Accident de Mr G. du 18 mai 2006. le site de l’entreprise, spécialisée en étanchéité, enveloppe de bâtiment et voirie, date de 1960 et a connu au cours des quatre dernières décennies plusieurs réhabilitations. GANTOIS Philippe Capacitaire NANCY JDV DIJON Septembre 06

Historique de l’accident L’accident a eu lieu le 18 Mai 2006 vers 23 H 40. Mr G. est opérateur de fabrication. Sa tâche principale est la surveillance visuelle de la fabrication de l’asphalte. Il intervient comme opérateur isolé qui travaille de 22H00 à 6H00 du matin. De 3H00 à 6H00 un second opérateur est sur le site. Tous les travaux de manipulation manuelle de matériaux doivent se faire durant cette tranche horaire. Une enquête CHSCT a été faite le 22 Mai 2006.

Circonstances de l’accident Mr G. a voulu réaliser des pains de bitume. Pour cela, il a été remplir, sous la goulotte en sortie de pétrin, un fût de 200 l vide avec du bitume chaud et liquide (environ 150°). Pour cela il avait mis le fût vide en équilibre sur une palette récupérée sur le site et posée sur les fourches du chariot élévateur du site. Les fourches ont été levées à 0,70 m de hauteur et écartées de 0,30 m. Une fois rempli, le fût a été emmené dans la zone de dépotage (zone avant de stockage de poudre d’asphalte), les fourches sont restées en position haute.

Circonstances de l’accident Pour renverser le fût, Mr G. est monté sur la palette. En voulant donner un coup de pied pour vider le fût, l’opérateur a été déséquilibré et est tombé dans le liquide déjà répandu. Brûlé au 2° et 3° degré (main gauche et partie droite du visage) celui-ci a parcouru 50 m pour s’immerger totalement dans une fosse d’eau, puis a été prendre une douche ¼ h avant de revenir au local de commande prévenir les secours. Ceux-ci étaient en place à 0h 15. A 0h25 celui-ci a été évacué sur les urgences de l’hôpital St Julien de Nancy puis sur l’Hôpital des grands brûlés de Metz.

Photos prises au décours de l’accident

LE RECUEIL DES FAITS I T Ma Mi Les faits se classent dans quatre grandes catégories: l’Individu la Tâche le Matériel le Milieu I T Ma Mi

ITMAMI L’individu Absence d’ordre à l’opérateur de fabriquer des pains de bitume. Celui-ci a lancé cette fabrication de son propre chef en l’absence de toute nécessité absolue.

ITMAMI La tâche au moment de l’accident Procédure des « pains » non écrite bien que connue. Cette manœuvre a été réalisée seule et non lors de la période de nuit où il y a deux opérateurs.

ITMAMI Le matériel Fourches du chariot élévateur levées et pas suffisamment écartées avec une palette non adaptée et instable.

ITMAMI Le milieu (environnement physique et relationnel) L’appareil « Homme mort » de détection en liaison avec la société de gardiennage n’était pas branché. A sa décharge, il faut signaler un appareil imposant et lourd, fortement inconfortable. Après rencontre avec la société SECURITAS, société dépositaire du contrat de surveillance de la société, il s’est avéré que cette société n’avait pas joué son rôle en n’informant pas la société qu’il existait depuis des années un système plus adapté et plus efficace.

Décision prise 1. Un nouveau contrat est en cours de régularisation avec un système moderne (70 g et la taille d’un téléphone portable) . Celui-ci devrait définitivement résoudre le problème d’inconfort connu. 2. Rédaction d’une procédure écrite pour la fabrication des pains : utilisation de bitume directement issu de la citerne de livraison lors de l’approvisionnement de l’usine. 3. Action de sensibilisation afin de revoir les consignes applicables en usine : ce genre de manipulation doit se faire la journée, à 2 personnes minimum ; utilisation d’un camion équipé d’une cuve afin de ne pas utiliser de fût ; port de gants spéciaux (prévus pour résister à de très fortes températures).

Décision prise  4. Recherche auprès des fabricants (Ex : SHELL, TOTAL…) de pains préfabriqués. 5. Mise en place d’un protocole de sécurité plus complet. 6. Sur remarque de Mr L., représentant de la CRAM, la fermeture du site va être revue avec un système de porte extérieure pouvant être ouverte automatiquement. En effet, il a fallu que Mr G. ouvre lui-même la porte extérieure aux pompiers, car le site est fermé la nuit suite à des problèmes de vandalisme il y a quelques années