Prise en charge de la tuberculose Particularités de l’Enfant

Epidémiologie (2005) Incidence nationale : 8,9 cas déclarés / 100 000 habitants Ile de France : 19,7 / 100 000 habitants Guyane : 44 / 100 000 habitants Bretagne : 7,7 / 100 000 habitants Hors Ile de France et Guyane : < 10 / 100 000 habitants Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005. Delphine Antoine, Didier Che Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. BEH 2007

Epidémiologie (2005) Enfants < 15 ans : < 5 / 100 000 habitants Méningite tuberculeuse : 1,9 % soit 98 cas, dont 3 chez enfant < 5 ans : 1 vacciné, 1 non vacciné, 1 dont le statut vaccinal est inconnu

Epidémiologie (2005) Personnes nées à l’étranger : 41,5/100 000 Personnes arrivées depuis moins de deux ans en France : 251/100 000 Personnes sans domicile fixe : 214/100 000 Personnes de 80 ans et plus : 21,7/100 000

Définitions Tuberculose infection latente IDR positive : Si enfant vacciné par le BCG : IDR > 15 mm quel que soit le contexte ou > 10 mm en cas de fort risque de contamination Si enfant non vacciné par la BCG : IDR > 10 mm quel que soit le contexte ou > 5 mm en cas de fort risque de contamination Et enfant asymptomatique et RP normale Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Tuberculose maladie : IDR positive (Cf critères infection latente) et RP anormale ou atteinte extrapulmonaire Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Facteurs de risque Augmentation du risque de contamination d’un enfant par un adulte si : Contact étroit (cercle familial, même chambre à coucher) et BAAR > 100/champ ou RP : cavernes Madhi et al Pediatr Pulmonol. 2002 Gessner et al. J Pediatr. 1998

Augmentation du risque de passage au stade maladie en cas d’infection latente si : Age < 4 ans ; < 2 ans +++ Immunosupression, VIH Hémopathie maligne Dénutrition Pathologie chronique : diabète, insuffisance rénale chronique Gastrectomie Gessner et al. J Pediatr. 1998

Une tuberculose pulmonaire BK- au direct n’exclut pas l’infection, ni la maladie, chez l’enfant Madhi et al. Pediatr Pulmonol. 2002 :

Singh et al. Archive Disease Children 2005 281 enfants < 5 ans exposés à 200 adultes présentant une tuberculose pulmonaire 95 IDR + : 35 exposés à un adulte BK - à l’examen direct 9/95 : tuberculose active, 2/9 exposés à un adulte BK - ED

Enfant exposé, asymptomatique, RP Nle < 2 ans > 2 ans Contact occasionnel Contact étroit Cavernes ou BAAR > 100/chp non oui IDR > 15 ; BCG + IDR > 10 ; BCG - IDR phlycténulaire IDR > 10 ; BCG + IDR > 5 ; BCG - IDR phlycténulaire non oui non Traitement Surveillance Traitement Surveillance

Car risque de progression rapide vers une tuberculose maladie Indication de traitement prophylactique chez le sujet exposé même en l’absence de critères initiaux d’infection tuberculeuse : Age < 2ans Immunodépression Pathologie chronique Car risque de progression rapide vers une tuberculose maladie Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Surveillance chez l’enfant exposé dont le premier bilan est négatif Il est recommandé de revoir l’enfant après 8 à 12 semaines pour examen clinique, nouvelle IDR et RP Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Examens à réaliser en cas d’infection latente Il est recommandé de réaliser des tubages gastriques chez l’enfant de moins de 2 ans et en cas d’immunosupression Il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie uniquement si la normalité de la RP est difficile à affirmer, et notamment lorsqu’il existe un doute quant à des adénopathies hilaires et/ou médiastinales ainsi que dans les situations d’immunodépression

Il est recommandé de ne pas réaliser: de tubages gastriques chez l’enfant immunocompétent de plus de 2 ans de ponction lombaire chez l’enfant immunocompétent en dehors de signes d’appel pour une méningite de recherche microbiologique par amplification génique de NFS, VS CRP de dosage des transaminases à titre systématique avant le début du traitement en l’absence de pathologie hépatique connue ou suspectée, à posologie usuelle Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Traitement de l’infection latente chez l’enfant Isoniazide (I): < 2 ans : 10 mg/kg ; > 2 ans : 5 mg/kg et Rifampicine (R) : 10 mg/kg Durée de 3 mois Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Traitement de la tuberculose patente chez l’enfant Association plusieurs antituberculeux indispensable car risque développement de mutants résistants Traitement prolongé 1 prise /jour (temps de doublement BK 20 h)

