TABAGISME ET ANESTHESIE Synthèse des recommandations issues de la conférence de consensus (2005) « tabagisme péri-opératoire » Docteur Alex BEDES CH St FLOUR Docteur Jean PERRIOT CHRU Clermont Ferrand DIU Clermont-Ferrand - 2010

Selon les conclusions rendues publiques en 2005 par La société française d’anesthésie et de réanimation L’association française de chirurgie L’office français de prévention du tabagisme conférence tripartite entre experts tabacologues, chirurgiens et anesthésistes

Qui est opéré en France? L’enquête de la SFAR permet d’estimer à 8 millions le nombre d’anesthésie par an

Toujours 13 millions de fumeurs en France 8 millions d’anesthésies Et donc 2 millions de fumeurs devant être anesthésiés

Nombre d’opérés fumeurs en France par an quotidiens en France 13 millions Anesthésies générales 8 millions Fumeurs opérés 2 millions

Épidémiologie du tabagisme des opérés en France 40% de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans 20% entre 46 et 65 ans 10% chez les opérés de plus de 75ans

Age des opérés en France (Enquête SFAR) Nombre d’opérés par tranche d’âge

Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé Le patient et son entourage sont prêts à changer leur comportement pour ramener les risques opératoires à un niveau aussi faible que possible

Risque de mortalité péri opératoire chez le fumeur Risque de mortalité chez les fumeurs (RR de 2,56) Selon une étude prospective réalisée en chirurgie générale, comparativement aux non fumeurs

Et toujours les mêmes effets désastreux du tabagisme pour les opérés fumeurs Le tabagisme augmente le nombre d’hospitalisations prolongées Le passage en soins intensifs (RR pour les fumeurs de 8,5) Complications infectieuses (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5) Coût induit

La responsabilité du tabagisme dans l’apparition des complications post -opératoires est connu depuis longtemps les chirurgiens plasticiens furent les premiers à corréler les résultats de leur chirurgie avec l’arrêt du tabagisme les ORL et les chirurgiens vasculaires ont largement invité leurs patients à arrêter de fumer après l’acte chirurgical

Ces complications sont principalement liées aux effets néfastes du tabagisme sur la microcirculation

Avec pour conséquences Un retard sur la consolidation osseuse car 3 mois d’abstinence sont nécessaires Des risques de lâchage de sutures et de fistules en chirurgie digestive Et une mauvaise cicatrisation de la peau et des tissus mous (3 semaines aussi)

Et toujours les mêmes conséquences sur le risque opératoire Le tabagisme accroît le risque opératoire RR : 3,2

Conséquences de ses complications Sur la durée du séjour ( 2 à 3j) Et les coûts péri-opératoires Actuellement à l’ordre du jour du fait de la T2A, des attentes de CRAM:ré-interventions etc. et des exigences des patients

Les complications post opératoires sont Proportionnelles au tabagisme cumulé Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagique Mais aussi à un abus d’alcool Et à un faible niveau socio/économique

L’arrêt du tabac doit être précoce car les effets bénéfiques sont d’autant plus marqués que la période d’arrêt est prolongée.

Les fumeurs sevrés de longue date Risque moindre Et non différent de celui des non fumeurs

Alors quels sont les bénéfices à l’arrêt du tabac? Si arrêt de 6 à 8 semaines : disparition du risque des complications opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieuses,coronariennes) L’arrêt de 3 à 4 semaines : entraîne un bénéfice sur tous les paramètres opératoires

Pour un arrêt précoce de 3 à 4 semaines Bénéfices sur tous les paramètres opératoires • réduit la fréquence des complications respiratoires • diminue le temps d’intubation en post-opératoire • baisse la durée d’hospitalisation

Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours bénéfique Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de façon significative

Un arrêt même la veille est profitable laisse écouler 3 demi-vies d’élimination de la carboxyhémoglobine Et assure une concentration sanguine en HbCO la plus basse possible au moment de l’ induction d’anesthésie Mais plus le délai est long entre l’arrêt et l’intervention , plus c’est bénéfique

Baisse rapide du CO à l’arrêt du tabac

2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du tabac en fonction du délai (>48 heures) avant l'intervention ?

Bénéfices de l’arrêt Le sur-risque opératoire disparaît d’autant que le délai est plus long entre l’arrêt et l’intervention mais l’abstinence doit être de 3 semaines pour la cicatrisation des tissus cutanés et de 3 mois pour la consolidation des os

(alternance de cigarettes et gommes ) L’arrêt complet est toujours préférable à la réduction par substitution (alternance de cigarettes et gommes )

Une simple réduction De la consommation sans substitution nicotinique n’est pas recommandée!

