Anémies normochromes normo-macrocytaires

I-Définition   Anémie : diminution du taux d’Hb Homme < 13g/dL Femme < 12g/dL Nné < 14g/dL Normochrome : CCMH 32-36% (> 32%) Hb/nbr GR Normocytaire/Macrocytaire : VGM >85fl VGM >100fl Ht/nbr GR

Réticulocytes  < 100-150 109/L Anémie arégénérative >150 109/L Anémie régénérative

Anémie VGM Microcytaire Normo/macrocytaire Bilan martial réticulocytes hyposidérémique hypersidérémique Carence martiale inflammation thalassémie régénératif arégénératif

VGM Hémorragie aigue Hémolyse EPO érythropoïèse O2 II-Anémie normo/macrocytaire régénérative Excès de perte EPO érythropoïèse O2 Accélération de la maturation Diminution du nombre de mitose Sortie prématurée des réticulocytes VGM Hémorragie aigue Hémolyse

Anémies régénératives 1-Hémorragie aigue Saignement extériorisé ? Taux d’Hb ne reflète pas la masse sanguine perdue 2-Hémolyse Clinique: ictère conjonctival splénomégalie Biologique: bilirubine libre haptoglobine LDH Signes de mauvaise tolérance clinique: pouls TA diurèse Réticulocytose retardée jusqu’à 3 jours

1 4 3 2 3 1 4 5 macrophage Hg Foie Bilirubine non conjuguée globine Hème CO Bilirubine conjuguée Fer 4 Bilirubine 3 2 circulation Bilirubine non conjuguée Sur albumine Voies biliaires Hg globine Haptoglobine Hème albumine 3 Pigments biliaires 1 4 5 Intestin Rein réabsorption stercobilinogène Hémoglobinurie Uribiline

Appréciation du degré d’hémolyse

Hémolyse intravasculaire aigue

Anémie normo/macrocytaire régénérative Bilan d’hémolyse négatif positif Recherche d’un saignement aigu explorations Cause de l’hémolyse?

Causes d’hémolyse Corpusculaires Extracorpusculaires Maladie de l’hémoglobine Drépanocytose Hémoglobines instables Thalassémie Enzymopathies Déficit en pyruvate kinase Déficit en G6PD Maladies de la membrane Constitutionnelles: microsphérocytose, elliptocytose Acquises: acanthocytose hémoglobinurie paroxystique nocturne Immunologiques auto, iso immunisation, allergies médicamenteuses Toxiques saturnisme, médicaments Infectieuses paludisme, bactéries Mécaniques prothèse valvulaire, microangiopathies

Causes d’hémolyse Frottis sanguin Test de coombs Dosages enzymatiques Drépanocytose, microsphérocytose, elliptocytose Paludisme Schizocytes (MAT, SHU) Test de coombs AHAI Dosages enzymatiques G6PD Pyruvate kinase CMF Hémoglobinurie paroxystique nocturne Electrophorèse de l’hémoglobine drépanocytose, thalassémie Ektacytométrie sphérocytose, elliptocytose

Anémies hémolytiques Corpusculaires Congénitales anomalie héréditaire de la membrane de l’hémoglobine des enzymes G6PD, pyruvate kinase Acquise hémoglobinurie paroxystique nocturne

Anomalies de la membrane microsphérocytose stomatocytose Elliptocytose

Anomalie de l’hémoglobine

Anémie hémolytique extracorpusculaire Recherche d’ac fixés sur les GR Test de coombs direct Ac anti gammaglobulines humaines AHAI Agglutination

Etiologies des AHAI Rhinopharingite chez l’enfant Infection pulmonaire à mycoplasme Viroses (MNI, CMV) Maladies autoimmunes LLC, lymphomes Tumeurs Médicaments: Aldomet Maladie des agglutinines froides

Eliminer: Myélogramme Cause centrale III-Anémie normo/macrocytaire arégénérative Eliminer: Fausse anémie par hémodilution (Grossesse, gammapathie, volumineuse splénomégalie, IC) Syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogène) Insuf rénale chronique (créatininémie) Hypothyroidie, panhypopituitarisme Ethylisme Médicaments (macrocytose) Myélogramme Cause centrale

Anémie normo/macrocytaire arégénérative Physiopathologie EPO Panhypopituitarisme Insuf rénale inflammation Insuf quantitative Insuf qualitative

Myélogramme Moelle pauvre Moelle riche BOM Envahissement LA, Lymphome Métastase BOM Erythroblastopénie Aplasie Fibrose envahissement Mégaloblastose myélodysplasie Dosage B12, folates caryotype Maladie de Biermer Gastrectomie Carence d’apport Ethylisme médicaments

Anémie mégaloblastique Déficit en acide folique ou vitamine B12 Rôle dans la synthèse de l’ADN Acide folique (B9) Légumes verts, céréales, foie, viandes Besoins quotidiens: 50g Absorption principalement dans le jéjunum Réserves dans tous les tissus mais faibles Folates sériques Nl 5-14.5 ng/ml Vitamine B12 « cobalamines » Viande, poisson, œufs, lait Besoins quotidiens: 1 g Dans l’estomac se fixe au facteur intrinsèque Transport vers l’iléon terminale et absorption Réserves hépatiques considérables (pour 4 ans) Vitamine B12 sérique Nle 200-400pg/l

estomac transport Tc transcobalamines iléon terminal réserves

Dosage radio-immunologique Avant tout traitement Acide folique: taux sérique normal 5-15ng/ml Vitamine B12: taux sérique normal 200-400pg/l