Traitement de la tuberculose patente chez l’enfant Isoniazide (I) : 5 à 6 mg/kg/j (sauf < 2 ans) Rifampycine (R) : 10 à 12 mg/kg/j Pyrazinamide (P) 20 à 25 mg/kg Ethambutol (E) 15 mg/kg/j : bonne tolérance Streptomycine (S) IM : formes sévères +++ Autres : éthionamide, cycloserine, capreomycine, aminosides, fluoroquinolones : rarements utilisés chez l’enfant sauf bacilles résistants Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant. 1998 Trébucq A. Int J Tuberc Lung Dis 1997

Traitement de la tuberculose patente chez l’enfant Tuberculose pulmonaire : 6 mois RIP 2 mois puis RI 4 mois Tuberculose pulmonaire avec lésions +++ (cavernes, infiltrats lobaires) : 6 mois RIPE 2 mois puis RI 4 mois Starke JR. Paediatr Respir Rev. 2001 Review American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Traitement de la tuberculose patente chez l’enfant Tuberculose extra-pulmonaire hors méningite et hors formes disséminées +++ : 6 mois RIP 2 mois puis RI 4 mois McMaster et al. Pediatr Infect Dis J. 2000 : Taux de rechute faible dans le cas d’un traitement de 6 mois, et comparable à celui des protocoles de 9 mois.

Traitement de la tuberculose patente chez l’enfant Tuberculose extra-pulmonaire méningite et formes disséminées +++ : 9 à 12 mois RIPE ou RIPS 2 mois puis RI 7 à 11 mois L’éthionamide peut-être utilisé dans la phase initiale en cas de méningite en raison de sa bonne diffusion dans le LCR Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Migliori GB et al. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J. 1999

Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose Tuberculose congénitale : Contamination hématogène pendant la grossesse lors d’une bacillémie maternelle Contamination par inhalation de liquide amniotique à la naissance Tuberculose du nouveau-né : Contamination post-natale par mère bacillifère Prise en charge similaire

Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose Bilan : RP, tubages gastriques, autres selon contexte Au moindre doute sur une maladie évolutive : RIPE 3 mois puis RI 9 mois Nouveau-né apparemment indemne : RI 3 mois puis réévaluation : clinique, RP et IDR Supplémentation en pyridoxine Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Particularités du traitement antituberculeux chez l’enfant Isoniazide RIMIFON : 10 mg/kg si âge < 2 ans Ethambutol MYAMBUTOL : Utilisation délicate avant 5 ans car impossibilité de contrôler la vision des couleurs et de dépister une névrite optique rétrobulbaire

IDR : faux négatifs Vaccins vivants : rougeole, oreillons (délai 6 semaines) Infection tuberculeuse récente, miliaire Infection virale (VIH), bactérienne, fongique Immunosupression Pathologie métabolique, néphropathie chronique Nouveaux-nés

BCG Suspension de l’obligation vaccinale pour les enfants et adolescents Société Française de santé publique. Rapport sur la levée de l’obligation vaccinale par le BCG chez les enfants. Synthèse et recommandations de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006 Avis du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif à la suspension de l’obligation de vaccination BCG chez les enfants et adolescents. Séances du 9 mars 2007.

BCG La vaccination reste recommandée chez les enfants à risque élévé : Nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse Dont au moins un des parents est originaire d'un de ces pays Devant séjourner au moins 1 mois d’affilée dans l’un de ces pays

BCG Antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) Résidant en Ile-de-France ou en Guyane Dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment conditions de logement défavorables ou conditions socio-économiques défavorables ou précaires ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie

BCG Respect des contre - indications : Dermatose étendue (temporaire) Déficit immunitaire Chez les nouveaux nés de mère infectée par le VIH, la vaccination doit être reportée jusqu’à l’obtention de la preuve de l’absence d’infection de l’enfant par le VIH

BCG : Un seul vaccin est disponible en France En 2006, en France, suite à l’arrêt de la commercialisation du vaccin par multipuncture utilisé pour plus de 90% des primovaccinations le seul vaccin disponible est le vaccin BCG SII (souche danoise).

