Les transmissions ciblées Institut de Formation des Aides-soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière Alain Ramé Les transmissions ciblées Septembre 2012

Guide du Service Infirmier : Dossier de Soins. LES TRANSMISSIONS « La transmission est l’ensemble des moyens destinés à faire passer des informations entre les différents membres de l’équipe soignante pour assurer la continuité des soins donnés à la personne soignée. Il s’agit d’une relation dynamique entre les personnes qui, de près ou de loin, sont concer-nés par les soins ». Guide du Service Infirmier : Dossier de Soins.

LES TRANSMISSIONS La prise en charge des patients étant pluridis-ciplinaire, les transmissions écrites sont indispensables pour l’ensemble des soignants afin d’assurer la continuation et la traçabilité des soins. Sans une transmission correcte, il ne peut y avoir une prise en charge du malade cohérente et de qualité.

LES TRANSMISSIONS : TROIS FONCTIONS ESSENTIELS  Une fonction de de surveillance Il s’agit d’être attentif à tout signe physique, psychologique, comportemental, potentiel-lement révélateur d’une anomalie dans l’état de santé du malade. Le soignant doit observer le patient, mais doit aussi analyser sa situation. Pour l’aide-soignant, l’identification des besoins (fondamentaux) de la personne soignée lui permet de savoir sur quoi il est en capacité d’agir, en collaboration avec l’infirmier. Une fonction d’alerte C’est un avertissement, une alarme, décrivant une situation préoccupante, un danger immédiat ou potentiel, nécessitant une intervention rapide. Le soignant doit faire les liens entre les signes anormaux observés et l’urgence de la situation (notion de vigilance). Les informations doivent être organisées simplement en mettant en valeur les plus importantes (cyanose, dyspnée, sueurs, tremblements par exemple).

LES TRANSMISSIONS : POUR QUOI FAIRE ?  Une fonction d’évaluation Il s’agit d’apprécier, d’estimer, de mesurer un état de santé, un comportement, des résultats des paramètres vitaux. Dans la réalisation d’une démarche de soin, la fonction d’évaluation prend tout son sens, lors de toutes les étapes.

LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : UN OUTIL MÉDICO-LÉGAL Au-delà de la continuité des soins, les transmissions écrites ont une valeur juridique importante. Elles permettent de retracer la prise en charge d’un patient au décours de son hospitalisation. Le dossier de soins est le premier document que la justice étudie en cas de litige, et au-travers de celui-ci les transmissions, car ces dernière permettent de comprendre l’enchaînement des événements de soins. Les informations concernant un patient doivent être notées au fur et à mesure et non à la fin de son service, comme c’est malheureusement souvent le cas dans les services.

LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES FAITS Á REPORTER Il est parfois difficile pour les soignants de retranscrire une situation sans tomber dans le jugement de valeur et l’interprétation. Pour éviter cela, il convient de reporter par écrit les faits et uniquement les faits. Cela permet de faire apparaître des informations sur le moral ou sur le comportement du malade tout en restant factuel et professionnel. Dès lors que le soignant pense que son observation a de l’importance pour la prise en charge du patient, il doit la retranscrire dans le dossier de soins de manière objective. Il est important d’avoir à l’esprit que la loi du 04 mars 2002 relative aux droits du patient a instauré la possibilité d’un accès direct à son dossier quand il en fait la demande. Chaque information inscrite par un soignant est susceptible d’être lue par le patient lui-même ou par la personne de confiance mandatée par lui. Il convient donc d’être professionnel dans leur rédaction.

LES TRANSMISSIONS ÉCRITES : LES ÉCUEILS Á EVITER S’il est important de noter toutes les informations relatives au patient dans le dossier de soins, il convient néanmoins de se limiter aux éléments essentiels. Les informations qui doivent apparaître sont celles qui représentent un intérêt pour la prise en charge du patient pour les autres acteurs de soins. Les informations subjectives ou les jugements de valeur n’ont aucun intérêt dans cette prise en charge et ne devraient pas apparaître dans le dossier, ni dans les transmissions. Une transmission non datée et non identifiée par le professionnel n’a aucun intérêt pour le reste de l’équipe et sera sanctionnée, si le patient en fait la remarque lors de la lecture de son dossier.

DES CAHIERS DE TRANSMISSION AU TRANSMISSIONS CIBLÉES Quelques dates clés : 1960 Mise en place des cahiers de transmissions 1985 Dossier de soins du malade hospitalisé 1990 Apparition des transmissions ciblées dans le dossier de soins.

