ECZEMA   ALLERGIQUE PROFESSIONNEL Docteur Bruno FOGLIA NANCY Journée de validation DIJON, les 7 et 8 Mars 2005          

Les produits chimiques manipulés ou en contact avec les téguments directement ou indirectement par voie aérienne, peuvent être plus ou moins bien tolérés par le revêtement cutané, et entraîner dans un délai variable une réelle intolérance, d’origine simplement irritative ou plus complexe et tenace sous forme de manifestations allergiques.

Donc, l’eczéma d’origine professionnelle peut correspondre uniquement à une dermite d’irritation ou uniquement à un eczéma de contact allergique, ou le plus souvent à une association des deux (la dermite d’irritation altérant la barrière cutanée facilite le passage des allergènes).

 EPIDEMIOLOGIE La prévalence de l’eczéma dans la population générale varie de 1,7 à 6,3 %. Les eczémas et les dermites de contact représentent 85 à 98 % des dermatoses professionnelles. 20 à 34 % des maladies professionnelles (selon les pays européens et les Etats-Unis) sont des dermatoses professionnelles.

Le nombre de dermatoses professionnelles d’origine chimique se situerait, par an en France, à environ 5 000 cas Par comparaison, plus de 700 déclarations de dermatoses professionnelles ont été faites et acceptées en 1995.

DEFINITION   La définition de l’eczéma est anatomoclinique : éruption polymorphe de la peau, prurigineuse associant érythème, vésicules, croûtes et desquamation, comprenant à l’examen histologique une spongiose (distension oedémateuse des espaces interkératinocytaires) et une exocytose (migration dans l’épiderme de cellules inflammatoires d’origine sanguine).

CONDUITE DU DIAGNOSTIC       ANAMNESE MEDICALE :   Il convient d’insister tout particulièrement sur : → les antécédents personnels ou familiaux d’atopie, → la date de survenue des lésions, → leur aspect initial, leur topographie initiale et leur éventuelle extension,   → le temps de latence entre le début du travail et l’apparition des lésions,   → l’évolution des lésions en fonction des arrêts (congés, week-ends) selon la nature de l’activité exercée,   → le traitement entrepris, ses conséquences : améliorations ou non.    

ANAMNESE PROFESSIONNELLE : Rôle privilégié du médecin du travail   Il est indispensable de connaître :   → Le métier, le poste de travail en allant sur le terrain et en suivant le salarié pendant une journée courante de travail. (Ceci permettant de surveiller le salarié dans ses activités principales et secondaires). → Les produits, leur composition, la manière dont ils sont manipulés et utilisés, l’état de l’atelier → Les activités effectuées à proximité par les collègues de travail.   → Les activités extra - professionnelles (bricoleurs) qui peuvent être la cause de la dermatose.   → Les protections cutanées, leur composition, leur renouvellement, la manière dont elles sont enlevées.   → Les facteurs aggravants : chaleur, humidité, microtraumatisme, lavages répétés, intempéries.    

CLINIQUE    Il est capital d’examiner tout le tégument, la découverte d’autres lésions, parfois plus spécifiques, peut orienter le diagnostic clinique.  

Eczéma de contact allergique L’eczéma apparaît après une sensibilisation préalable. Il peut revêtir différents aspects cliniques :   ¾ eczéma aigu : avec érythème congestif, nombreuses vésicules, suintement et bordure émiettée, ¾ eczéma sec : avec lésions érythémato-squameuses, peu ou pas de vésicules, ¾ eczéma lichénifié : fait de placards grisâtres ou rose pâle, avec accentuation du quadrillage dû à un grattage intense, ¾eczéma des mains : plus de 90 % der dermatoses professionnelles sont des eczémas des mains ; le plus souvent, il se localise au dos des mains et des doigts avec extension possible aux poignets et avant-bras. Mais l’atteinte palmaire existe, mimant parfois une dysidrose. ¾acropulpite fissuraire ¾eczéma de la face ¾éruptions secondes 

Diagnostic différentiel La dermite irritative de contact : Diagnostic différentiel La dermite irritative de contact :   C’est une réaction non immunologique due à l’application unique ou répétée d’agents chimiques irritants. Les produits caustiques entraînent des brûlures chimiques à caractère collectif. L’aspect clinique varie de simples picotements, prurit, aux placards érythémato-squameux, rugueux, hyperkératosiques, crevassés, jusqu’à l’eczéma.

Autres formes d’eczémas    L’ eczéma atopique   L’anamnèse retrouve des antécédents d’atopie personnelle et/ou familiale.

 La dysidrose L’aspect typique retrouve des vésicules enchâssées dans l’épiderme sur les faces latérales des doigts, les paumes et parfois les plantes des pieds

L’eczéma nummulaire  L’ eczéma hyperkératosique palmaire Autres dermatoses pouvant simuler un eczéma de contact :    Le psoriasis palmaire    Le Tinea manuum ou dermatophytie chronique des mains

  DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE SUR LE LIEU DE TRAVAIL :     Il repose sur la parfaite connaissance des risques auxquels les salariés sont exposés, c’est-à-dire une visite du lieu de travail.  

