ALLAITEMENT ARTIFICIEL Nelly Bouvier Ecole de puéricultrices CHU RENNES 2008

PLAN DE COURS Généralités Précautions d’hygiène Méthodes de désinfection et stérilisation Réalisation pratique de l’alimentation au biberon Les différents laits,leurs caractéristiques, leurs indications Supplémentation en vitamine D et en fluor

GENERALITES L’adaptation du lait de vache aux besoins physiologiques du bébé s’est faite progressivement Les laits infantiles sur le marché permettent d’apporter une alimentation de qualité aux enfants dont les parents n’ont pas choisi l’allaitement maternel Les conditions d’hygiène alimentaire sont un critère pour que le lait reste consommable par l’enfant Le lait de vache a été utilisé comme alternative au lait de mère. Le lait de chèvre et le lait d’ânesse ont été aussi utilisés dans l’histoire de l’allaitement.La composition du lait d’ânesse est proche de celui du lait de femme d’où une bonne digestibilité mais son emploi était difficile car une ânesse produit 1,5 à 2l par jour dont une partie est bue par son ânon, il est de plus très facilement altérable donc à consommer, rapidement après la traite(coût élevé). Le lait de chèvre est plus facile à se procurer mais sa composition diffère beaucoup du lait de mère (- riche en lactose et en caséine, - digeste pour l’enfant) Le lait de vache a été plus volontiers utilisé mais a subi des transformations pour répondre aux besoins nutritionnels de l’enfant et se généralisa à partir de la 2ème moitié du XIXéme siècle (- riche en lactose et en caséine, - digeste) Les laits industriels sont ensuite apparus pour répondre à des préoccupations de mortalité infantile en lien avec les mauvaises conditions d’hygiène et de conservation du lait de vache En France, la composition des laits infantiles est apparu dans les années 1976, et 1978 où à l’époque on différençiait les laits maternisés, les laits adaptés, les laits 1er et 2ème âge

PRECAUTIONS D’HYGIENE L’étape essentielle est le nettoyage minutieux des biberons, tétines, pas de vis, et capuchons des biberons juste après la prise alimentaire L’utilisation d’une eau savonneuse ou du lave-vaisselle est envisageable Le lavage des mains avant la préparation des biberons sur un plan de travail nettoyé au préalable contribue à la qualité de la préparation

METHODES DE DESINFECTION ET DE STERILISATION (1) Stérilisation par la chaleur Ébullition Stérilisateur Autocuiseur Micro-onde Chauffe-biberon Autoclave Biberon à usage unique Ebullition : 15 à 20 minutes. 5 minutes pour les tétines Autocuiseur : 5 à 7 minutes à partir du sifflement de la soupape + 5 minutes d’attente avant d’ouvrir l’autocuiseur Chauffe – biberon avec cloche : 25 à 30 minutes Micro – onde : dans un récipient avec un couvercle 8 minutes, puissance maximale + 2 minutes de maintien dans le four. Si pas d’ouverture, stérile pendant 3 heures Nourette à la maternité, à jeter après chaque prise alimentaire

METHODES DE DESINFECTION ET DE STERILISATION (2) Solution désinfectante Milton Solustéril Solution désinfectante en vente en grande surface A domicile, la stérilisation et/ou la désinfection du matériel n’est pas indispensable, contrairement au nettoyage minutieux Toutefois, vous rencontrerez différents avis au moins jusqu’au 3 mois du nourrisson… Par contre, si la famille souhaite préparer les biberons sur 24h, la stérilisation est indispensable Préparation à renouveler toutes les 24 heures dans un récipient inoxydable avec un couvercle. Respect de la dilution indiquée sur le produit. Temps de contact d’au moins 30 minutes Odeur de chlore, désagréable pour le bébé, d’où rincer si besoin à l’eau de source ou à l’eau minérale, l’intérieur du biberon et la tétine Conservation des biberons préparés à l’avance à l’intérieur du réfrigérateur et non pas dans la porte, trop d’écart de température dans la journée