TRANSMISSIONS CIBLÉES : DÉFINITION Les transmissions ciblées : Méthode d’organisation de l’information qui permet de suivre les événements survenus à la personne soignée au cours de son hospitalisation. C’est une méthode centrée sur la personne soignée pour organiser et classer la partie narrative de son dossier. Les transmissions ciblées facilitent la lecture des informations et permettent de comprendre rapidement l’analyse de la situation, les surveillances et les soins nécessaires à dispenser AS

TRANSMISSION CIBLÉE : LA CIBLE Une cible est un intitulé ou un désignation très précise (et compréhensible par tous) qui résulte de l’analyse des données faites par le soignant. Elle attire l’attention sur un problème de santé ou un événement concernant la personne soignée. Elle facilite la lecture du résumé de l’hospitalisation en allant tout de suite à l’essentiel. C’est un mot ou un groupe de mots, un terme choisi, précis et explicite pour le professionnel qui l’écrit et pour celui qui le lit. Elle est cohérente avec les données transcrites. Elle est centrée sur le soigné (et non sur les préoccupations des soignants). Elle permet un suivi de l’évolution.de l’état de santé du patient. Elle est fermée quand le problème ou l’évènement est terminé. Douleur

NATURE DE LA CIBLE Une cible peut être : Une situation nécessitant une surveillance (douleur). Une observation significative, un signe évocateur (hyperthermie, trouble de la déglutition, trouble respiratoire…). Un symptôme (constipation). Un événement important (ex : annonce d’un diagnostic). Une préoccupation verbalisée par la personne soignée (angoisse, anxiété). Une réaction physique ou psychique du soigné (trouble de la marche, trouble du comportement, désorientation). Une étape de l’hospitalisation (macrocible d’entrée ou de sortie, anniversaire…). Une cible n’est pas : Un acte de soins, un jugement de valeur, un besoin fondamental, un diagnostic médical.

PRÉSENTATION DE LA CIBLE : DONNÉES, ACTIONS, RÉSULTATS (DAR) Unité : Etiquette : Date / Heure Nom du soignant Grade Cibles Données Actions Résultats

EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES Douleur Altération de l’état cutané Constipation Insomnie Asthénie (Fatigue importante) Hyperthermie Hypothermie Baisse de la pression artérielle Augmentation de la pression artérielle Vomissement Diarrhée Trouble respiratoire Céphalées Incontinence (urinaire ou fécale) Repli sur soi

EXEMPLES D’INTITULÉS DE CIBLES Anxiété Altération de la mobilité Risque d’infection Risque de déshydratation Risque de chute Risque de fausse route Risque de fugue Risque hémorragique Risques liés au décubitus Risque de majoration de la douleur Risque d’atteinte cutanée Risque de perte de l’image de soi Risque d’isolement social Risque de dénutrition Risque d’autolyse

D.A.R : LES DONNÉES Les données sont les signes cliniques, les observations qui décrivent la cible identifiée. Les données objectives sont observables et vérifiables : Rougeur au talon Cyanose des extrémités Température corporelle : 39°Celsius Pression artérielle : 170/80 mm Hg Pleurs…. Les données subjectives sont des données exprimées par le malade sur ce qu’il ressent et perçoit sur la situation qu’il vit : - Dit avoir mal au dos - Dit n’êtes plus bon à rien - Dit ne plus avoir de goût à rien - Dit avoir un EVA à 7 sur 10…. Les données objectives et subjectives sont cohérentes avec la cible, précises et évolutives.

D.A.R : LES ACTIONS Pour les aides-soignants, les actions sont réalisées dans le cadre du rôle propre de l’infirmier et porte sur les faits qui relèvent de sa compétence (ce ne sont pas les actions de l’infirmier !). Elles sont : Actualisées. En cohérence avec la cible. Le résultat d’un consensus d’équipe pour les problèmes psychologiques ou sociaux. Le reflet des orientations et des choix thérapeutiques de l’équipe. Le reflet des actions et des compétences du soignant qui ouvre ou qui complète la cible. Si les actions proposées ne sont pas en lien direct avec la cible, les soignants qui se succèdent ne peuvent pas se faire une idées précise du problème du patient.

