurcharge en fer rRetentissement endocrinien

Transmission génétique de la b-thalassémie hétérozygote hétérozygote b B b B b b B B b B 1/4 Homozygote 1/4 Normal 1/2 Hétérozygote Bassin méditerranéen et Afrique

b Thalassémie hétérozygote Hématimétrie 5,2 - 6,2 millions G.R. /mm3 10 - 13 g/dl Hb 65 - 70 fl VGM 17 - 23 pg TGMH anisocytose, poïkilocytose Electrophorèse de l'Hémoglobine A2  3,5 - 7 %

Transfusions sanguines Physiopathologie de la b-thalassémie Chaînes g Chaînes a Déficit de synthèse Chaînes b Précipitation des chaînes en excès Hb F SANG Séquestration par le système réticulo-endothélial MOELLE  du % d’Hb F dans le sang Erythropoïèse inefficace  de l’affinité en O2 Hémolyse  de la sécrétion d’EPO ANEMIE Transfusions sanguines Prolifération d’une masse érythroïde inefficiente Lésions du squelette  de l’absorption intestinale du fer Surcharge de fer Lésions cardiaques Physiopathologie de la b-thalassémie

b Thalassémie homozygote 2 - 10 g/dl Hb 60 - 85 fl VGM < 26 pg TGMH poïkilocytose, hypochromie anisocytose, érythroblastose Hématimétrie F ≃ 96 - 98 % A2 ≃ 2 - 4 % b 0 Electrophorèse de l'Hémoglobine F augmentée A présence A2 ≃ 2 - 4 % b +

Jeune femme antillaise, 25 ans, vient pour bilan prénuptial Hématies................... 5,17 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................ 38,9 % (36,0 -46,0) Hémoglobine...............12,4 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 75 fl (82 -98 ) TCMH....................... 23,9 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 31,8 g/dl (32,0 -37,0) Réticulocytes.............. 1,5 % soit 77,55 giga/l Leucocytes................. 4,0 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 232 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

Electrophorèse de l’Hb Hb A 98,6% Hb A2 1,4 % = Electrophorèse normale (A2 doit être inférieur à 3 ou 3,5% suivant les normes du labo) Que lui dites vous?

Femme de 28 ans, d’origine méditerranéenne, adressée par la médecine du travail pour anémie Hématies...................4,76 tera/l (4,20 -5,20) Hématocrite................30,4 % (36,0 -46,0) Hémoglobine.............10,0 g/dl (12,0 -15,0) VGM........................ 64 fl (82 -98 ) TCMH....................... 21,0 pg (27,0 -32,0) CCMH....................... 32,8 g/dl (32,0 -37,0) Leucocytes................. 9,9 giga/l (4,0 -10,0) Plaquettes................. 388 giga/l (150 -400 ) Que faites vous?

Electrophorèse de l’Hémoglobine Hb A 93,5% Hb A2 6 % Hb F < 1% Que lui dites vous?