4- INFECTIONS SUR CATHÉTERS Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections MMWR, 2002, 51, 1-26

Infection sur cathéter Incidence (NNISS 92-01) : 3-11 /1000 jours CVC Prévalence 2001 : 3% des IN Fréquence des bactériémies sur cathéters : Cathéter veineux périphérique < 1 % Cathéter veineux central 1 - 8 % Cathéter artériel périphérique 0,5 - 5 % Cathéter artériel central 1 %

CVC

Fréquence des infections sur CVC en réanimation En moyenne 14 % des CVC (dont 3% de bactériémies) Densité d ’incidence des bactériémies = 3-20 /1000 jours CVC CVC de longue durée (immunodéprimé) 4.1 /1000 jours CVC (2.6 bactériémies) pour les CVC Hickman Broviac 1.2 /1000 jours CVC (0.8 bactériémies) pour les chambres implantables

Epidémiologie des infections sur cathéter Fréquence : estimation de 250 000 septicémies liées aux CVC aux EU par an Complications : cellulite ou phlégmon, thrombophlébite septique, septicémie, endocardite, infections métastatiques Mortalité : 2% (SCN) à 60% (Pyo, Candida). Mortalité attribuable difficile à déterminer (12-25%) Augmentation durée de séjour? Coût moyen par épisode: $ 25 000

Infection sur cathéter Fréquence des germes (%) Staphylocoque à coagulase négative 30 - 40 S. aureus 5 - 10 Enterococcus sp. en  4 - 6 Pseudomonas aeruginosa 3 - 6 Candida sp. en  2 - 5 Acinetobacter sp. 1 - 2 Serratia sp. < 1

Physiopathologie des infections sur cathéter Portes d'entrée Contamination perfusat Mains du personnel Désinfectant contaminé Colonisation raccord Colonisation cutanée Colonisation hématogène

Physiopathologie des infections sur cathéter Facteurs de colonisation Hôte : Fibrine, fibronectine, collagène… Micro-organisme Hydrophobicité Protéines de surface Exopolysaccharide ("slime") Matériau Irrégularité de surface

Infection sur cathéter Facteurs de risque (1) < 1 an ou > 60 ans Neutropénie, chimiothérapie prolongée Infection à distance Traitement immunosuppresseur Altération revêtement cutané Environnement Mesures d'hygiène mal appliquées (urgence) Difficultés d ’insertion Expérience du praticien Manipulation lignes de perfusion

Infection sur cathéter Facteurs de risque (2) Mauvaises conditions de pose Fréquence d’utilisation de la ligne veineuse Plastique > métal PVC, polyéthylène > silicone, téflon, polyuréthane Voies multiples > voie unique Fémoral > jugulaire > sous-clavier Cathéter veineux central, risque maximum

Infections sur cathéter Définitions (1) Infection locale du cathéter pus ou signes locaux au niveau Orifice d'insertion cutané Trajet de tunnellisation

Infections sur cathéter Définitions (2) Infection septicémique sur cathéter hémoculture périphérique positive (1 hémoculture si germe pahogène ou 2 HC si germes non pathogènes) ET un des critères suivants: infection locale avec isolement du même germe au niveau du pus et du sang périphérique sepsis clinique (T>38° et/ou frisson, et/ou hypotension) résistant à l ’antibiothérapie mais disparaissant 48 heures après l ’ablation du KT culture du KT positive et isolement du même germe dans le sang périphérique rapport HC quantitative KT: veine périphérique >5 sepsis clinique lors de la manipulation du KT

Diagnostic après retrait du cathéter Méthodes quantitatives 75% des CVC retirés pour suspicion d ’infections ne sont pas réellement infectés Méthodes de Brun Buisson Analyse des 3 cm distaux du CVC Culture quantitative après « vortex » Seuil : 1000 UFC/ml

Diagnostic avant retrait du cathéter Culture site insertion ou pavillon VPN de bactériémie = 97% VPP de bactériémie faible Hémocultures quantitatives trans-cathéter et périphérique Cathéter / périphérie > 5 ou > 10 Examen direct prélèvement trans-cathéter

Infection sur cathéter - Prévention Cathéters centraux Mesures d'efficacité certaine Asepsie chirurgicale lors de la pose Lavage au savon puis désinfection (polyvidone-iodée ou chlorhexidine) Pas d ’utilisation de topiques antibiotiques ou d ’agents dégraissants Limiter les indications et la durée de cathétérisme Limiter les manipulations intempestives du KT Retirer tout CVC posé en urgence, dans des conditions d ’asepsie aléatoires ou en fémoral dès que le malade est stabilisé Asepsie rigoureuse lors des manipulations de la ligne veineuse Pansement occlusif (gaze ou transparent) Changement des lignes toutes les 48-72 heures, ou quotidien (nutrition parentérale) Surveillance clinique quotidienne