D.A.R : LE OU LES RÉSULTATS Les résultats mesure l’écart entre deux situations observées à des temps différents : - Le temps de l’ouverture de la cible - Le temps actuel où se trouve le patient. Le résultat n’est pas obligatoirement positif ou négatif, il peut s’agir d’une situation intermédiaire qui peut encore évoluer dans un sens ou dans un autre. Exemple : La cible est nausées. Le résultat : « le patient dit se sentir mieux ». Cela ne veut pas dire qu’il faut fermer la cible tout de suite. Il faut continuer de surveiller le malade afin de voir si l’amélioration perdure. Si c’est le cas et que le malade n’a plus de nausée, la cible « nausées » est fermée. Le résultat relance la cible où la clôture.

LES MACROCIBLES C’est un élément généralement utile pour comprendre une situation de la personne soignée à un moment donné : entrée, période postopératoire, sortie…Les macrocibles correspondent à des temps bien définis de l’hospitalisation et leur contenu est déterminé en équipe. Exemple : Macrocible d’entrée en institution Motif d’entrée Mode d’entrée (direct, transfert) Etat clinique physique et psychologique Antécédents en lien avec le motif d’entrée Traitements en cours Environnement familial ou social Niveau d’autonomie Habitudes de vie. Cette « photographie » du malade va permettre à l’équipe d’avoir un élément de référence pour pouvoir ensuite le comparer avec d’autres moments de l’hospitalisation du patient.

LE SUIVI DES TRANSMISSIONS CIBLÉES Les transmissions ciblées de l’équipe soignante se déroulent sur toute une journée d’activité (24 heures). Les problèmes (réels ou potentiels) du malade (cibles) sont décrites par tranches horaires et non par équipe soignante (jour, après-midi, nuit). Une équipe « cible » une difficulté, la décrit (données), note les actions soignantes entreprises ainsi que les résultats éventuels obtenus. Tant que la cible n’est pas fermée (donc tant que le problème persiste), les soignants qui se succèdent dans la prise en charge du malade, continuent de renseigner la transmission ciblée et indiquent leurs actions ainsi que les résultats décrit par le malade ou observés par les soignants. Dans l’idéal, il faudrait une feuille de transmission par cible.

Service de Médecine Interne Service du Professeur :…………………………….. Nom du malade :…………………………….. CIBLE DOULEUR Pathologie(s) : ……………………………………………………………………………………………... Traitement(s) antalgiques : ……………………………………………………………………………….. Date, heure Nom et grade du soignant CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS

RÉCAPITULONS Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS 26.8.2012 10H00 G. Ladalle Aide Soignant Intitulé précis qui vise à attirer l’attention sur ce qui se passe pour la personne soignée et/ou son entourage Données objectives en lien avec la cible Ce que je vois, j’entends, j’apprends… mes observations concernant le malade Les actions de soins réalisées Soins en collabo-ration avec l’infir-mier. Programmations Surveillances Actes réalisés ou à réaliser Ce qui a changé dans l’état du malade Description d’un résultat positif ou négatif Permet une évaluation et /ou un réajustement.

Chaque soignant qui intervient auprès du malade à l’obligation de s’identifier. Il en est de même pour la feuille de transmission ciblée. Les soignants qui inscrivent des informations sur la transmission doivent indiquer : - Le nom du malade La date L’heure Leur nom (et pas leurs initiales) Leur fonction Sans ces informations la transmission ciblée réalisée est juridiquement nulle

EXEMPLES

EXEMPLES Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Grimace dès qu’on lui bouge le bras gauche. Dit ne plus pou-voir tenir d’objet dans sa main gauche. EVA = 6 IDE prévenue Bras mis en écharpe Suivant proto-cole, calé dans le fauteuil avec un oreiller. 24.8.2012 10H30 T. PIERRE AS Douleur 11H30 T. PIERRE AS Dit être soulagé EVA = 2

EXEMPLES Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Dit être très inquiète pour sa sortie. Dit « qu’elle ne se voit pas rester toute seule chez elle » 1.9.2012 14H00 A. BLANC A.S Inquiétude (anxiété) Infirmière et assistante sociale prévenues 2.9.2012 10H00 P. GRIS AS Rendez-vous, patiente et famille avec l’assistante sociale, à 16H00

EXEMPLES Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS 5.9.2012 11H00 J. LEROY AP Température = 39°2 C Sueurs Visage rouge Pleurs IDE prévenue Bain donné à 38°C selon le protocole. Hyperthermie Température = 37°9 C Calme et reposé A bu 50 ml d’eau 13H00 J. LEROY AP Température prise