REALISATION PRATIQUE DE L’ALIMENTATION AU BIBERON (1) La tendance actuelle est de respecter l’appétit de l’enfant La digestion du lait infantile est différente du lait de mère De ce fait, l’alimentation à la demande est accompagnée de repères utiles aux familles pour prévenir l’inconfort et l’obésité avec des doses inadaptées aux besoins et aux capacités digestives Respect d’un minimum 1h30 et d’un maximum de 4 h entre les biberons Les enfants ont une petite capacité gastrique et un reflux physiologique, qui peut durer plusieurs mois pour certains La suralimentation est source d’inconfort et facteur d’obésité, engendré par la distancion gastrique liée au repas trop copieux En période de fièvre ou de grosse chaleur, proposer de l’eau à l’enfant en dehors des prises alimentaires. Ce qui favorisera l’apport d’autres saveurs et l’acceptayion plus facile de l’eau plate De plus, certains enfants ont de gros besoin de succion qui ne peuvent être assouvis par la seule prise du biberon, d’où sucette, pouce…

REALISATION PRATIQUE DE L’ALIMENTATION AU BIBERON (2) : place du (de la) puériculteur (trice) accompagnement des parents pour leur permettre de décoder les pleurs du bébé, de manière que la réponse alimentaire ne soit pas la seule Rassurer les familles pour qu’elles vivent sereinement l’alimentation D’où évaluer les besoins : A partir de la courbe de poids A partir du comportement de l’enfant au moment des repas et entre les repas A partir de l’observation du bébé et de l’écoute des familles ou de l’entourage

REALISATION PRATIQUE DE L’ALIMENTATION AU BIBERON (3) : Quelques repères professionnels : La règle de terrien basée sur l’âge du bébé La règle d’appert basée sur le poids de l’enfant 1/10ème poids + 200 à 250 sur 24 heures répartie sur le nombre de biberons dans la journée 3. Moyenne des deux règles à partir d’un mois de vie pour s’approcher au plus près des besoins du nourrisson Terrien: 6x10ml 6x20ml… 6x80ml la 2ème semaine 6x90 ml la 3ème semaine 6x110ml le 1er mois 6x120ml le 2ème mois…

REALISATION PRATIQUE DE L’ALIMENTATION AU BIBERON (4) Le lait peut être proposé à température ambiante ou légèrement réchauffé, à une température ne dépassant pas 40° L’eau de préparation est soit de l’eau de source soit de l’eau faiblement minéralisée type Evian, Volvic, Vittel… En collectivité, les biberons peuvent être à usage unique prêts à l’emploi ou conditionnés dans une unité de diététique. Attention au réchauffement au micro – onde!!! Attention aux brûlures et toujours vérifier la température du biberon ou plus tard des repas proposés à l’enfant.

LES DIFFERENTS LAITS INFANTILES : caractéristiques, indications, utilisation Répondent à une réglementation européenne Arrêté du 11 janvier 1994 Les laits pour nourrissons Les laits de suite 3. Les laits pour enfants en bas âge de 1 à 3 ans Interdiction de parler de lait maternisé, de distribuer gratuitement le lait dans les maternités, dans les centres de PMI etc…

CARACTERISTIQUES DES LAITS POUR NOURRISSONS (1) Adaptés dans leur composition aux besoins nutritionnels des enfants âgés de 0 à 4 mois Etude portant sur 24 produits commercialisés Valeur énergétique moyenne 66,1 kcal/100ml reconstitué Réglementation autorisant entre 60 et 75 kcal/100ml Protéines Apport moyen autour de 2,21g/100kcal Réglementation autorise entre 2,25 et 3g/100kcal la proportion du taux de caséine varie de 30 à 80% Actuellement, le taux d’apport protéique est en diminution pour répondre aux recommandations pour la prévention de l’obésité et limiter une surcharge rénale Le laboratoire Blédina a acidifié les protéines, en 2006, pour faciliter leur digestion et la vidange gastrique Le regard des professionnels se portera sur le taux de caséine, en effet, un taux élevé ralentit la digestion du lait et confère une meilleure satiété à un bébé « gros mangeur » Un autre indicateur est le taux de lactose qui peut entrâîner un inconfort digestif à type de colique, un lait avec un sucrage mixte améliore cette fermentation excessive liée au lactose du lait de vache La tendance actuelle qui est d’apporter de l’amidon pour limiter les régurgitations et améliorer la satiété peut être discutable. Phénomène de demande sociale ou bien réel besoin du bébé? Même si l’amidon est transformé industriellement, la maturation des fonctions digestives est immature avant 5 -6 mois… D’où porter un regard critique sur les produits, les avantages prônés par les laboratoires et essayer d’apporter la réponse la plus appropriée à l’enfant et à sa famille. Il existe des différences entre les produits, même s’ils sont classés en fonction de la réglementation. Un lait pour nourrisson n’équivaut pas forcément à un autre lait pour nourrisson même si dans l’absolu, il répond aux besoins du bébé. Tous les produits se terminant en A défendent de se rapprocher au mieux de la composition du LM: novaïa, evolia, modilac précision,gallia calisma Enfamil premium avec lipil dha et ARA + Modilac précision: développement cérébral et visuel Guigoz confort plus avec Bétapol