Carence en B12 Carence d'apport (rare) Végétariens stricts   Carence d'absorption - d'origine gastrique - d'origine intestinale Gastrectomie Maladie cœliaque Maladie de Biermer Maladie de Crohn Maladie de Whipple Bothriocéphalose Résection iléale

Maladie de Biermer Carence en vitamine B12 due au déficit en Facteur Intrinsèque. · Maladie auto-immune, Anticorpsc contre les cellules pariétales de l'estomac et contre le facteur intrinsèque. · Associée à d'autres maladies immunologiques : thyroïdites, diabète, vitiligo. · Rarement avant 40 ans => 60-70 ans.

Anémie : d’installation progressive Signes cliniques d’autant plus francs que l’anémie est profonde Asthénie, pâleur, dyspnée, tachycardie Signes d’hémolyse : (hémolyse intra-médullaire) Ictère (haptoglobine effondrée, bilirubine libre augmentée, LDH augmentées) Défaut de synthèse de l’ADN d’autre tissus : Atrophie des muqueuses digestives Aphtes, glossite atrophique dépapillante Diarrhée Atrophie des muqueuses génitales et urinaires Signes neurologiques : Spécifiques de la carence en Vitamine B12 Sclérose combinée de la moelle Syndrome neuro-anémique Perte de la sensibilité profonde, paresthésies Exagération des réflexes tendineux Syndrome pyramidal Névrite optique, troubles psychiques

Bilan biologique: Hémogramme Anémie : Hg <12g/dl (femme) Hg <13g/dl (homme) Normochrome CCMH 32 à 36% Macrocytaire VGM> 100fl Arégénérative réticulocytes < 100 109/L Leucopénie modérée, thrombopénie modérée (TSH, T4 Nle élimine une hypothyroidie) PNN hypersegmentées

Myélogramme Indispensable devant toute anémie macrocytaire arégénérative Sauf si cause évidente : Ethylisme, médicaments antifoliques (antiviraux, methotrexate) Eliminer un syndrome myélodysplasique Faire le diagnostic de mégaloblastose Moelle riche erythroblastique Moelle bleue Asynchronisme de maturation Métamyélocytes géants Mégacaryocytes à noyaux hypersegmentés

Dosage de la vitamine B12 et des folates A faire avant tout traitement ou transfusion Vitamines B12 effondrée Folates normaux   Rechercher une maladie de Biermer (Maladie autoimmune) Anticorps anti FI (sérum), anti-cellules pariétales Autres auto anticorps: anti-thyroïdiens, anti-nucléaires Fibroscopie gastrique + biopsies jéjunale (maladie coeliaque) Atrophie de la muqueuse gastrique Achlorhydrie totale histamino résistante Dans le liquide gastrique: Déficit en facteur intrinsèque

Diagnostic différentiel d’une carence en vitamine B12 Carence d’apport (rare) Végétarien   Antécédent de gastrectomie totale ou sub totale non substituée Résection de l’iléon terminal Anses borgnes Diverticulite infectieuse Fistule du grêle Botriocéphale

Traitement de la Maladie de Biermer   Traitement à vie Vitamine B12 en IM Hydroxocobalamine de préférence 1mg par injection 3 fois/semaine pendant 3 semaines (max 10 inj) traitement d’entretien : 1 inj/mois Crise réticulocytaire entre 3 et 10 jours Correction de l’anémie progressivement Association à un traitement par fer Fibroscopie gastrique de surveillance tous les 3 ans risque augmenté de cancer gastrique

Défaut d'absorption , diminution des apports: Ethylisme, Senescence Carences foliques Besoins accrus :   Grossesse, allaitement, néoplasies, régénération médullaire intense, infection Pertes accrues : Hémodialyse Défaut d'absorption , diminution des apports: Ethylisme, Senescence Malabsorption digestive : gastrectomie, maladie de Crohn, sprue tropicale, maladie de Whipple, alimentation parentérale

Causes médicamenteuses

Traitement des carences en folates Specialfoldine per os 1cp/j + traitement de la cause jusqu'à disparition complète des anomalies hématologiques

Anémie VGM microcytaire Normo/macrocytaire réticulocytes arégénératif Médicaments, éthylisme Hypothyroidie Fausse anémie hémorragie hémolyse Coombs direct AHAI Frottis Drépanocytose Paludisme MAT Dosages Enzymes CMF HPN myélogramme Cause centrale Erythroblastopénie Envahissement Mégaloblastose (B12, folates) Myélodysplasie (cytogénétique) Moelle pauvre (BOM) Aplasie, fibrose

Bilan d’hémolyse Cause de l’hémolyse coombs, frottis, enzymes

Eliminer: Cirrhose Fausse anémie Médicaments

Réticulocytes Éliminer causes évidentes Myélogramme

Dosage B12 folates

Éliminer causes évidentes Myélogramme

Cytogénétique Maladie clonale