PANORAMA ETIOLOGIQUE :       La dermite au ciment : Appelée « gale du ciment » était particulièrement fréquente, touchant les maçons, mais aussi les carreleurs, électriciens, marbriers…. Elle est actuellement en régression.   L’allergène en cause est discuté : les métaux tels que le Chrome, le Nickel et le Cobalt sont incriminés.

Les dermatoses dans l’industrie mécanique et métallurgique : Les dermatoses dans l’industrie mécanique et métallurgique :     L’usinage des métaux et le soudage (exposition aux vapeurs de soudage contenant des métaux) sont pourvoyeurs d’eczéma allergique au Chrome, Nickel et Cobalt.   Sont également source de dermatoses :   - Les lubrifiants et huiles de coupe, les agents anti-bactériens ou biocides qui y sont contenus : - Les résines époxydiques contenues dans les colles. - Colophane….

Les professions médicales et paramédicales : +++   Eczémas liés au contact avec : - les métaux des instruments - les détergents et antiseptiques - les constituants des gants  - de nombreux médicaments… 

Les coiffeurs : ++ Ils sont particulièrement exposés      Les coiffeurs : ++   Ils sont particulièrement exposés. L’atteinte prédomine aux premiers doigts et au deuxième espace interdigital de la main dominante.

Les produits en cause sont :   - les métaux des instruments - les composants des teintures:dérivés de la paraphénylène-diamine  -les décolorants : persulfates, - les conservateurs des shampoings  - les laques à base de résines synthétiques (polyvinyl-pyrolidone).  

     L’industrie des matières plastiques et du caoutchouc : Les dermites retrouvées dans cette activité sont fréquemment liées à un effet irritant au contact des substances caustiques ou corrosives (solvants ++et adjuvants tels que les durcisseurs ou accélérateurs). 

Les métiers du bois :. Sont responsables d’eczémas:. - Les lichens       Les métiers du bois :   Sont responsables d’eczémas:  - Les lichens  - Les conservateurs du bois : chromates, captafol,   - Les constituants des vernis : acrylates, époxydiques, - La térébenthine - Les bois exotiques (donnent cependant plus fréquemment de l’asthme).  

Les substances allergisantes les plus rencontrées sont les résines : Epoxydiques surtout. Acryliques et méthacryliques. Monomères de polyuréthannes.  Le latex naturel. De nombreux additifs sont également responsables d’eczémas 

    L’industrie alimentaire :   Les boulangers présentent fréquemment une dermite liée à la manipulation de farines, cependant le mécanisme est en général de type non allergique, irritatif.

Sont responsables d’eczémas :   - Les aromates et épices : laurier (LS), thym, cannelle, clous de girofle, l’ail, vanille… - Les légumes contenant des lactones sesquiterpéniques (=LS) de composition C15H24 avec groupement a méthylène-y butyrolactone : artichaut, chicorée, endive, tournesol, pissenlit… - Les colorants alimentaires exceptionnellement (charcuterie, préparations à bases de fruit de mer…)   - Les produits de conservation : saumure   - Les bois exotiques des manches de couteau  

Les professions en milieu rural : agriculture, horticulture, fleuriste

On retrouve de nombreux allergènes responsables d’eczémas :   - Les produits phytosanitaires ++  - Les anthraquinones  - Les imidazolés : - Les phtalimides  - Les dithiocarbamates - Les organophosphorés ++  - Autres nématicides et rodenticides.   - Les produits végétaux renfermant des lactones ses quiterpéniques : mauvaises herbes ou « weeds », plantes maraîchères, Frullania… - Le caoutchouc des bottes, de gants et des pneus des tracteurs  

Autres professions : - Dentisterie. - Bijouterie. - Imprimerie     Autres professions :   - Dentisterie - Bijouterie - Imprimerie . - Photographie  - Papeteries 

DIAGNOSTIC EN MILIEU SPECIALISE   L’anamnèse, l’examen clinique et la visite du lieu de travail permettent de poser un diagnostic provisoire. Ce diagnostic tant clinique qu’étiologique doit être confirmé en milieu spécialisé essentiellement par la pratique des tests cutanés.

Tests épicutanés (patch tests)   Ils constituent la méthode diagnostique essentielle d’un eczéma ou de toute dermatose où un eczéma de contact allergique surajouté est suspecté. Leur négativité est l’un des critères diagnostiques d’une dermite d’irritation. L’argument essentiel en faveur d’une cause professionnelle d’un eczéma de contact allergique est une réponse positive à une substance retrouvée dans l’environnement professionnel testée à une concentration non irritante.