CARACTERISTIQUES DES LAITS POUR NOURRISSONS (2) Lipides Apport moyen autour de 5 g/100kcal Réglementation autorise entre 3,3g et 6,5g/100kcal La proportion d’acides gras d’origine végétale varie de 50 à 100% L’apport en acide linoléique varie en fonction de la composition des acides gras Glucides Apport moyen autour de 11,48 g/100kcal Réglementation autorise entre 7g et 14g/100kcal La proportion de lactose varie entre 33 à 100% La tendance actuelle est d’apporter différents sucres tels lactose, DM, fructose, saccharose, glucose, amidon Un enrichissement en lactase est apparu dans la composition en 2006 pour favoriser la digestibilité du lactose Enfamil premium avec lipil dha et ARA + Modilac précision: développement cérébral et visuel Guigoz confort plus avec Bétapol Modilac confort plus avec bétapol

CARACTERISTIQUES DES LAITS POUR NOURRISSONS (3) Minéraux Le rapport CA/P moyen se situe autour de 1,57/ 100 ml reconstitué Le taux de Fer moyen se situe autour de 1,18mg/100kcal avec une réglementation entre 0,5 et 1,5mg/100kcal Le taux de Na moyen est de 28mg/100kcal avec une réglementation entre 20 et 60mg/100kcal Vitamines Le taux moyen d’apport en vit D est de 1,31µg/100kcal avec une réglementation entre 1 et 2,5µg/100kcal Certains produits pourront être plus volontiers utilisés pour des nourrissons présentat, par exemple, une cardiopathie, ceux faiblement sodés sauf s’il existe une prescription stricte de lait désodé «lait Pennac » Revoir Na et VIT D

NOUVELLES DONNEES (1) Les recherches ont montré l’influence bénéfique de certaines souches de bactéries lactiques sur la flore intestinale,contribuant à diminuer l’incidence des diarrhées et le portage de rotavirus dans les selles Probiotique :supplément alimentaire contenant des bactéries vivantes Prébiotique : additif ou ingrédient alimentaire qui stimule ou active certaines bactéries du côlon Ces recherches sont issues de l’étude de la composition du lait maternel qui confère une protection contre les diarrhées puisqu’il contient de nombreux facteurs influençant la croissance des bifidobactéries GUIGOZ Evolia, GALLIA Calisma, NIDAL Confort

NOUVELLES DONNEES (2) Le laboratoire Blédina a acidifié les protéines, en 2006, pour faciliter leur digestion et la vidange gastrique Fer micro-encapsulé par des phospho-lipides pour être mieux absorbé par l’organisme Enrichissement en vit C qui favorise de 50% l’absorption du Fer De plus, actuellement on se penche sur les acides gras essentiels à la croissance cérébrale et à l’acuité visuelle au plus près de ceux du lait maternel (DHA et ARA, betapol…) Acidification des protéines commune à d’autre labo que Blédina

CARACTERISTIQUES DES LAITS DE SUITE (1) Adaptés dans leur composition aux besoins nutritionnels des enfants âgés de plus de 4 mois. Ils comprennent un apport supplémentaire en protéines, Ca, et Fer Valeur énergétique moyenne autour de 70,26 kcal/100ml reconstitué Réglementation autorise entre 60 et 80 kcal/100ml reconstitué Protéines Apport moyen autour de 2,73 g/100kcal Réglementation autorise entre 2,25 et 4,5 g/100kcal Le taux de caséine varie de 50 à 80% Actuellement ils sont introduits plus tardivement du fait du retard de la diversification alimentaire (PNNS)

