REPARATION DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES PROFESSIONNELLES (cas cliniques) Marie-Josée HOSCHEID Lorène GINGEMBRE

Cas clinique n°1 Monsieur P., 40 ans, magasinier, père de deux enfants Reconnu atteint de la maladie professionnelle n°98 du Régime Général = « affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes» - sciatique par hernie discale L4L5 ou L5S1 - radiculalgie crurale par hernie discale L2L3 ou L3L4

Cas clinique n°1 ATCD : - appendicectomie - AT en 1996 : traumatisme crânien et tassement L1 sans séquelle indemnisable - AVP en 2000 : entorse cervicale - hernie hiatale traitée médicalement depuis 7-8 ans - lombalgies depuis AT en 1996

Cas clinique n°1 HDLM : → examens d’imagerie - 02/04/02 : sur lieu de travail, épisode de blocage lombaire suivi de sciatalgies bilatérales de topographie L5 → examens d’imagerie → hospitalisation en service de traitement de la douleur - 30/09/02 : reconnaissance MP tableau n°98 du Régime Général  CMI : « lombalgies sévères résistant au traitement médical…hernie discale postéro-latérale gauche au niveau L4L5…protrusion discale L3L4…discopathie dégénérative L5S1 avec protrusion discale » Arrêt des activités, investigations et soins dispensés pris en charge au titre de la législation sur les MP.

Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 19/06/03 : arthroplastie du disque L4L5 → suites immédiates favorables → après 3-4 mois, réapparition de lombalgies et de sciatalgies bilatérales de topographie S1 imposant la prise de SKENAN, de troubles urinaires (pollakiurie) et de troubles sexuels (troubles de l’érection). - 05/04/04 : réalisation d’un EMG → signes d’atteinte radiculaire L5 bilatérale et atrophie neurogène dans les muscles du plancher pelvien - 05/10/04 : nouvel EMG → confirme l’existence d’une dissociation automatico-volontaire au niveau du sphincter strié urétral, plutôt en faveur d’une atteinte centrale que périphérique

Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 02/05 : courrier du neurologue “ROT vifs aux membres inférieurs…Pas de déficit moteur… Pas de trouble sensitif aux MI… IRM cérébrale sans particularité…IRM médullaire note une cervicarthrose, au niveau lombaire pas d’anomalie particulière… ce patient signale, outre des lombalgies, des troubles sphincteriens associés à des anomalies de l’EMG qui peuvent orienter vers un syndrome de la queue de cheval… un épisode d’ischémie médullaire (cône terminal) ne peut pas être totalement exclu”

Cas clinique n°1 HDLM (suite) : - 6/12/05 : Consolidation prononcée par le Médecin Conseil Fin des prestations temporaires 02/06 : Détermination du taux d’incapacité permanente à fixer selon le barême indicatif d’invalidité applicable en la matière : 1) DOLEANCES : - Lombalgies permanentes et sciatalgies bilatérales S1 - Dysurie imposant depuis quelques mois des auto-sondages vésicaux, légère incontinence urinaire et impuissance complète - Traitement - psychothérapie - ATYHMIL, ZALDIAR, NEURONTIN, RIVOTRIL

Cas clinique n°1 2) EXAMEN CLINIQUE : - Marche aidée de deux cannes anglaises - Porteur d’un corset de maintien lombaire - Abdomen : cicatrice para-ombilicale gauche longue de 8 cm, secondaire à l’arthroplastie - Rachis : antéflexion limitée, DMS = 37 cm, indice de Schober = 10-13,5 cm - Neuro : ROT présents (achilléens faibles), RCP en flexion, pas de déficit moteur MI, anesthésie en selle S2-S5, pas de signe de Lasègue

Cas clinique n°1 3) DISCUSSION : - Monsieur P, magasinier soumis à des manutentions répétées de charges lourdes et qui présentait des antécédents de traumatisme rachidien à la suite d’un AT, a fait une déclaration de MP au titre du tableau n°98 qui lui a été reconnue. - A interrompu toute activité salariée depuis le 02/04/02 - A fait l’objet d’une arthroplastie discale L4L5 - Dans les suites, apparition de troubles urinaires imposant des autosondages et de troubles sexuels, mis sur le compte d’un syndrome de la queue de cheval en rapport avec une ischémie médullaire vraisemblable - Sciatalgies S1 et lombalgies nécessitant le port d’un corset et de cannes pour la marche

Cas clinique n°1 CONCLUSION : Un taux d’IPP de 67% semble devoir indemniser de façon équitable les séquelles liées à la maladie professionnelle admise de Monsieur P, les troubles sphinctériens et génitaux entraînant à eux seuls une IPP de 50% selon le barême indicatif d’invalidité.