Méthodologie   Le matériel à tester est déposé sur un support non réactif et appliqué sur la partie supérieure du dos sur peau normale, et fixé par une bande adhésive. Les tests sont retirés à 48 heures et lus 30 minutes après et à 98 heures, voire plus (lecture tardive par exemple au 7è jour).

Interprétation des résultats Interprétation des résultats   Ils sont classés selon les recommandations de International Contact Dermatitifs Research Goup (ICDRG). Les réactions d'irritation sont plutôt caractérisées par un fin plissement, des papules folliculaires, des pétéchies, des pustules, une moindre infiltration. Les tests allergiques débordent la zone de test. Pertinence Il est capital de confronter la positivité des tests épicutanés à l'histoire clinique et d'évaluer leur pertinence. En effet, un test positif n'est pas synonyme d'allergie.  

Autres tests cutanés : - Test ouvert (open test) Autres tests cutanés :   - Test ouvert (open test) Le produit est appliqué sur la peau de la face de flexion de l'avant-bras (le plus souvent) sans occlusion, après vérification du pH. - Test semi-ouvert La méthode est identique au test ouvert, mais celui-ci est recouvert après 20 minutes par un sparadrap

Test ouvert itératif ou Repeated Open Aplication Test (ROAT) La substance est appliquée comme dans le test ouvert mais répétée 2 fois par jour pendant 7 jours.

Test d'usage Le produit incriminé est appliqué sur la peau où, antérieurement, l'eczéma s'était localisé.   Spot-tests   Des tests chimiques utilisant une réaction colorimétrique permettent de déceler la présence de l'allergène dans l'environnement du patient (principalement le nickel, les chromates, le formaldéhyde et les résines époxy).

Certains facteurs sont de mauvais pronostics : Certains facteurs sont de mauvais pronostics :   ·     allergie de contact aux métaux (nickel, chromates...), ou glutaraldéhyde (pour le personnel de santé), ·    professions où la protection par les gants, notamment, s'avère difficile avec persistance des contacts avec les irritants et les allergènes ; ·     la chronicité de l'eczéma diminue les chances de guérison, celui-ci peut s’autonomiser même à l'arrêt de l'activité responsable (d'où l'intérêt de pratiquer des tests cutanés précocement) ; ·   l'association à un eczéma atopique

PREVENTION  

Prévention technique Elle vise à supprimer ou réduire les contacts cutanés avec les produits irritants et allergisants : ·  substitution ou retrait des allergènes (notamment des allergènes de même structure), ·  emploi en circuit fermé des substances très allergisantes ou irritantes, ·  automatisation, ·  ventilation et aspiration locale   Prévention médicale   Elle repose essentiellement sur l'hygiène et la protection cutanées. L'hygiène cutanée nécessite l'utilisation de produits de nettoyage adaptés aux salissures, les moins irritants possible. Sont à proscrire les savons trop alcalins ou trop acides, ou contenant du sable, le lavage avec des solvants organiques, un nombre de lavage excessif. Le port de vêtements protecteurs et essentiellement de gants est capital pour prévenir les dermatoses professionnelles. Néanmoins, les gants peuvent être responsables d'irritation ou d'allergie cutanées. La nature et l'épaisseur des gants doivent être adaptées aux produits chimiques manipulés et aux condition de travail. En conséquence, on peut y associer l'application au travail de crèmes protectrice ("crème barrière") adaptées aux produits chimiques.  

Prise en charge d'un eczéma d'origine professionnelle   Elle ne peut être efficace que si tous les facteurs environnementaux (irritants et allergisants) et endogènes ont été mis en évidence. Le traitement de l'eczéma nécessite l'application de dermocorticoïdes. Il est impératif de supprimer tout contact cutané avec les irritants et les allergènes en cause, par le port de gants adaptés et le remplacement des produits irritants ou allergisants en cause.

REPARATION   Un certain nombre d'eczémas d'origine professionnelle entre dans le cadre des maladies professionnelles indemnisables (tableaux n°65 et n°95 du RG et n°44 du R.A). Sinon, ils doivent être déclarés au titre des maladies à caractère professionnel auprès des services régionaux du ministère du Travail.    

Conclusion :     L'anamnèse, l'examen clinique et les tests cutanés sont les piliers diagnostiques essentiels devant une suspicion d'eczéma d'origine professionnelle. Il est important que le médecin ne se laisse pas "enfermer" dans un diagnostic unique et incomplet. Il doit rechercher et évaluer les facteurs environnementaux professionnels mais aussi extraprofessionnels, irritants et allergisants, les facteurs endogènes et les autres dermatoses sous-jacentes ; ces facteurs peuvent s'associer et conditionneront le traitement, la prévention et l'avis d'aptitude professionnelle. Dans cette démarche, les tests cutanés sont un outil diagnostique performant à effectuer précocement avec détermination de leur pertinence.  

Merci de votre attention