TRAUMATISME THORACIQUE Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU

TRAUMATISME THORACIQUE PLAN A : LESIONS PARIETALES A1: FRACTURES DE COTES A2: VOLET COSTAL A3:FRACTURE DU STERNUM B : LESIONS PLEURALES A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B1 : PNEUMOTHORAX ++++ C1 : HEMOTHORAX C :LESIONS DE L’AORTE D : RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE E : RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE F : SYNDROME DE PERTHES

TRAUMATISME THORACIQUE généralités Le plus souvent chez des polytraumatisés Forte vélocité et forte décélération C’est des accidents de la voie public (avp), par le volant … Chute d’une grande hauteur (échafaudage , parachute , échelle , défénestration…) Le blast

TRAUMATISME THORACIQUE généralités : mécanismes Par choc direct , écrasement Par décélération avec arrachement des pédicules viscéraux et vasculaires Par hyperpression intra thoracique , à glotte fermée .

TRAUMATISME THORACIQUE généralités Toujours penser que le patient est polytraumatisé Toujours rechercher d’autres lésions associées Fracture k1k2 , hémothorax gauche rupture de l’isthme ? Hémothorax gauche  rupture splénique ? Rechercher des signes de gravité Détresse respiratoire Détresse circulatoire Atteinte neurologique

A / LESIONS PARIETALES fractures costales volet thoracique Les plus fréquentes des traumatismes thoraciques : 65% de fractures costales dans un traumatisme thoracique Fractures des cotes hautes k1,k2 : rechercher des lésions associées : rupture de l’isthme aortique , lésions trachéobronchiques et fractures cervicales . Fractures des cotes basses (flottantes ): rechercher des lésions hépatospléniques , diaphragmatiques et rénales .

LESIONS PARIETALES fractures costales volet thoracique Le volet thoracique est une double fracture sur au moins 3 cotes contiguës, responsable d’une respiration paradoxale ( ou plus exactement d’une hypocinésie segmentaire (le volet et la paroi se mobilisent dans le même sens, mais avec une amplitude différente ) , d’une douleur intense , et souvent associé d’une contusion pulmonaire .

Volet thoracique La stabilité est fonction de la topographie : Postérieurs :stable car protégé par les muscles dorsaux et l’omoplate . Antérieur et latéral : instables.

LESIONS PARIETALES fractures costales volet thoracique Faire une RX pulmonaire et un gril costal pour faire le bilan Celui-ci peut être complété par un scanner thoracique

B / TRAUMATISME THORACIQUE lésions pleurales B1 : CONTUSIONS PULMONAIRES B2 : PNEUMOTHORAX B3 : HEMOTHORAX

TRAUMATISME THORACIQUE B1: LA CONTUSION PULMONAIRE C’est une infiltration hématique localisée ou diffuse , uni ou bilatérale des alvéoles avec au maximum apparition d’un poumon blanc et étant responsable d’une diminution de l’hématose et de la compliance pulmonaire . Elle survient par compaction directe sur le gril costal et ou par surpression dans les traumatismes à glotte fermé .

TRAUMATISME THORACIQUE B1: LA CONTUSION PULMONAIRE Elle est rarement symptomatique immédiatement . Elle est fréquente et accompagne volontiers un volet costal . Elle peut s’accompagner d’hémoptysie et d’aspirations trachéales sanglantes On a un syndrome de condensation alvéolaire avec crépitants . Le retentissement respiratoire est variable : soit des opacités alvéolaires localisées ou segmentaires en regard de l’impact ; soit généralisé , donnant l’aspect d’un poumon blanc et entraînant l’apparition d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) . La RX pulmonaire est peu sensible et souvent retardée . Le scanner thoracique a une excellente sensibilité et est immédiatement visible .

TRAUMATISME THORACIQUE B1 : LA CONTUSION PULMONAIRE Scanner thoracique Contusion pulmonaire droite

TRAUMATISME THORACIQUE B1:LA CONTUSION PULMONAIRE La contusion pulmonaire a une évolution spontanée en 1 mois environ ; Les complications sont la surinfection et le SDRA

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax C’est l’entrée d’air dans l’espace pleural. Le poumon a une tendance spontanée à se rétracter, alors que la paroi thoracique à tendance à s’expandre , d’ou une pression pleurale inférieure à la pression atmosphérique . C’est un traumatisme de la plèvre viscérale Soit par une côte déplacée Soit par des plaies par arme blanche ou balle Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper pression intra thoracique . Soit lacération pulmonaire Soit rupture de l’arbre trachéo-bronchique avec pneumo médiastin (plèvre médiastinale )