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Pour les MP, repose sur le principe de la présomption d’origine et pour les AT, sur le principe d’imputabilité Modalités de réparation identiques pour les MP et les AT Permet à la victime d’obtenir la prise en charge des soins nécessaires, l’éventuelle compensation financière pour perte de salaire et enfin l’indemnisation d’un éventuel handicap au regard du taux d’incapacité permanente partielle (IPP)

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) 1) Prestations temporaires Période d’incapacité temporaire : débute le 1er jour de l’accident ou dès la constatation de la maladie et prend fin à la guérison ou à la consolidation (peut reprendre en cas de rechute ultérieure)  Prestations en nature : - Libre choix du médecin - Exonération du ticket modérateur - Tiers payant

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques)  Prestations en espèces : indemnités journalières (art L.433-1 à L.433-4 Code SS) - Compensent de façon partielle la perte de salaire occasionnée pendant la période d’ITT - Montant des IJ : 60 % du salaire journalier les 28 premiers jours puis 80 % du salaire journalier à partir du 29ème jour → salaire journalier plafonné → non imposable → versées à quinzaine échue

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Ces prestations se terminent à la guérison (récupération complète sans séquelle) ou à la consolidation (état stable avec séquelles, un traitement n’est en principe plus nécessaire si ce n’est pour éviter une aggravation  soins préventifs d’aggravation entrant dans le cadre des prestations en nature ).  Rédaction d’un certificat médical final descriptif par le médecin traitant précisant : - les conséquences définitives de l’AT/MP - date de reprise du travail s’il y a lieu - proposition de date de guérison ou de consolidation

Cas clinique n°2 ATCD : Faits : Monsieur H., 56 ans, directeur commercial dans une cokerie, marié, 2 enfants. ATCD : - hypercholestérolémie traitée depuis 1992 - athérome carotide droite (échodoppler du 24/05/05) Faits : - 07/06/05 : voyage professionnel au départ d’Orly à destination de La Réunion. Après deux heures de vol, problème technique, munition des masques à oxygène et atterrissage en urgence à Roissy. - 09/06/05 : arrivée à St Denis par un autre vol

Cas clinique n°2 Faits (suite) : - 10/06/05 : impotence fonctionnelle des deux membres → thrombose du carrefour aortique et des deux artères iliaques primitives → intervention chirurgicale pour désobstruction de l’aorte, des iliaques et des artères de la jambe gauche - 25/07/05 : claudication du membre inférieur droit → dissection de l’aorte abdominale étendue à l’artère iliaque primitive droite - 09/08/05 : intervention chirurgicale avec mise en place d’endoprothèses - 27/08/05 : reprise du travail

Cas clinique n°2 Déclaration d’AT : avis défavorable rendu par la Caisse → contestation de l’assuré → expertise Discussion : - Etat pathologique pré-existant ne peut être nié - Mais ischémie subaigue au cours d’une mission professionnelle « toute lésion dont le travail a été la cause ou l’occasion, doit être considérée, sauf preuve contraire, comme résultant d’un AT » (Cour de Cassation, 30/07/49) - Présomption d’imputabilité détruite si les organismes sociaux peuvent prouver que les lésions décrites sur le CMI ont une origine totalement étrangère au travail - Or, impossible d’affirmer que le stress engendré par les péripéties du déplacement professionnel n’ait pas pu décompenser un état artériel précaire jusqu’à favoriser (poussée hypertensive ?) la thrombose du carrefour aortique.

Cas clinique n°2 Conclusion : L’arrêt de travail prescrit, les examens complémentaires et les soins dispensés à Monsieur H. à compter du 10/06/05 et jusqu’au 26/08/05 inclus, veille de la reprise des activités rémunératrices, doivent être pris en charge au titre AT, puisque la dissection artérielle ayant nécessité un geste opératoire le 9/08/05 est à priori à considérer comme une complication de la première intervention (cause probable de la lésion de l’intima).

