Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant IIA Conduite à tenir devant des vomissements chez l’enfant PYLORE RGO

2 GRANDS AXES Vomissements aigus, dits occasionnels Vomissements chroniques, dits habituels

Vomissements aigus Eliminer ou affirmer une urgence chirurgicale ++++++

Eléments d’orientation du Dc étiologique : Age Aspect des vomissements: aliments, bile,sang,etc. Signes digestifs associés Ballonnement, transit Signes extra-digestifs Fièvre

1 Urgences chirurgicales Nné: Occlusion néonatale Atrésie et obstructions duodénales Atrésies et sténoses du grêle Volvulus sur MC Iléus méconial (mucoviscidose) Atrésie colique Maladie de Hirschsprung Triade: Vomissements Ballonnement Retard d ’émission du méconium

Atrésie duodénale Hydramnios Trisomie 21 Vomissements verts immédiats, à ventre plat. Sonde naso-gastrique ++ Double bulle

Atrésie du grêle: classification

Volvulus sur mésentère commun Tous les âges Risque de nécrose étendue du grêle Vomissements verts Ballonnement Choc hémodynamique Urgence absolue +++

Ileus méconial: Impaction dans l’iléon terminal de méconium visqueux Mucoviscidose (10 %)

1 Urgences chirurgicales Nourrisson: Invagination intestinale aiguë Diagnostic échographique Traitement par lavement baryté ou Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif) Volvulus sur mésentère commun

1 Urgences chirurgicales Enfant: Appendicite Péritonite Volvulus sur mésentère commun Hernie étranglée Occlusion sur bride

Vomissements aigus, occasionnels 2 Causes médicales A/ Infection de tout type Digestive (gastro-entérite aiguë) Extra-digestive . Méningite . Infection ORL (otite) . Infection urinaire . Infection respiratoire

Vomissements aigus, occasionnels 2 Causes médicales B/ Trouble métabolique Hyperammoniémie Insuffisance surrénale aiguë Intoxication médicamenteuse C/ Neurologiques Hémorragie méningée Hématome sous-dural aigu Traumatisme crânien

Vomissements chroniques ou habituels Rechercher un retentissement nutritionnel comme devant tout signe digestif chronique Ne pas se polariser sur le tube digestif Bien peser les indications de chaque exploration Savoir évoquer une cause non organique

Eléments d’orientation du Dc étiologique (1) : Age de début Révélation néonatale: IPLV, malformations, obstacles incomplets Maladies métaboliques Nourrisson: IPLV, maladie coeliaque, RGO Enfant - adolescent: RGO, UGD

Eléments d’orientation du Dc étiologique (2): Diététique Composition des repas Déroulement des repas Aliments ou nutriments incriminés PLV Gluten Autres aliments « allergènes ».

Eléments d’orientation du Dc étiologique (3): Sémiologie Vomissements: aspect, horaire, faciles ou non, facteurs déclenchants,etc. Autres signes digestifs : Douleurs, troubles du Transit, etc. Signes extradigestifs : neurologiques, endocriniens, respiratoires, cutanés, etc.

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Erreurs diététiques . quantitative : par excès +++ . qualitative : lait de vache, excès de farine... Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

La sténose du pylore Leiomyomatose bénigne du muscle pylorique. Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal. A terme. Caractère familial (hérédité polygénique). Clinique : Les vomissements : - début entre 15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux, explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés : - constipation, - ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit Examen: - clapotage à jeun - ondulations péristaltiques - olive pylorique

Echographie : - Hypertrophie de l'olive pylorique en longueur et en épaisseur Rareté des passages. - ASP : rareté des gaz , distension gastrique TOGD: - Floculation de la baryte dans la stase Dilatation gastrique - Défilé pylorique - Retentissement biologique: Alcalose hypochlorémique et désydratation.

TRAITEMENT Après correction des troubles électrolytiques : Pylorotomie extramuqueuse (Fredet). Réalimentation est rapide : qq heures après.

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire, maladie coeliaque (cf) Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

Physiopathologie du RGO

Signes cliniques de RGO (1) Signes digestifs : Régurgitations, vomissements: passifs, positionnels Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive Dysphagie: blocage alimentaire Signes généraux: prise pondérale

Signes cliniques de RGO (2) Signes extra-digestifs : Malaises du nourrisson: évènement de survenue brutale Accès de cyanose ou de paleur Accès d’hypo ou d’hypertonie Apnée, désaturation Bradycardie …MSN ?

