Sémiologie du foie et des voies biliaires (1) 6 février 2008 Pr Dominique ROULOT Unité d’Hépatologie Hopital Avicenne

Sémiologie médicale - Foie et voies biliaires 1 - Généralités 2 - Sémiologie • Interrogatoire • Examen clinique • Biologie • Imagerie • Elastométrie, Histologie, Endoscopie 3 - Grands syndromes • Insuffisance hépatocellulaire • Ascite • Hypertension portale • Cholestase • Ictère

insuffisance hépato-cellulaire Généralités Agent causal alcool virus des hépatites A, B ± D, C médicaments lithiase biliaire Atteinte aigue chronique => cirrhose hypertension portale cholestase insuffisance hépato-cellulaire ascite ictère

Interrogatoire Consommation d’alcool - difficile (sous estimation) +++ - 1 verre = 10 g d’éthanol - consommation excessive ? - signes associés Médicaments - difficile +++ - posologie et nature - chronologie / anomalies Risque de contamination virale - zone d’endémie (VHA, VHB, VHC) - exposition au sang (VHB, VHC) toxicomanie IV, transfusions (sang et dérivés) actes médicaux (endo, chir, dentiste) acupuncture, tatouages, piercing, etc. - exposition sexuelle (VHB)

Colique hépatique = douleur biliaire Interrogatoire Colique hépatique = douleur biliaire distension AIGUE des voies biliaires - obstacle cystique => distension vésicule biliaire - obstacle VBP => distension VB intra-hépatiques caractères - début rapide (< 1 heure) - siège: HCD ou épigastre - irradiation: épaule D, pointe omoplate - durée : qqs heures - fin progressive - nausées, vomissements - gêne et inhibition respiratoire palpation = signe de Murphy++

Interrogatoire Causes :calcul +++ tumeur, parasite (Asie) NB: ne pas confondre angiocholite cholécystite lithiase biliaire

Examen clinique (1) Examen du foie palpation (HCD et épigastre) - bord inférieur mousse, ferme, tranchant s’abaisse à l ’inspiration ++ - surface régulière, nodulaire, sensible - reflux hépato-jugulaire percussion (thorax) = bord supérieur (matité) auscultation = souffle => taille normale ligne médio-claviculaire < 10 cm ligne médiane (xyphoïde) < 2 cm => hépatomégalie

Examen clinique (2) • Splénomégalie • Ascite = épanchement péritonéal • < 2 litres = échographie • > 2 litres = clinique matité des flancs mobile et déclive • œdèmes des membres inférieurs

Examen clinique (3) Circulation collatérale cutanée abdominale • porto-cave +++ (signe d’HTP) - dilatation veineuse abdominale médiane ombilico-xyphoïdienne ascendante - dilatation veineuse péri-ombilicale syndrome de Cruveilhier-Baumgarten

Ascite, circulation collatérale

Examen clinique (4) Signes cutanés (d’IHC) • angiomes stellaires +++ artériole sous-cutanée dilatée irradiant du centre vers la périphérie visage, épaules, face antérieure du thorax autre cause : sujet jeune, grossesse (< 5) • érythrose palmaire • ongles blancs • hippocratisme digital

Angiomes stellaires

Examen clinique (5) Encéphalopathie hépatique signe d ’IHC = haute gravité ++ 3 stades: • Stade I - astérixis +++ - bras tendus, mains en extension, doigts écartés - brève interruption du tonus musculaire - bilatéral, asymétrique, asynchrone - autres causes: toxiques, lésions neurologiques ins. rénale et respiratoire évoluées

Examen clinique (6) Encéphalopathie hépatique signe d ’IHC = haute gravité ++ • Stade II astérixis inversion du rythme nycthéméral confusion mentale • Stade III - coma pas de signe de localisation hypertonie extrapyramidale Babinski bilatéral crises convulsives

Biologie (1) Activités enzymatiques NB: N fois la limite sup de la normale • Transaminases = cytolyse ALAT (foie) ASAT (muscle strié) ASAT / ALAT > 1 • Phophatases alcalines = cholestase origine osseuse possible 5 ’nucléotidase • Gamma-glutamyl transférase maladie du foie (cholestase ++ ) induction enzymatique (alcool, médicaments)