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : clinique Signes fonctionnels: Douleur thoracique en coup de poignard Dyspnée d’intensité variable et inconstante Toux sèche irritative Aucun symptôme

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : clinique Signes physiques : Hémithorax n° ou distendu et moins mobile  du murmure vésiculaire Abolition des vibrations vocales Tympanisme Emphysème sous-cutané

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : clinique Signes de gravité : Dyspnée , polypnée avec FR >25 /min Cyanose , malaise , hypotension Tachycardie >120 ou bradycardie <50 Forme bilatérale Sur parenchyme pathologique Épanchement liquidien associé Et surtout compressif

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : clinique Pneumothorax compressif c’est : Un pneumothorax complet Entraînant une distension thoracique unilatérale , une déviation des bruits du cœur , une détresse ventilatoire , une turgescence jugulaire ou un collapsus . Une urgence extrême car risque d’arrêt Doit conduire à l’exsufflation à l’aiguille en urgence

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : radiologie Hyperclarté périphérique avec perte de la trame vasculaire Si pneumothorax suffocant : Poumon condensé sur le hile , déviation du médiastin et du cœur , compression sur le retour veineux , déviation du bouton aortique , refoulement de la trachée , parfois abaissement de la bronche souche .

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : radiologie Pneumothorax droit complet

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : radiologie                                                         

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : radiologie Mais attention dans 35% des cas les pneumothorax antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour faire apparaître la ligne bordante Les signes d’un pneumo antérieur ,sur la Rx pulmonaire sont : Asymétrie d’opacité des 2 champs pulmonaires La coupole apparaît basse et plate Le cul de sac est anormalement visible et grisé Signe de Lacombe : visualisation du bord externe du lobe moyen décollé .

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax antérieur

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax antérieur Toujours visible au scanner thoracique Sensibilité de 100% Ici pneumothorax antérieur gauche

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : traitement C’est le drainage pleural La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne mamelonnaire verticale ; c’est la voie d’urgence pour l’exsufflation des pneumothorax compressifs , mais aussi des polytraumatisés dont on ne peut relever le bras . La voie axillaire : au niveau des 4éme et 5éme espaces intercostaux sur la ligne axillaire moyenne Avec : Soit une aiguille de gros calibre dans l’exsufflation d’urgence Soit avec un cathéter et une seringue Soit un drain trocart de Joly ou de Monod Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux une valise à drainage pleural type Pleurevac qui intègre la valve . voir annexe 1

Traumatisme thoracique B2:Pneumothorax : traitement

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax C’est une plaie des vaisseaux pariétaux , des gros vaisseaux , des lésions médiastinales ou une lacération pulmonaire qui va entraîner une exvasation de sang dans l’espace pleural . Penser qu’un hémothorax gauche peut s’accompagner d’une rupture de l’isthme aortique ;

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : clinique  du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire Dyspnée d’apparition progressive le plus souvent , cyanose , toux quinteuse ,tachycardie , tachypnée . Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique diminuée Matité à la percussion Abolition des vibrations vocales Emphysème thoracique pouvant témoigner d’un pneumo ou hémopneumothorax . Choc hémorragique par spoliation sanguine Rechercher des signes de compressions (les même que pour le pneumothorax suffocant )

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : radiologie Sur un cliche debout : Variable selon la quantité de liquide ; comblement du cul de sac diaphragmatique , opacité basale ou opacité hémithoracique complète (poumon blanc ) Sur un cliche en décubitus dorsal : Variable selon l’abondance de l’ hémothorax ; Faible abondance:  homogène de l’opacité d’un hémithorax avec visibilité des vx , émoussement du cul de sac diaphragmatique , élargissement de la petite scissure , surélévation apparente de la coupole diaphragmatique ,  de la visibilité des vx lobaires inférieurs . Abondance moyenne: écartement de la ligne paravertébrale et début de grisaille diffuse . Grande abondance:asymétrie de transparence des poumons , grisaille pulmonaire diffuse du coté atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc) avec parfois refoulement du médiastin , coupole diaphragmatique invisible.

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : radiologie Hémothorax droit complet : poumon blanc

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : radiologie Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin après drainage (Rx de droite ) : rupture de l’isthme?

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : radiologie Hémothorax bilatéral

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax : traitement Les hémothorax sont quasiment tous drainés , cela permettant d’évaluer la persistance du saignement . C’est les même voies d’abord que pour le pneumothorax Certains dispositifs permettent de recycler le sang et de réaliser des transfusions sanguines autologues , surtout lors d’hémothorax majeur avec choc hémorragique en pré-hospitalier (cf:annexe 2)

Traumatisme thoracique B3:Hémothorax

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE EPIDEMIOLOGIE : -> Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier . -> accidents de la voie publique , chutes de grande hauteur . Haute énergie cinétique et décélération brutale . Choc frontal et les chocs latéraux . ۞ Patients polytraumatisés !!!!