Infection sur cathéter - Prévention Cathéters centraux Mesures d'efficacité probable mais non démontrée Type et nature des pansements Fréquence de réfection des pansements : 48h ou 72 h Changement systématique du CVC en l ’absence de suspicion d ’infection Utilisation de filtres sur la lignes veineuses Héparinisation systématique controversée Cathéters en matériaux anti-adhérence ou recouvert d ’ATB ou d ’ATS

4- LES INFECTIONS DE SITE OPÉRATOIRE (ISO)

DEFINITION des ISO Les infections de site opératoire sont les complications les plus fréquentes des interventions chirurgicales Les ISO comprennent toutes les infections qui surviennent au niveau du site opératoire dans les 30 jours suivant l ’intervention (1 an pour les interventions avec pose de prothèse ou d ’implant)

CLASSIFICATION des ISO On distingue les infections superficielles, profondes et d ’organe. INFECTION Peau Superficielle Tissu sous-cutané Fascia et muscle Profonde Organe Organe

Infection superficielle du site opératoire DÉFINITION Infection superficielle du site opératoire qui touche la peau ou les tissus cellulaires sous-cutanés pour laquelle on constate un des signes suivants : pus au niveau de l ’incision germe isolé à partir d ’une culture de liquide ou de tissu prélevé aseptiquement un signe d’infection (douleur, rougeur, chaleur) associé à l ’ouverture délibérée par le chirurgien NB : l ’inflammation minime confinée aux points de suture ne doit pas être considérée comme une ISO

Infection profonde du site opératoire DÉFINITION Infection profonde du site opératoire qui touche les tissus mous profonds (fascia muscles) pour laquelle on constate au moins un des signes suivants : pus provenant de la partie profonde de l ’incision ouverture spontanée de la partie profonde de l ’incision ou délibérée par le chirurgien en cas de signes cliniques un abcès ou autre signe clinique évident d ’infection de la partie profonde de l ’incision

Infection de l’organe ou de l’espace concerné par le site opératoire DÉFINITION Infection de l’organe ou de l’espace concerné par le site opératoire qui touche l ’organe ou l ’espace du site opératoire (toute partie anatomique autre que l ’incision et manipulée pendant l’intervention) pour laquelle on constate au moins un des signes suivants : pus provenant d ’un drain placé dans l’organe ou l’espace de l ’incision un germe isolé à partir d ’une culture d ’un liquide ou d ’un tissu prélevé aseptiquement et provenant de l ’organe et de l’espace un abcès ou autre signe clinique évident d ’infection de l ’organe ou de l ’espace retrouvé à l ’examen macroscopique pendant la réintervention ou par un examen radiologique ou histopathologique.

FREQUENCE des ISO Taux d ’ISO 1.93 % NNIS 0 1.01 % NNIS 1 2.61 % Environ 10 % des IN RAISIN 1999-2000 (n=162151 interventions) Taux d ’ISO 1.93 % NNIS 0 1.01 % NNIS 1 2.61 % NNIS 2 6.4 % NNIS 3 15.9 %

CARACTERISTIQUES des ISO Répartition superficielle : 58.5 % profond : 26.1 % organe site : 14.5 % Augmentation durée de séjour : +6 j Surcoût : 3000 euros par infection Mortalité = 1%

FREQUENCE des ISO La fréquence des ISO dépend : du type de chirurgie (Altemeier) du score ASA du patient de la durée d ’intervention En fonction de ces trois paramètres, on peut définir un indice de risque (appelé score NNIS) qui permet de classer les patients en fonction du risque de survenue des ISO. Si classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point si Altemeier III ou IV 1 point Si durée de l ’intervention >T prédéfini 1 point Ce score varie de 0 à 3 ; plus il est élevé, plus le risque d ’ISO est grand. NNIS risque infectieux 0 1.5 % 1 3.5-4 % 2 9-13 % 3 20-30 %

Classification d'Altemeier (1) Type de chirurgie Risque infectieux Classe I Aseptique propre 1-3 % (chirurgie orthopédique programmée) Classe II Propre contaminée 3-8 % • ouverture d'un viscère creux avec contamination minime • rupture d'asepsie minime (chirurgie gynécologiuqe, oropharyngée programmée non septique)