Biologie (2) Conséquences de la maladie du foie • Bilirubinémie < 17 µmol/l non conjuguée ++ conjuguée • Taux de prothrombine > 70% teste les facteurs I, II, V, VII, X facteurs vitamino-K dépendants II VII X facteur non vitamino-K dépendant V • Electrophorèse des protides albumine > 35-40 g/l gamma-globulines < 15 g/l bloc béta-gamma = IgA

Imagerie (1) Echographie - Doppler +++ • Parenchyme: dysmorphie, masse • Voies biliaires vésicule biliaire VB intrahépatiques VBP < 10 mm de diamètre • Vaisseaux V Porte: < 12 mm diamètre perméabilité et sens du flux portal VSH, circulation collatérale • Ascite • Pancréas

Imagerie (2) Autres examens • TDM - IRM • Echoendoscopie • Cholangio-IRM • CPRE • Fibroscan (Elastométrie)

Elastométrie (FibroScan®)

Autres examens complémentaires (1) • Fibroscopie OGD Varices œsophagiennes (1/3 inférieur) Varices cardio-tubérositaires Gastropathie d’HTP • Histologie PBH transpariétale ou transjugulaire cause (virus, alcool, etc.) conséquence: fibrose => cirrhose

Biopsies hépatiques transjugulaire transpariétale

Foie normal Espace porte Veine centro-lobulaire

Inflammation portale et fibrose

Cirrhose

Autres examens complémentaires (2) • Virologie sérologies biologie moléculaire • Immunologie immunoglobulines G, A, M anticorps anti-tissus (noyau, muscle lisse, mitochondrie)

Insuffisance hépatocellulaire (1) Définition manifestations en rapport avec  des fonctions des hépatocytes Etiologies IHC aigue virus A, B ± D ++ médicaments ++ vasculaire (ischémie), alcoolique => Evolution - guérison complète - hép fulminante ou subfulminante - maladie chronique IHC chronique = maladie chronique du foie cirrhose +++ alcool, VHC, VHB, hémochromatose IHC associée à l ’HTP +++

Insuffisance hépatocellulaire (2) Conséquences = > Manifestations NB: peut-être asymptomatique ++ • Ictère à bilirubine conjuguée Ascite Encéphalopathie astérixis ++ Hypercinésie circulatoire Ins. rénale fonctionnelle (syndrome hépato-rénal) TP abaissé : facteur V ++ Hypoalbuminémie • Angiomes stellaires Amenorrhée - hypogonadisme • Surdosage en médicaments

Hypertension portale (1) V. cave inférieure V. sus-hépatique Art. hépatique 1/3 rate V. porte 2/3 Tube digestif

Hypertension portale (2) Définition Augmentation de la pression du système porte pression portale ≥ 15 mm Hg gradient porto-cave ≥ 5 mm Hg Etiologies • bloc intra-hépatique +++ cirrhose ++ bilharziose, fibrose hépatique congénitale, etc. • bloc supra-hépatique = obstacle sur le VSH maladie veino-occlusive Budd-Chiari (tumeur, maladie thrombosante) • bloc infra-hépatique = obstruction portale tumeur (CHC ++) maladie thrombosante

Hypertension portale (3) Conséquences => manifestations • Splénomégalie => hypersplénisme (synd. hématologique) thrombopénie, leucopénie, anémie • Voies de dérivations porto-caves - varices oesophagiennes +++ - varices gastriques - gastropathie => hémorragie digestive - circulation collatérale cutanée type porto-cave synd. de Cruveilhier Baumgarten - autres dérivation spléno-rénale varices ectopiques (rectales)

Varices oesophagiennes

Cholestase (1) Définition manifestations en rapport avec la diminution ou l’arrêt de la sécrétion biliaire - arrêt de la sécrétion par les hépatocytes - obstacle sur les voies biliaires Etiologies • extra-hépatique = obstacle sur VBP calcul +++ cancer (pancréas surtout) ++ • intra-hépatique tumeur bénigne ou maligne du foie atteinte des voies biliaires intra-hépatiques atteinte hépatocytaire (IHC associée) virus, alcool ++

Cholestase (2) Conséquences => Manifestations - cholestase biologique +++ Ph. Alcalines et Gamma-GT augmentées cholestase anictérique possible - prurit - ictère à bilirubine conjuguée - selles décolorées