Cas clinique n°3 ATCD : HDLM : Monsieur M., 42 ans, couvreur licencié en octobre 2003, divorcé, 1 enfant ATCD : - cure chirurgicale hernie inguinale gauche en 1998 HDLM : - 04/10/99 Accident du travail : chute d’un toit d’une hauteur d’une dizaine de mètres → impotence fonctionnelle des membres supérieur droit et inférieur gauche  CMI : « Fracture…ouverte comminutive de la diaphyse fémorale + fracture déplacée comminutive du col fémoral gauche. Fracture ouverte…comminutive de la palette humérale droite. Traumatisme crânien sans perte de connaissance avec plaie du nez et fracture de la cloison nasale »

Cas clinique n°3 - 24/01 au 18/02/2000 : nouvelle hospitalisation pour une infection sur le matériel d’ostéosynthèse fémoral associée à une pseudarthrose du col et à une localisation septique secondaire du coude droit → curetage du foyer fémoral combiné à une greffe osseuse - Séances de kinésithérapie et rééducation fonctionnelle pendant 3 ans - 03/10/2003 : Consolidation des blessures, époque à laquelle Monsieur M. est licencié pour inaptitude à tous les postes de son entreprise

Cas clinique n°3 - 07/01/04 : taux d’IPP de 54 % attribué par le médecin conseil de la Sécurité Sociale pour les séquelles de son AT - 03/07/04 : certificat d’aggravation des séquelles établi par le médecin traitant « aggravation de l’impotence fonctionnelle douloureuse de son membre inférieur gauche en rapport avec une coxalgie due à une complication arthrosique…avec une réduction du périmètre de marche évalué à 500 mètres… »  Aggravation des séquelles : ne justifie pas de modification de traitement ni d’arrêt de travail et qui relève alors d’une révision du taux d’IPP

Cas clinique n°3 DISCUSSION après examen du sujet : Monsieur M. a été victime d’un accident du travail le 04/10/2000 qui lui a causé : - un traumatisme crâniofacial avec fracture de la cloison nasale qui occasionne à ce jour des douleurs imposant la prise d’antalgiques, parfois des épistaxis et une déformation avec une nette asymétrie narinaire et un déficit ventilatoire coté droit - une fracture comminutive du coude droit ostéosynthèsée dont il reste des douleurs irradiant jusqu’au poignet ; la clinique montrant un enraidissement de l’articulation laisée (mobilisation se fait entre 15°et 20° autour de l’angle droit)

Cas clinique n°3 - une fracture cervico-diaphysaire complexe du fémur gauche qui évolua vers la pseudarthrose nécessitant une greffe osseuse puis une longue réeducation fonctionnelle ; à ce jour persistance de douleurs de la hanche et du genou limitant le périmètre de marche, la déambulation se faisant à l’aide d’une canne ; cliniquement sont notés un enraidissement moyen de la hanche, une raideur du genou, une amyotrophie de la cuisse et du mollet ainsi qu’un raccourcissement de 5 cm du membre

Cas clinique n°3 Conclusion : L’ensemble de ces séquelles justifie un taux d’IPP de 57 % se décomposant : - séquelles nasales : 2 % - raideur du coude droit (dominant) : 20 % - raideur moyenne de la hanche gauche : 15 % - raccourcissement 5 cm membre inférieur : 15 % - raideur du genou : 5 %

2) Incapacité permanente Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) 2) Incapacité permanente La consolidation a deux conséquences essentielles : - la fin des IJ - l’évaluation d’une incapacité permanente et l’attribution d’une rente d’incapacité permanente en réparation des séquelles ( ou une rente allouée aux ayants droit s’il y a décès en rapport avec l’AT/MP ) Cette incapacité permanente peut être : - totale (IPT) ( taux IP=100 %) : si le salarié est désormais inapte à tout travail rémunérateur - partielle (IPP) (taux IP=0 à 99 %)

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) L’incapacité permanente partielle donne lieu au versement : - d’un capital indépendant du salaire si IPP<10% - d’une rente , fonction du salaire, si IPP ≥ 10 % Taux d’IPP fixé par le Médecin Conseil de la Caisse : - taux réel d’IP déterminé au vu des séquelles d’après les barêmes indicatifs d’invalidité applicables aux AT et aux MP annexés au Code de la SS - taux pondéré ou utile d’IP (taux utile pour les IP>10%) pour le calcul de la rente : taux réduit de moitié pour la partie inférieure à 50 % et augmenté de la moitié pur la parte supérieure à 50 % taux réel 50 % = taux utile de 25 % taux réel 80 % = taux utile de 70 %

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Montant de la rente d’incapacité permanente : calculé sur la base du salaire annuel de référence (rémunération effective totale perçue sur les douze derniers mois précédant l’accident × le taux d’IPP utile) Versement de la rente d’incapacité permanente : versée à compter du lendemain de la date de consolidation de façon trimestrielle si le taux d’IPP < 50 % et mensuellement si le taux d’IPP > 50 % Prend fin : - si après examen de révision, IPP <10 % (conversion en capital obligatoire) - en cas de décès du rentier si pas de lien avec l’AT/MP (autrement continue à être versée aux ayants droit)