Classification d'Altemeier (2) Type de chirurgie Risque infectieux Classe III Chirurgie contaminée 6-15 % • traumatisme ouvert < 4 h • chirurgie des voies urinaires ou biliaires infectées • contamination importante par le contenu digestif (cholecystite aigue, appendicite aigu) Classe IV Sale 10 - 40 % • infection bactérienne • traumatisme ouvert > 4 h, corps étranger, tissus dévitalisés • contamination fécale (péritonite purulente, abcès intraabdominal)

Score ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d ’une grande fonction ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d ’une grand fonction ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent ASA 5 : patient moribond

TAUX D ’ISO selon le score NNIS résultats du réseau français « INCISO » du C-CLIN Paris Nord (résultats cumulés 1997-2000)

DIAGNOSTIC DES ISO Clinique +++ pus au niveau de l ’incision ou du site opératoire 41% des ISO sont diagnostiquées après la sortie des patients Difficultés de recueil de données après la sortie du patient jusqu ’à J+30

ISO : agents responsables 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Etude EPIIC Enquête AIRHH S. aureus Enterococcus sp. Autres Gram + E. coli Autres entéro- bactéries P. aeruginosa Champignons EPIIC : European prevalence of infection in intensive care AIRHH : Association internationale pour la recherche en hygiène hospitalière

PHYSIOPATHOLOGIE L es ISO sont provoquées par l ’apport de germes qui proviennent : du patient lui-même (en cas de mauvaise préparation cutanée de l ’opéré) de l ’équipe chirurgicale (en cas de faute d ’asepsie au cours de l ’intervention) de l ’environnement (matériel, air du bloc ou antiseptiques contaminés)

ISO Voies de contamination Contamination pré-opératoire Plaie souillée traumatique Contamination per-opératoire Endogène Exogène : mains, phanères, rhinopharynx des membres de l'équipe soignante, air ambiant Contamination post-opératoire Drains, pansements Infections à distance (urinaire, pulmonaire, septicémie)

Facteurs de risque d’ISO Facteurs locaux Nécrose tissulaire Sérosité Corps étranger - implant Inoculum bactérien important Mauvaise vascularisation

Facteurs de risque d’ISO Facteurs généraux Malnutrition - obésité - âge extrême Diabète Immunodépression Etat de choc Traitement antibiotique prolongé, infection distance Hospitalisation pré-opératoire prolongée

Facteurs de risque d’ISO Facteurs opératoires Rasage Durée de l'intervention Chronologie de l'acte dans le programme opératoire Nombre de personnes dans la salle Expérience de l'opérateur Réintervention Contexte d'urgence

Prévention des infections de site opératoire Préopératoire durée minimale pré-opératoire antisepsie pré et per-opératoire dépilation (tonte ou crème) au plus proche de l ’intervention Antibioprophylaxie (conférence de consensus 1999) Per-opératoire tenue asepsie chirurgicale environnement maitrisé Soins post-opératoires, surveillance

SURVEILLANCE DES ISO Objectif prioritaire pour la chirurgie propre Organisée par le CLIN Composante indispensable de la prévention

POURQUOI SURVEILLER LES ISO ? Aspects réglementaires (loi N° 98-535 du 1er juillet 1998) relative au renforcement de la veille sanitaire et circulaire n°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales. Accréditation : référence spi 4a (« le programme de lutte contre les infections comporte une surveillance … la stratégie de surveillance comporte un suivi des infections du site opératoire »).

POURQUOI SURVEILLER LES ISO ? Surveiller, c ’est prévenir (Haley et coll., Am. J. Epidemiol., 1985, 121, 182-205). De nombreuses études scientifiques ont montré que que la mise en œuvre d ’une surveillance intensive (avec rétro-information des résultats) pouvait entraîner une diminution de 20 à 30 % des ISO. Améliorer la qualité des soins (ex: remise a plat des protocoles de préparation de l ’opéré, réflexion sur l ’antibioprophylaxie...) Sensibiliser au risque infectieux Identifier des facteurs de risque Détecter précocement des épidémies

CONCLUSIONS Les 4 infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires pulmonaires, de site opératoire et les infections sur cathéters d ’autres IN existent: surinfections d ’escarres diarrhées nosocomiale (rotavirus, C. difficile) Infections virales (VHC, VHB, VIH) rares mais gravissisimes les infections ORL (sinusites, otites) ou ophtalmiques etc...