Cholestase (3) • Si obstacle aigu: colique hépatique ++ • Si cholestase prolongée  carences vitaminiques ADEK - TP abaissé facteurs II VII X abaissés facteur V normal corrigé par la vitamine K IV - ostéopénie - trouble de la vision nocturne  hypercholestérolémie et xanthomes  cirrhose biliaire secondaire (IHC, HTP)

Sémiologie foie et voies biliaires (2) Sémiologie d’une ascite Sémiologie d’un ictère

Les syndromes en Hépatologie Hypertension portale Cholestase Insuffisance hépato-cellulaire Ascite Ictère

Mécanismes de l’ascite Bloc intrahépatique Hypertension Portale Vasodilatation artérielle splanchnique Diminution volume artériel Activation système vasoconstricteur (RA) Rétention d’eau et de sodium

Hypertension circulation veineuse collatérale portale splénomégalie varices oesophagiennes ASCITE Insuffisance angiomes stellaires hépatique érythrose palmaire ongles blancs, hippocratisme ictère encéphalopathie troubles endocriniens

Ascite:diagnostic positif • Circonstances de découverte - Surveillance d’une cirrhose - Augmentation du volume abdominal - Prise de poids rapide - Douleur, ballonnement abdominal - Oedèmes des membres inférieurs ++ - Dyspnée • Examen clinique - Prise de poids - Abdomen distendu, ombilic déplissé - Signe du glaçon - Matité mobile et déclive ++

Ascite, hernie ombilicale

Ascite: diagnostic positif Diagnostic difficile si: - hépatopathie méconnue - minime (<2 litres) asymptomatique  échographie - en cas d’obésité - à différencier d’un globe vésical, d’un kyste ovaire Ponction +++ - biochimie: protides+++, amylase - cytologie-bactériologie lymphocytes, PN germes usuels, BK (direct, cultures) - anatomo-pathologie:cellules tumorales

Ascite: Diagnostic étiologique Protides<30 g/l  TRANSSUDAT+++ • Cirrhose+++ (bloc intra-hépatique) - HTP+IHC  rétention hydro-sodée - déclenchée par HD, infection, CHC - chronique (réfractaire  IHC terminale) - complications: infection spontanée dyspnée, hydrothorax hernie ombilicale (rupture) • Autres (anasarque le plus souvent) - dénutrition - syndrome néphrotique - entéropathie exudative • HTP par bloc supra-hépatique: - syndrome de Budd-Chiari aigu ou chronique - maladie veino-occlusive

Ascite: Diagnostic étiologique Protides>30 g/l  EXSUDAT Ascite tuberculeuse péritonite,  lymphocytes autres localisations Carcinose péritonéale métastases péritonéales cellules tumorales tumeur primitive (ovaire, digestive) Ascite pancréatique rupture canal dilaté ou faux kyste,  amylase pancréatite aiguë ou chronique Ascite cardiaque insuffisance cardiaque, péricardite reflux HJ++ Ascite chylleuse aspect lactescent, TG et cholestérol obstacle lymphatique

Principales causes d’ascite HTP cirrhose +++ bloc intra-hépatique hépatite fulminante hépatite aigue alcoolique Transsudat prot <30gr/l mécanique HTP syndrome de Budd-chiari bloc supra-hépatique maladie veino-occlusive ASCITE carcinose ++ atteinte péritonéale tuberculose ++ Exsudat atteinte pancréatique prot >30gr/l inflammatoire ascite chylleuse

DIAGNOSTIC DES ICTERES • Caractériser l’ictère - clinique - biologie: bilirubine totale>50 µmol - échographie +++ • Orienter le diagnostic étiologique - contexte clinique - type d’hyperbilirubinémie

ICTERE: DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE  Bilirubine totale  bilirubine libre ou  bilirubine conjuguée -hémolyse - cholestase extra-hépatique -syndrome de Gilbert - cholestase intra-hépatique - cytolyse importante - tumeurs hépatiques

DIAGNOSTIC DES ICTERES A BILIRUBINE LIBRE Ictère à bilirubine libre Hémolyse Syndrome de Gilbert - anémie -  bilirubine libre <50µmol/l - haptoglobine - GGT, Ph.Alc,transa N - réticulocytes

