SÉMÉIOLOGIE RADIOLOGIQUE DU PELVIS Corinne Barrucand Hôpital Jean VERDIER

INTRODUCTION Nous étudierons successivement Le bas appareil urinaire La prostate et le testicule L’appareil génital féminin Aspect normal et pathologique

LE BAS APPAREIL URINAIRE Méthodes d ’exploration Aspect normal

LE BAS APPAREIL URINAIRE: MÉTHODES D’EXPLORATION I- Radiologie conventionnelle Cliché sans préparation UIV II- Échographie vésicale III- Tomodensitométrie IV- IRM

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION Peu d’intérêt Recherche de calcifications - Calcul vésical - Bilharziose

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION  Calcul vésical

LE BAS APPAREIL URINAIRE: CLICHÉ SANS PRÉPARATION  Bilharziose

LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE Étude de la vessie aux différents temps de remplissage : 15 - 30 - 45 mn (anomalie pariétale) Pré-mictionnel (capacité vésicale) Per-mictionnel (étude de l’urètre) Post-mictionnel (résidu post-miction)

LE BAS APPAREIL URINAIRE: UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE 15 min après IV Face

15 min après IV ¾ droit et gauche

PRE MICTION FACE

PER MICTION DE 3/4

POST MICTION FACE

LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE Examen de première intention Vessie pleine ++ Paroi fine et régulière (< 3 mm) Contenu anéchogène Visualisation de méats urétéraux Mesure du résidu post-mictionnel

LE BAS APPAREIL URINAIRE: ÉCHOGRAPHIE Coupe échographique axiale de la vessie

LE BAS APPAREIL URINAIRE: SCANNER Permet un bilan d’extension loco-régional d’une atteinte vésicale (cancer) Envahissement des organes adjacents Recherche d’adénopathies

Coupes TDM axiales sans IV

Coupes TDM axiales avec IV

LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM Eau : Hypersignal T2 Hyposignal T1 Précise le degré d’atteinte de la vessie et des organes adjacents dans le cadre tumoral.

LE BAS APPAREIL URINAIRE: IRM   Coupe sagittale T2 Coupe sagittale T1

LE BAS APPAREIL URINAIRE Aspect pathologique

1-SYNDRÔME OBSTRUCTIF Obstacle sur le col vésical ou l’urètre. 1 Rétention aiguë d’urine. 2 Obstruction chronique.

Objectifs de l’imagerie Préciser la nature de l’obstacle et le siège de l’obstruction Étudier le retentissement sur la vessie et les reins

11-Syndrome obstructif aigu Rétention aiguë d ’urine = globe vésical Diagnostic clinique ASP : Opacité sphérique, de tonalité hydrique. Echo : confirme le diagnostic : vessie en réplétion.

12-Syndrome obstructif chronique Association de plusieurs signes = Vessie de lutte Résidu post-mictionnel Retentissement sur le haut appareil

Vessie de lutte Épaississement et irrégularité de la paroi vésicale Apparition d’ images d’addition péri-vésicale = le diverticule

Diverticules vésicaux

Résidu post mictionnel Évalué sur le dernier cliché d ’UIV Mesuré par écho (N < 30 cc)

Retentissement sur le haut appareil urinaire Dilatation des CPC du haut appareil

2- CANCER DE LA VESSIE

UIV, Cystographie : Lacune irrégulière de la paroi vésicale

Lacune intra-vésicale

echographie écho : Masse échogène attachée à la paroi, faisant saillie dans le la lumière et vascularisée en doppler

TDM TDM Masse intra vésicale qui apparaît comme une lacune à un temps tardif

Coupe axiale TDM après IV tardif

IRM

3-REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL Reflux d ’urine de la vessie dans l ’uretère voire dans le rein Passif (remplissage) ou actif (miction) Responsable de pyélonéphrites.