Signes cliniques de RGO (3) Signes extra-digestifs : Pathologie ORL et respiratoire chronique ou récurrente: Rhinopharyngites, otites à répétition Laryngites à répétition Bronchites à répétition Pneumopathies ( droites) Asthme ( intriqué) Toux chronique

Mécanismes des signes extradigestifs

Diagnostic du RGO Cliniques: Signes digestifs ( directs ) Signes extradigestifs ( indirects ) Examens Paracliniques: A visée diagnostique directe: montrer le RGO Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence ou la cause du RGO Endoscopie: diagnostic d’oesophagite Manométrie: troubles moteurs

PH METRIE OESOPHAGIENNE

Diagnostic positif du RGO: 1 / Signes "classiques", digestifs Pas d'examen complémentaire Peu sensibles: TOGD, Scintigraphie ou peu spécifiques: TOGD Echographie ou invasifs pour l’examen de référence: PHMétrie. Problème: diagnostic différentiel RGO maladie ou RGO symptôme ? Mise en route du TT et surveillance

Diagnostic positif du RGO 2 / Signes extradigestifs: malaises du nourrisson et pathologie ORL ou respiratoire chronique Dc + du RGO Lien de causalité Cause associée au RGO PHMétrie: examen de référence

Diagnostic positif du RGO: Malaise Examen dans les conditions de survenue du malaise (avec ou sans TT) PHMétrie de 24H: "Séquences" RGO-Apnée-Bradycardie Contrôle d'efficacité du TT (IPP) TOGD: Recherche de RGO + Arc vasculaire anormal. Fistule. Trouble de déglutition. Achalasie.

Diagnostic positif du RGO: Signes respiratoires chroniques PHMétrie de 24H: Recherche d'un RGO nocturne avec longs épisodes (troubles de la clairance). TOGD: Arc vasculaire anormal. Troubles de déglutition, fistule. Ne pas oublier les autres causes

2 ème étape:Rechercher une oesophagite Quelque soit le symptôme "d'entrée" et les critères de diagnostic de RGO: 2 ème étape:Rechercher une oesophagite Quand faire une fibroscopie. 1 Chez un nourrisson Retentissement sur la courbe pondérale Douleurs: Agitation, pleurs , grimaces, lors des renvois. Sd des pleurs incessants ??? Saignement (trace de sang rouge ou brune). Malaise sévère.

2 ème étape: Rechercher une oesophagite Quand faire une fibroscopie. 2 Chez un enfant Saignement (trace de sang rouge ou brune). Douleurs Epigastriques avec irradiations ascendantes rétrosternales. Brûlures, pyrosis. "Goût" dans la bouche, de sang, métallique. Dysphagie. Retentissement sur la courbe pondérale

Traitement du RGO: position de sommeil

AR ne signifie pas « caroube » LAITS EPAISSIS 2 Types d’épaississant: Farine de Caroube (équivalent du Gumilk*): Gallia AR Milupa AR Nutrilon AR Modilac expert AR (caroube + amidon de maïs) Nutriben AR Amidon (maïs, riz, pomme de terre): Guigoz confort Nidal AR Modilac confort + Enfamil AR Picot AR AR ne signifie pas « caroube »

Traitement du RGO I: Alginates, antiacides. II: Prokinétiques: Dompéridone, Métoclopramide Cisapride: Plus en première intention (utilisé dans le RGO « compliqué » sous réserve de précautions) IIIA: IPP: ( AMM pédiatrique) Oesophagite peptique authentique (fibroscopie) Symptomes persistants sous TT (Malaise, PHMétrie sous TT) IIIB: AntiH2: Ranitidine: 10 mg /Kg/j Impossibilité de prise des IPP

Indications chirurgicales Oesophagite ulcérée: Après acquisition de la marche Résistante au TT avant 18 mois Encéphalopathie Sténose peptique: Atrésie de l'oesophage Endobrachyoesophage: Signes extradigestifs non contrôlés: Malaises, Pathologie respiratoire chronique (asthme, pneumopathie à répétition, bronchodysplasie)

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

Megaoesophage ou achalasie Défaut de relaxation et hypertonie du SIO Formes précoces: nourrisson Sd AAA Formes + tardives: enfants Vomissements alimentaires tardifs Blocage parfois paradoxal Troubles respiratoires Dc: RX, manométrie TT: Dilatation ou chirurgie

Vomissements habituels, chroniques Les causes digestives Causes fonctionnelles digestives Sténose du pylore IPLV, allergie alimentaire Reflux gastro-oesophagien Megaoesophage Ulcère et gastrite

Ulcères et gastro-duodénites Prédominance masculine. Surtout après 7 ans. Sd douloureux + vomissements + ATCD familial. Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments. Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire. Etiologie: Helicobacter pylori +++ Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique Trithérapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine

Vomissements habituels, chroniques: Les causes extradigestives a) Neurologiques: Hématome sousdural. Tumeur cérébrale b) Endocriniennes: Hyperplasie cong. surrénales Hypercalcémie (HyperparaT) c) Métaboliques: Hyperammoniémie. Intolérance au fructose Galactosémie congénitale d) Rénales: Néphropathies et Tubulopathies

Vomissements fonctionnels Psychogènes: Vomissements simples, parfois déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie. Traitement par des sucres rapides per os voire IV.