Enfin le bénéfice majeur Rester non fumeur pour toujours

La période péri-opératoire favorise –t-elle l’arrêt du tabac au long court En règle générale le taux de rechute est de 50% à un an en France Pour la chirurgie cardiaque (coronaires ) même taux de rechute Mais un arrêt du tabac avant intervention est un bon pronostic pour un arrêt futur au long cours

Comment aider le fumeur à arrêter de fumer avant intervention Prise en charge du fumeur dés l’annonce d’une intervention en utilisant des stratégies validées Orientation vers une consultation de tabacologie, un médecin généraliste , un anesthésiste , un pneumologue , une sage femme etc.… Utiliser le réseau

Alors qui prend en charge le fumeur devant être opéré Le premier informé de l’acte chirurgical Et d’abord : Le plus sensibilisé Le plus compétent Le plus convaincu Rôle de l’Omnipraticien, Anesthésiste et Unité de Coordination en tabacologie

Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa disposition pour aider le patient à arrêter de fumer dés l’annonce d’un acte opératoire sous anesthésie Orienter le fumeur vers une équipe Utiliser des stratégies validées et tous les moyens et acteurs disponibles

A ce jour Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la connaissance de son patient Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme l’indication opératoire Les anesthésistes très concernés par les complications de la période per et post opératoire Le personnel para médical par leur proximité et la relation de confiance très vite établie L’unité de coordination en tabacologie (UCT).

Tous doivent identifier les patients les plus dépendants et rechercher les co-addictions ou poly-consommations

Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac! Et donc trouver une organisation adaptée Et qui marche

Mais seulement 15% des généralistes 40% de chirurgiens 54% des anesthésistes Et 63% des para médicaux Sensibilisent leurs patients!

Alors comment faire ? Aller vite car le délai est court : la transmission entre les professionnels et les patients doit être rapide Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un prise en charge adaptée Pour ne plus différer l’arrêt

Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Fumeur satisfait Maintien Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter Préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Analyser le statut tabagique du patient Expliquer clairement les avantages à l’arrêt et les effets nocifs du tabac Apprécier la dépendance par le test de Fagerström ; l’état anxiodépressif par le test HAD Analyser la motivation (échelle de RICHMOND) Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaO2)

Et au moins donner le conseil minimal avec mesure du COE Qui en cette période pré opératoire est très favorable Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à l’annonce de l’échéance Mais pour les irréductibles…

Il leur sera proposé Une substitution nicotinique qui évitera le syndrome de manque Peu de place pour le buproprion actuellement l’arrivée de la varénicline

La substitution nicotinique Sous toutes ses formes:patchs, gommes, inhaleur,comprimés, pastilles Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome de manque par arrêt brutal La réduction de la consommation est toujours préférable à un échec lorsque le patient ne peut ni ne veut s’arrêter !!

Adapter la posologie à chacun Surdosage Envie de fumer Énervement Grignotage Sous-dosage Bon dosage Pas d’envie de fumer Nausées Tachycardie

Cette méthode Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais antérieurs avec donc beaucoup d’échecs Mérite des contrôles de CO expiré Relève d’un accompagnement (entretien motivationnel) Nécessite un suivi Doit déboucher sur l’arrêt total aidé.

Autres moyens BUPROPION en perte de vitesse VARENICLINE ou champix réellement intéressant car facile d’emploi avec une très bonne tolérance, aucune interférence médicamenteuse connue et surtout avec des résultats prometteurs

Alors que faire pour améliorer Proposer des évaluations (EPP) Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec l’anesthésiste (médicaments, etc) En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale , le sevrage tabagique Médicaliser au maximum la prise en charge du sevrage

Imposer le jeûne tabagique de 12H Au même titre que le jeûne alimentaire bien installé dans les codes de l’anesthésie « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».

Jeûne tabagique Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les mêmes règles que le jeûne alimentaire : « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».

Mesurer le CO expiré et SaO2 Prise de TA et dextro Et autres examens complémentaires nécessaires selon les patients… En consultation d’anesthésie, dans les procédures d’accueil du patient, prendre en compte le tabagisme et proposer le sevrage

Ne pas hésiter a repousser une intervention si le patient n’est pas complètement abstinent Refuser l’indication si les risques sont supérieurs aux bienfaits (SAUF l’urgence et risque vital).

Alors pour un acte opératoire sous anesthésie, ne doit on pas être plus exigeant?

Comme cela est écrit sur tous les paquets de cigarettes Et ne jamais oublier que : « fumer tue » Comme cela est écrit sur tous les paquets de cigarettes