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL Étiologies : Immaturité du sphincter (enfants) Après chirurgie urétérale Vessie de lutte

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL Echographie Recherche de malformations rénales ou de dilatation des cavités pyélocalicielles Recherche de foyers de pyélonéphrites

REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL Cystographie rétrograde Sondage de la vessie et opacification par produit de contraste ( 3 remplissages) étude lors du remplissage et de la miction

RVU gauche grade I

RVU bilatéral grade III droit et V gauche

4 RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE Clichés per-mictionnelle Rétrécissement de la lumière avec dilatation sus-jacente

RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE Causes : -Valves congénitales de l ’urètre postérieure -Traumatisme -Infection -Tumeur

RÉTRÉCISSEMENT DE L ’URÈTRE

Méthode d ’exploration LA PROSTATE Méthode d ’exploration Aspect normal

MÉTHODE D ’EXPLORATION I- UIV : peu d ’intérêt II- Échographie III- Scanner IV- IRM

Échographie prostatique Par voie sus-pubienne (réplétion vésicale) Volume et poids (N 20 g) Résidu post-mictionnel Étude des reins et de la vessie

Échographie prostatique Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE SUS-PUBIENNE

Échographie prostatique Par voie endo-rectale (vessie vide) Volume prostatique Recherche d ’anomalies parenchyme réalisation de biopsies

Échographie prostatique Coupe sagittale Coupe axiale PROSTATE ÉTUDIÉE PAR VOIE ENDO-RECTALE

SCANNER ET IRM Scanner : bilan d ’extension à distance (adénopathies, foie, os) IRM : bilan d ’extension local (capsule, vésicules séminales)

LA PROSTATE Aspect pathologique

HYPERTROPHIE PROSTATIQUE Définition : Poids prostatique > 20 g Hypertrophie adénomateuse de la zone transitionnelle >> cancer de la prostate périphérique

Hypertrophie de la prostate UIV : surélévation du bord inf de la vessie, lobe médian

Hypertrophie de la prostate Écho : volume , résidu post-mictionnel, vessie de lutte si obstruction importante

NODULE PROSTATIQUE Adénome : dans la zone transitionnelle hétérogène calcifications++

NODULE PROSTATIQUE Cancer : dans la zone périphérique latéralisé, nodule hypoéchogène, hypervascularisé

Coupe échographique axiale ADENOME PROSTATIQUE   Coupe échographique axiale Adénome prostatique

Coupe échographique axiale CANCER PROSTATIQUE Coupe échographique axiale Cancer de la prostate

PROSTATITE Prostatite : plage hypoéchogène, hypervascularisation diagnostic clinique

Le testicule Aspect normal et pathologique

Le testicule Échographie

Échographie Testicules = écho structure tissulaire homogène. Epididyme =postéro latéral avec tête de l’épididyme hypo échogène.

hydrocèle Collection liquidienne intra scrotale.

Tumeurs testiculaires Nodule solide. Echo structure hétérogène hypo-échogène avec zones anéchogènes de nécrose .

Orchi épididymite Inflammation du contenu scrotal. Augmentation de volume . Hypo échogène. Hyper vascularisation vue au doppler.

traumatisme Hématome = zone hypo échogène. Epanchement intra scrotal.

Torsion du cordon spermatique Tour de spire visible dans canal inguinal. Augmentation de volume de épididyme. Hypo vascularisation du testicule.

Conclusion Exploration du testicule = échographie.

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ Méthodes d ’exploration Aspects normaux

MÉTHODES D’EXPLORATION I- ASP II- Hystérosalpingographie III- Échographie IV- Scanner V- IRM

ASP Peu d’intérêt Recherche de calcifications pelviennes Utérus : fibrome calcifié Ovaires : Kyste dermoïde

Fibrome calcifié

Kyste dermoïde

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Opacification de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé Risque infectieux : couverture ATB

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Indications : - Bilan de stérilité I aire et II aire - Fausses couches à répétition Hémorragies utérines CI : infection génitale, grossesse, allergie à l’iode

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Opacification de l ’utérus Antéversé, antéflechi (80% cas) 3 portions : endocol, isthme et cavité utérine

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Opacification des trompes : 4 segments Interstitiel (dans le myomètre, 1 cm) isthmique (5 cm, fin et sinueux) ampullaire (plus large, plissement) le pavillon (mal vu)

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE 1-Col utérin 2-Isthme utérin 3-Corps utérin 4-Fond utérin 5-Corne utérine 6-Trompe : segment interstitiel 7-Trompe : segment isthmique 8-Trompe : segment ampullaire 9-Trompe : pavillon 10-Passage péritonéal

ÉCHOGRAPHIE Examen de 1ère intention Indications : Douleurs pelviennes Méno-métrorragies Aménorrhées I aire ou II aire Masses pelviennes

ÉCHOGRAPHIE Voie sus-pubienne (vessie pleine) : mesure de l’utérus, étude de la version, analyse des lésions volumineuses

ÉCHOGRAPHIE Voie endovaginale (vessie vide) : étude de l’endomètre, des ovaires et des trompes CI chez la femme vierge