CARACTERISTIQUES DES LAITS DE SUITE (2) Lipides Apport moyen autour de 4,44 g/100 kcal Réglementation autorise entre 3,3 et 6,5 g/100 kcal La proportion d’acides gras d’origine végétale est de 95 à 100% Glucides Apport moyen de 12,26 g/100 kcal Réglementation autorise entre 7 et 14 g/100 kcal La majorité des laits ont un sucrage mixte

CARACTERISTIQUES DES LAITS DE SUITE(3) Minéraux Pour prévenir la carence en Fer du deuxième semestre de la vie, ils sont tous enrichis en Fer, avec un taux moyen de 1,69 mg/100 kcal Réglementation autorise entre 1 et 2 mg/100 kcal Le rapport CA/P ne doit pas être >2, la moyenne se situant autour de 1,46 Vitamines Le taux moyen de vit D est de 1,78µg/100 kcal Réglementation entre 1 et 3µg/100 kcal VIT D à revoir

Les autres produits sur le marché Tous les laits infantiles à base de soja D’autres produits répondent de la même manière à la réglementation mais ont des indications particulières et sont plus volontiers vendus en officine laits hypoallergéniques Ayant subi une transformation au niveau des protéines solubles du lait de vache, particulièrement allergisantes Plus ou moins discutés et plus ou moins bien tolérés par les enfants Les laits spécifiques pour enfants de petit poids de naissance dont nous reparlerons : Pré… Les laits acidifiés par des ferments lactiques naturels Facilite la digestion Limite le risque de reflux gastro – oesophagien en diminuant le temps de vidange gastrique Régularise le transit intestinal Choix familial, beaucoup de labos insistent aussi sur la nature du soja sans OGM

Les autres produits sur le marché Les laits AR pour traiter les problèmes de régurgitation que nous reverrons dans le traitement des reflux, beaucoup moins utilisés depuis l’ajoût d’amidon dans beaucoup de préparations : lait confort… en sachant qu’il existe plusieurs types d’amidon. En même temps les laits AR contiennent plutôt de la caroube comme épaississant Les laits de croissance ou pour enfants en bas âge de 1 à 3 ans Enrichi en Fer, graisses végétales et vitamines Peuvent remplacer le lait de suite après un an mais onéreux Tous aromatisés pour masquer le goût du Fer Le lait de vache UHT entier Utilisable à partir d’un an Minimum d’apport journalier 500ml/24h Les laits de soja contiennent des protéines végétales. Certains laboratoires précisent qu’ils ne contiennent pas d’OGM (sodilac, mead-johnson), d’autres ne le précisent pas, par contre tous répondent à la réglementation de 1994 et sont donc adaptés dans leur composition aux besoins nutritionnels du nourrisson.

UTILISATION DES LAITS INFANTILES Actuellement majoritairement vendus en grande surface, sous forme de brique prête à l’emploi ou en poudre Pour les laits en poudre, la reconstitution pour tous les produits est de une mesurette de lait pour 30ml d’eau de source ou faiblement minéralisée Pour les laits en brique, la conservation se fait au réfrigérateur après ouverture, pendant 24 h

SUPPLEMENTATION EN VITAMINE D ET EN FLUOR Depuis les Directives européennes de 1991, tous les laits infantiles contiennent de la vitamine D En France, les prescriptions de vitamine D se poursuivent afin de prévenir le rachitisme jusqu’au 18 mois de l’enfant : stérogyl, Zyma D2, Uvéstérol D, uvéstérol… Il existe aussi des doses de charge pour les familles qui ne peuvent pas donner régulièrement la vitamine D et/ou pour les enfants plus grands en période hivernale :Uvédose ou ZYMA D2 en ampoule buvable Pour s’assurer de la prise éviter de donner la vitamine dans le biberon, d’autant plus que si le lait est tiédi, la chaleur détruit les vitamines Pour le Fluor, les avis sont partagés par les praticiens d’où vous conférer au cours du Pr ROUSSEY, plus à vos expériences vécues en tant que professionnel