Cas concrets

Vous êtes Mr ou Mme Patrick, aide-soignant(e) dans le service de Neurologie où vous travaillez de 06H45 à 14H15. Vous vous occupez de Mme C qui est suivie dans le service pour une sclérose en plaques. Elle présente une perte de mobilité importante. Le 15 Août 2012 à 09H00, lors de l’aide à la toilette, vous constatez que le front de Mme C. est chaud. Ses joues sont rouges, elle est en sueurs et ses yeux sont brillants. Elle refuse de prendre son petit déjeuner, car elle dit qu’elle n’a pas faim. Vous prenez sa température : elle a 38,9°C. Vous prévenez l’infirmière. Elle vous demande de découvrir la patiente et de l’hydrater. Le médecin prescrit la pose d’une vessie de glace, des antipyrétiques et une surveillan-ce de la température toutes les deux heures. A 11H00, vous prenez la température de madame Fleur : elle a 38,5°C. Lorsque vous débarrassez les plateaux repas, vers 13 heures, vous constatez que la patiente n’a presque rien mangé. La patiente dit avoir bu deux verres d’eau. Vous reprenez sa température : elle a 38°C, elle ne présente plus de sueurs.

Hydratations planifiées 15.8.12 09H00 Mr Patrick AS Hyperthermie Madame C Date Heure Nom Fonction CIBLE DONNÉES ACTIONS RÉSULTATS Front chaud Sueurs Joues rouges Yeux brillants Dit ne pas avoir faim T° = 38,9°C IDE prévenue Patiente découverte Patiente hydratée Hydratations planifiées 15.8.12 09H00 Mr Patrick AS Hyperthermie 11H00 Mr Patrick AS Prise de la Température Patiente hydratée T° = 38,5°C La patiente n’a presque rien mangé. A bu 2 verres d’eau 13H00 Mr Patrick AS Prise de la Température T° = 38°C Plus de sueurs

Diagramme de soins

LE DIAGRAMME DE SOINS Le diagramme de soins est un outil complémentaire de la feuille de transmissions ciblées. Il permet de visualiser les actions réalisées en lien avec la cible. Les deux documents s’enrichissent mutuellement et renvoie l’information de l’un à l’autre : il n’y a pas de raisonnement ciblé sans ces deux supports. Le diagramme de soins est propre à un service et résulte d’une réflexion concertée de l’équipe. Il assure la traçabilité des actes. Il permet d’indiquer les soins relevant du rôle propre et/ou du rôle sur prescription que l’équipe réalise durant le séjour du malade. Il permet également la validation des soins grâce à un code défini en équipe.

LE DIAGRAMME DE SOINS : EXEMPLES DE CODAGE Le soin est fait  Le soin est fait – Voir cible / Le soin n’est pas fait Le soin n’est pas fait – Voir cible ↕ Arrêt du soin

X / ↗ P

AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LE MALADE Ses besoins sont pris en compte Il est au centre des soins Il bénéficie d’une réflexion collective Ce n’est pas qu’une maladie Il est lecteur potentiel de son dossier

AVANTAGES DE LA TRANSMISSION CIBLÉE POUR LES SOIGNANTS Coordination réfléchie des soins Transmissions claires et structurées Utilisation d’un langage commun Accès rapide aux informations Reconnaissance Responsabilité

Objectifs de la séquence

Objectifs d’apprentissage Citer les trois fonctions essentiels des transmissions. Nommer la loi relative aux droit des patient et qui permet au malade ou à la personne de confiance de consulter le dossier de soins. Définir la transmission ciblée. Expliquer ce qui peut être une cible et ce qu’elle n’est pas. Expliquer, en donnant un exemple pour chacune d’elles, ce que sont des données objectives et subjectives en transmissions ciblées. Donner les caractéristiques que doivent posséder les actions des transmissions ciblées. Expliquer le terme « macrocible ». Nommer l’outil qui complète la transmission ciblée dans le raisonnement ciblée. Citer les éléments manquants qui rendent nulle une transmission ciblée d’un point de vue juridique.

Avez-vous des questions ? Le cours est sur votre site : www.ifasjanvier.fr – Module 7 Code M709

FIN Institut de Formation des Aides-Soignants (IFAS) Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière SEPTEMBRE 2012 FIN