ÉCHOGRAPHIE Myomètre Hypoéchogène homogène Endomètre Aspect et épaisseur variable durant le cycle J5-J14 Phase proliférative : fin, hypoéchogène J14-J28 Phase secrétoire : épais, hyperéchogène

ÉCHOGRAPHIE J5 J12 J14 J25 J17 J21 Aspect échographique de l ’endomètre selon le cycle

ÉCHOGRAPHIE Ovaires Ovoïdes, hypoéchogènes 30-40 mm de long et 15-20 mm de large sièges de 2 à 10 follicules, ronds, anéchogènes mesurant 5 à 25 mm

SCANNER Peu d ’intérêt Bilan d’extension local et à distance dans le cadre de pathologies malignes

SCANNER

IRM Pas en 1ère intention Indications Bilan d ’extension loco-régional des cancers pelviens Exploration des ovaires Endométriose

IRM Coupe sagittale T2

Coupe sagittale T1+Gado

APPAREIL GÉNITAL FÉMININ Aspects pathologiques

FIBROMYOME Tumeur bénigne du myomètre T. conjonctivo-musculaire, homogène hormono-dépendante 20-30 % des femmes après 35 ans

FIBROMYOME Responsable de méno-métrorragies et de stérilité 3 topographies : sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel

FIBROMYOME

FIBROMYOME Hystérosalpingographie lacune à bords réguliers

FIBROMYOME Hystérographie

Échographie Hypoéchogène, hétérogène

FIBROMYOME IRM : Hypo signal en T2, Iso signal enT1

ENDOMÈTRE Adénomyose Invagination de la muqueuse endométriale dans le myomètre Responsable de méno-métrorragies et de douleurs pelviennes

ENDOMÈTRE Hystérographie : images d’addition à type de diverticules de la cavité utérine

ADÉNOMYOSE Hystérosalpingographie

ADÉNOMYOSE IRM : Épaississement de la zone jonctionnelle Hypersignaux punctiformes en T1

ADÉNOMYOSE Sagittale T2

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Cancer de la femme ménopausée Responsable de métrorragies

hystérographie Lacune irrégulière de l ’utérus

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Hystérosalpingographie

echographie Écho : Épaississement de l’endomètre limites irrégulières de l ’endomètre

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE Échographie

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE IRM : masse endométriale se rehaussant peu après injection de Gadolinium

CANCER DE L ’ENDOMÈTRE   Sagittale T1 + Gado

CANCER DU COL Diagnostic clinique + biopsie Imagerie : Bilan d ’extension (IRM++)

PATHOLOGIE OVARIENNE Étude par échographie endovaginale++ torsion ovarienne Kyste fonctionnel Kyste organique

Torsion ovaire Douleurs brutales et intenses survient sur ovaires pathologiques augmentation de volume ovaire augmentation des résistances artérielles

Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel (trouble hormonal) : arrondi, paroi fine anéchogène avec renforcement postérieur Varie d ’un cycle à l ’autre

KYSTE FONCTIONNEL Échographie endovaginale

Kyste organique Kyste organique (tumeur épithéliale) : aspect très variable non modifié par le cycle

Kyste dermoïde

Kyste séro-papillaire

Kyste endométriosique

CANCER DE L ’OVAIRE Rare : 6 ème Cancer de la femme 60-70 ans Tumeur épithéliale souvent mixte, tissulaire et kystique Symptôme tardifs et pauvres Marqueur tumoral : CA-125

CANCER DE L ’OVAIRE Aspect radiologique : Masse tissulaire Kyste multiloculaire hétérogène avec cloison épaisse et composante solide Végétation endokystique Vascularisation en doppler

CANCER DE L ’OVAIRE

ascite

scite

Cas clinique Femme âgée de 70 ans présente des métrorragies depuis plusieurs mois

Question 1 Que recherchez vous à l’examen clinique?

R1 à l ’interrogatoire= THS? Examen gynécologiques= recherche de lésions cervicales examen général= signe d ’anémie

Question 2 L ’examen clinique est normal, que demandez vous comme examen radiologique en premier intention? que recherchez vous?

R2 Une échographie pelvienne recherche d ’une tumeur endométriale épaississement et irrégularité endomètre

QUESTION 3 L ’échographie est positive, quel examen autre complémentaire demandez vous et pourquoi?

R3 Une IRM pelvienne stade de la tumeur extension au col, myomètre...