BCG SII : une technique délicate 0,05 ml chez le nourrisson de moins de 1 an et 0,1 ml chez l’enfant de plus d’un an Voie intra-dermique

Effets indésirables : nette augmentation Enquête de pharmacovigilance (Afssaps) du 1er janvier 2005 au 31 juillet 2006 : 494 effets indésirables Réaction vaccinale attendue 39 Réaction locale > 1 cm 58 Réaction locale sans précision 44 Abcès 277 ADP suppurées 5 Projection oculaire 25 Effets indésirables généraux 7

Quelques exemples... Tuberculose de l'enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale. Gendrel D et al. Archives de pédiatrie 2006 : 69 enfants exposés Sur les 17 enfants présentant un atteinte radiologique, 3 avaient une IDR négative 18 contaminateurs ED BK+ ont provoqué 6 tuberculoses maladie et 20 contaminateurs ED et culture BK - ont entraîné 6 tuberculoses maladie chez les enfants

11 enfants vaccinés par le BCG avec bilan initial normal n’ont pas reçu le traitement prophylactique proposé (refus famille ou médecin traitant avec décision de surveillance) : 6 à 24 mois + tard : 9 tuberculoses dont 4 patentes et 5 latentes

Spondilodiscite tuberculeuse et pneumonie tuberculeuse avec fistulisation gangliobronchique chez un nourrisson de 14 mois (1er bilan 5 mois avant) Adenopathie médiastinale chez un enfant de 8 ans Pneumonie tuberculeuse avec fistulisation gangliobronchique chez 2 enfants de 8 ans et 10 ans (1er bilan 8 mois et 2 ans avant)

Délais de réévaluations : > 5 mois Parfois réévaluation uniquement dans le cadre d’une tuberculose cliniquement patente dans le fratrie

Conclusion Levée obligation vaccinale BCG IDR : faux négatifs chez l’enfant Imagerie de qualité : parfois aléatoire chez le jeune enfant Risques de négativité IDR recoupe les facteurs de risque d’évolution rapide vers la maladie

Bilan initial soigneux Traitement prophylactique même en cas de normalité du bilan initial si facteurs de risque Réévaluation systématique si même si bilan initial normal (prescription, RDV +++)

Bibliographie Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005. Delphine Antoine, Didier Che. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004 Madhi F, Fuhrman C, Monnet I, Atassi K, Poirier C, Housset B, Delacourt C. Transmission of tuberculosis from adults to children in a Paris suburb. Pediatr Pulmonol. 2002 Sep;34(3):159-63 Gessner BD, Weiss NS, Nolan CM. Risk factors for pediatric tuberculosis infection and disease after household exposure to adult index cases in Alaska. J Pediatr. 1998 Mar;132:509-13 Singh et al. Archive Disease Children 2005

Pons G, Gendrel D, Grosset J Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant: Comptes rendus de la 9éme Journée de pharmacologie clinique pédiatrique. 1998 Trébucq A. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. Int J Tuberc Lung Dis. 1997 Feb;1(1):12-5. Review Starke JR. Childhood tuberculosis: treatment strategies and recent advances. Paediatr Respir Rev. 2001 Jun;2(2):103-12. Review. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL, Etkind SC, Friedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, O'Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA. American Thoracic Society. Centers for Disease Control and prevention/ Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Feb 15;167(4):603-62.

McMaster P, Isaacs D. Critical review of evidence for short course therapy for tuberculous adenitis in children. Pediatr Infect Dis J. 2000 May;19(5):401-4 Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003; 20 : 7S3-7S106. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T, Davies PD, Zellweger JP, Grzemska M, Mihaescu T, Clancy L, Casali L. Tuberculosis management in Europe. Task Force of the European Respiratory Society (ERS), the World Health Organisation (WHO) and the International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):978-92

Société Française de santé publique Société Française de santé publique. Rapport sur la levée de l’obligation vaccinale par le BCG chez les enfants. Synthèse et recommandations de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006 Avis du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif à la suspension de l’obligation de vaccination BCG chez les enfants et adolescents. Séances du 9 mars 2007. Gendrel D. Tuberculose de l'enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale. Archives de pédiatrie 2006