Diagnostic des ictères a bilirubine conjuguée Ictère ou subictère avec urines foncées Selles décolorées, prurit (bili conjuguée) Sévérité de l’atteinte hépatique ou biliaire Interrogatoire - Alcool, toxicomanie, transfusion, médicaments, voyages - ATCD biliaires ou néoplasiques - Phase pré-ictère : * prurit, douleur, fièvre * syndrome pseudo-grippal - Mode d’installation de l’ictère

Caractérisation de l’ictère Ictère ou subictère avec urines foncées Selles décolorées, prurit (bili conjuguée) Examen clinique - Hépatomégalie (mousse, ferme, dure) - Grosse vésicule (K pancréas) - Signes d’HTP - Signes d’IHC - Masse abdominale, ganglion de Troisier

Caractérisation de l’ictère Biologie - NFS - Bilirubine totale et conjuguée +++ - Phosph. Alcalines, gammaGT, 5’ nucléot. - Transaminases - Electrophorèse des protides - TP, Facteur V - Sérologies virales A, B, C, D, E - Amylase, Lipase

Ictères à bilirubine conjuguée Cholestase : conséquences de la diminution ou de l’arrêt de la sécrétion biliaire - extra-hépatique : obstruction de la VBP - intra-hépatique : obstruction des VBIH diminution sécrétion bile hépatocytaire Le principal problème : le siège de la cholestase - extra-hépatique : traitement chirurgical ou endoscopique - intra-hépatique : traitement médical

Diagnostic étiologique des ictères à bilirubine conjuguée Imagerie Echographie abdominale +++ - dilatation des VBIH et/ou VBEH =obstacle - un obstacle mais calcul cholédocien visible dans <50% des cas - Foie : taille, aspect, lésion diffuse ou focale, vésicule - signes d’HTP (ascite, dilatation TP, splénomégalie) Scanner Echoendoscopie CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde), bili-IRM Histologie : Ponction Biopsie Hépatique (PBH)++ En cas de cholestase intra-hépatique de cause non évidente

Diagnostic étiologique des cholestases extra-hépatiques La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) - diagnostic facile si angiocholite associée : * douleur-fièvre-ictère,  PN,  amylasémie * écho : lithiase vésicule, dilatation VBP - diagnostic difficile si ictère nu : * échoendo ou CPRE (sphinctérotomie) - lithiase possible après cholecystectomie Le cancer de la tête du pancréas - AEG, ictère progressif ++, prurit, hépatomégalie - Grosse vésicule ++, dilatation VBP - Pronostic sombre

Diagnostic étiologique des cholestases extra-hépatiques Les pancréatites chroniques (PC) - Compression du cholédoque par un faux kyste - Alcoolisme chronique - Diabète, hyperamylasémie, calcifications - Diagnostic difficile entre PC et cancer L’ampullome vatérien - Ictère variable - Hémorragies digestives Les cancers des voies biliaires - Cholangiocarcinome du cholédoque, du hile - Cancer de la vésicule envahissant le pédicule

Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiques 1- Les causes infectieuses 2- L’alcool 3- Les causes tumorales 4- Les médicaments et les toxiques 5- Les causes auto-immunes 6- Les causes de surcharge 7- Les granulomatoses 8- Les causes cardiaques 9- La grossesse

Diagnostic étiologique des cholestases intra-hépatiques Atteinte hépatocytaire (IHC associée) - virus - alcool Atteinte voies biliaires intra-hépatiques - médicaments - granulomatoses - cirrhose biliaire primitive  Cholestase anictérique plus fréquente que l’ictère

Historique Hépatites Virales Hépatites virales NANB VHE VHA ± VHB VHD Transmission entérale Transmission entérale VHE VHA Hépatites virales NANB Transmission parentérale Transmission parentérale ± VHB VHD VHC 2

Les hépatites aiguës virales A, E, B, D, C - Virus à RNA sauf le virus B (ADN) Tous cytopathogènes sauf le virus B (immunitaire) - 80% des infections aiguës sont asymptomatiques++++ Incubation (15-45j, 50-100j pour le VHB) Pré-ictère (10j), ictère (1 mois) VHA le plus souvent - importante transa 10-100 x N (ALAT>ASAT) - Guérison sans séquelle, risque de chronicité pour B et C - PBH inutile