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE Lésions : Isthme aortique 90 – 98 % Aorte ascendante 2 – 8 % Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une tamponnade . Aorte thoracique descendante 7 – 12 %

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE Clinique : Vitesse avec décélération brutale . Douleur thoracique mais souvent patient inconscient . Hémothorax gauche . Paraplégie sans fracture rachidienne . Abolition des pouls fémoraux = pseudocoarctation .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE Radiographie pulmonaire : Élargissement du médiastin . Effacement du bouton aortique . Dérivation de la trachée . Abaissement de la branche souche gauche Hématome du dôme pleural . Hémothorax gauche .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE RADIO PULMONAIRE D’UNE RUPTURE DE L’AORTE

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE 1 ELARGISSEMENT DU MEDIASTIN 2EFFACEMENT DU BOUTON AORTIQUE 3HEMATOME DU DÔME PLEURAL 4HEMOTHORAX GAUCHE 5DEVIATION DE LA TRACHEE 6DEVIATION DE LA SONDE GASTRIQUE 7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE Les examens complémentaires : Angio-scanner thoracique . Échographie trans oesophagienne . Angiographie .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER COUPE AXIALE IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE L’ISTHME (FLECHE) HEMOTHORAX GAUCHE HEMOMEDIASTIN

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE RUPTURE DE L’ISTHME

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE ANGIOSCANNER COUPE FRONTALE RUPTURE ISTHMIQUE

Traumatisme thoracique D : Rupture diaphragmatique Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5% Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25 à 30 % Dans 80 % des cas à gauche . Le plus souvent associée à une hernie intra thoracique avec passage de l’estomac(80%),angle colique gauche (70%) , de la rate (30%) , du grêle et à droite du foie . Survient par hyper pression abdominale ou par déformation de l’orifice inférieur du thorax secondaire à des fractures costales basses .

Traumatisme thoracique D : Rupture diaphragmatique L'examen clinique recherche une détresse respiratoire, une diminution des sons ventilatoires et des bruits hydro-aériques rythmés lors de l'auscultation des plages pulmonaires. Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors de la mise en place de la sonde gastrique . Ces signes sont peu spécifiques 

Traumatisme thoracique D : Rupture diaphragmatique La rx thoracique de face montre l'élévation anormale, l'effacement d'un hémi diaphragme et la présence de viscères sous-diaphragmatiques dans le thorax dans 55 % des cas . Une fracture de côtes, un épanchement et une contusion sont souvent associés à la rupture diaphragmatique. La migration des organes en intra thoracique est le plus souvent progressive et favorisée notamment par un changement des régimes de pression dans la cavité thoracique, lors de l'arrêt de la ventilation mécanique par exemple. Des épanchements pleuraux peuvent masquer l'image radiologique de la hernie, ce qui doit faire envisager le drainage thoracique avec prudence. La mise en place d'une sonde gastrique permet d'observer la position intra thoracique de la sonde.

Traumatisme thoracique D : Rupture diaphragmatique Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique

Traumatisme thoracique D : Rupture diaphragmatique Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique

Traumatisme thoracique E : Ruptures trachéo-bronchiques Elles sont rares Même mécanisme que la rupture isthmique . Se manifeste par une dyspnée , une voie rauque ,un sifflement inspiratoire et la triade suivante : Un syndrome d’épanchement gazeux avec soit un pneumothorax , pneumomédiatin, ou un emphysème cervical une hémoptysie , inconstante . Exclusion pulmonaire avec un poumon rétracté et une atélectasie . Aggravées par la ventilation mécanique . L’endoscopie bronchique fera le diagnostic . Le traitement sera chirurgical .

Traumatisme thoracique F : le Syndrome de Perthes ou de Morestin Ou syndrome d’axphysie traumatique . Suite à une hyperpression brutale du système cave supérieur lors d’un traumatisme thoracique violent avec effet de blast . Œdème en pèlerine . Pétéchies cervico-faciales , hémorragies conjonctivales et peut se compliquer de cécité . Faire un fond de l’œil en urgence . Risque d’anoxie cérébrale .

Traumatisme thoracique le Syndrome de Perthes ou de Morestin :

Annexe 1 pneumothorax le matériel de drainage Drain pleural Valve d’Heimlich Valise : pleurévac Aspiration

Annexe 1 pneumothorax le matériel de drainage

Annexe 1 pneumothorax le matériel de drainage