Réparation des maladies professionnelles et des accidents du travail (rappels théoriques) Révision du taux d’IPP : peut être demandée en cas d’aggravation ou d’amélioration des séquelles à la demande de la CPAM ou de l’assuré Contestation du taux d’IPP : Tribunal du Contentieux de l’Incapacité, ne peut que confirmer le taux d’IPP ou l’augmenter s’il y a lieu mais jamais le réduire La rechute : le sujet bénéficie à nouveau de prestations en nature et d’indemnités journalières s’il y a arrêt (pour les IJ ne sera versée que la fraction qui excède le montant de la rente, maintenue jusqu’à nouvelle consolidation ou guérison)

Cas clinique n°4 : révision du taux Monsieur L., 82 ans, marié, père de sept enfants Mineur de fer de 1944 à 1971 à AUBOUE puis à DIEULOUARD 1971:congé longue maladie pour difficultés respiratoires En retraite depuis 1973

Cas clinique n°4 ATCD : - appendicectomie - hernie hiatale opérée en 1960 - hernie inguinale droite en 1980 avec récidive en 1998 - HTA traitée depuis 1981

Cas clinique n°4 HDLM : -présence d’une dyspnée (présente avant l’arrêt de ses activités) mais allant en s’accentuant. - 06/03/01 :mise en évidence d’un emphysème centro-lobulaire et pan lobulaire à prédominance apicale. -reconnaissance en MP tableau N°44 = sidérose, justifiable d’un taux de 30%

Cas clinique n°4 HDLM : - Révision du taux en février 2004 avec augmentation à 60% en raison de l’aggravation de l’hypoxémie mesurée à 63mmHg contre 73 mm Hg en 2001. - Nouvel examen souhaitable dans deux ans.

Cas clinique n°4 Examen du 19/06/2006 Doléances -dyspnée à la montée de quatre marches -toux intermittente mais non productive (chez un non fumeur) État général satisfaisant Sur le plan respiratoire,le murmure vésiculaire est assourdi aux sommets sans bruits surajoutés. Discrète cyanose des ongles et des lèvres.

Cas clinique n°4 EFR: Gazométrie: CPT à 91% CV à 2,11l soit 72% de la valeur attendue(74% en 2004) VEMS 1,14l soit 53% (54% en 2004) Coefficiant de Tiffeneau à 54% DEM 25-75 effondré à 19% Gazométrie: hypoxémie : Pa O2 = 57mmHg (63mmHg en 2004) normocapnie : PCO2 = 37,5mmHg

Cas clinique n°4 Conclusion : Mr L a été reconnu porteur d’une affection figurant au tableau n°44 des maladies professionnelles(tel qu’il était édicté avant sa modification du 22 mars 2001)à compter du 6 mars 2001,une IPP de 30% lui était d’abord attribuée, portée à 60% en 2004 du fait de l’hypoxémie.

Cas clinique n°4 Conclusion : Actuellement, les doléances consistent en une dyspnée à la montée de quatre marches. Les radiographies pulmonaires restent superposables et confirment la présence d’un emphysème. L’EFR retrouve un syndrome obstructif important, mais il existe une hypoxémie de repos encore plus nette qu’en 2004, à 57mmHg

Cas clinique n°4 Conclusion: - Du fait de la dégradation gazométrique, le taux d’IPP peut être maintenant évalué à 70% eu égard aux données du barème indicatif d’invalidité applicable aux MP et annexé au décret n°99-323 du 27 avril 1999. - Un nouvel examen est à prévoir dans trois ans.

Réparation des MP: barême indicatif d’invalidité Atteintes de la fonction respiratoire : - tr fonctionnels non mesurables ou légers : 5 à 10 % - insuffisance respiratoire chronique légère : 10 à 40 %  CPT entre 60 et 80% de la théorique  VEMS supérieur à 75%  PaO2 supérieure à 70 mmHg - insuffisance respiratoire chronique moyenne : 40 à 67 %  CPT comprise entre 50 et 60 %  VEMS entre 50 et 75%  PaO2 entre 60 et 70 mmHg

Réparation des MP : barème indicatif d’invalidité - insuffisances respiratoires chroniques graves : 67 à 99 %  CPT entre 40 et 50 %  VEMS entre 30 et 50%  PaO2 entre 50 et 60 mmHg - insuffisances respiratoires chroniques sévères : 100 %  CPT inférieure à 40%  VEMS inférieur à 30%  PaO2 inférieure à 50 mmHg

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