Hépatite A (VHA) - Transmission entérale : eau souillée, coquillages - Prévalence en France : 20% à 20 ans, 70% à 40 ans - La plus « ictérique » - Parfois fulminante, jamais chronique - Diagnostic : * anti-HAV IgM + infection aiguë (3 mois) * anti-HAV IgG + infection ancienne

Hépatite E (VHE) - Transmission entérale - Afrique, Asie, Amérique du Sud - Hépatite fulminante chez la femme enceinte - Diagnostic : * anti-HEV IgM +(infection aiguë)

Hépatite B (VHB) - Transmission parentérale : sanguine (transfusion, toxicomanie) sexuelle, materno-foetal - Forte endémie : Afrique Noire, Asie Faible endémie: Europe, Amérique du Nord - Risque d ’hépatite fulminante et de chronicité (10%) - Diagnostic infection aiguë: * Ag-HBs + * Anti-HBc IgM +

Hépatite D (VHD) - Covirus du VHB ++ : * soit co-infection * soit surinfection - Diagnostic : * anti-HD IgM + * Ag Delta +

Hépatite C (VHC) - Prévalence élevée en France : 1 à 2% - Le plus souvent asymptomatique Dépistage des groupes à risque - Transmission par voie sanguine : toxicomanie, transfusion indéterminée (30%) - Risque de chronicité élevé (>70%) - Diagnostic : * anti-HCV + * ARN VHC +

Alcool et ictère Trois types de lésions hépatiques Hépatite, stéatose, cirrhose Hépatite aiguë alcoolique (HAA) sévère - Alcoolisme important, cirrhose préexistante - Douleur hypochondre droit, fièvre,ictère - signes de décompensation cirrhose - bili,  ASAT>ALAT,  GGT,TP,  PN - Echo: foie dysmorphique - PBH - Pronostic sévère - Traitement: arrêt alcool et corticoïdes

Cirrhose alcoolique et ictère Cirrhose= Fibrose et nodules de régénération En France alcool 1e cause de cirrhose Evolution en 2 périodes: - asymptomatique (compensée) - symptomatique (décompensée) Ictère chez un malade cirrhotique - HAA - IHC sévère (classification de Pugh) - CHC - lithiase (2 fois plus fréquente)

Cirrhose

Tumeurs hépatiques et Ictère:  Carcinome hépatocellulaire (CHC) - 90% des cas, foie cirrhotique +++ 80% des cas,chez l’homme incidence élevée: Afrique, Asie - asymptomatique si petite tumeur dépistage écho si cirrhose - alpha foetoprotéine>500 (N<20ng/ml) Echo nodule hypo ou hétérogène Scanner ou IRM avec injection: tumeur hypervascularisée Biopsie échoguidée - Traitement; résection, radiofréquence, Transplantation

Tumeurs hépatiques et Ictère:  Métastases hépatiques Métastases synchrones ou métachrones Diagnostic - écho - biopsie échoguidée Cancers primitifs - digestifs (colon, pancréas) - bronchique - sein  Antigène carcino-embryonnaire (K digestif)

Médicaments et Ictère Rôle essentiel du foie dans leur métabolisme Deux mécanismes de toxicité - directe - immunoallergique Deux types d’hépatites - cytolytique - cholestatique Diagnostic d’élimination - chronologie compatible - guérison à l’arrêt du médicament - rechute si réintroduction

Principales causes d ’ictère à bilirubine conjuguée Lithiase VBP(+++) Dilatation des voies biliaires Cancer du pancréas Pancréatites chroniques Ampullome échographie Cholangiocarcinome ICTERE Foie d ’échostructure homogène Pas de dilatation des voies biliaires hétérogène

Principales causes des hépatomégalies stéatose hépatopathies alcooliques cirrhose virales hépatopathies infectieuses bactériennes parasitaires Echostructure homogène hépatopathies de surcharge hémochromatose amylose foie cardiaque hépatopathies vasculaires péliose HÉPATOMÉGALIE métastases tumeurs malignes cancer primitif angiome hypo- ou hyperéchogène tumeurs bénignes adénome hyperplasie nodulaire Echostructure hétérogène lésions infectieuses abcès à pyogènes abcès amibien kyste biliaire anéchogène kyste hydatique