Pathologies pancréatiques Pancréatites aigües Pancréatites chroniques Cancer du pancréas

PLAN Rappels anatomophysiologiques Moyens d ’exploration du pancréas Pancréatites aiguës Pancréatites chroniques Cancer du pancréas

Rappels anatomophysiologiques Glande rétro péritonéale constituée de 3 parties: tête, corps et queue Rapports étroits avec le duodénum Constituée de glandes exocrines et endocrines Le pancréas exocrine se draîne dans l ’intestin grêle par le conduit pancréatique (canal de WIRSUNG) .

Rappels anatomophysiologiques Pancréas endocrine: Synthèse de diverses hormones dont l ’insuline et le glucagon Pancréas exocrine: Sécrétion du suc pancréatique dans l ’intestin grêle (liquide constitué de diverses enzymes : lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine…) avec fonction de digestion des lipides, des glucides complexes et des protéines.

Rappels anatomophysiologiques L’activation des enzymes pancréatiques se fait dans la lumière duodénale grâce aux enzymes intestinales (entérokinases) L ’insuffisance sécrétoire des différents composants du suc pancréatiques conduit à une maldigestion portant principalement sur les lipides (absence de pénétration dans les micelles produites par les sels biliaires).

Moyens d ’exploration du pancréas exocrine Biologie: Amylasémie (sécrétion également salivaire) Amylasurie (sur 24H) rarement utilisé Lipasémie (parfois plus sensible) Stéatorrhée (recherche une maldigestion des graisses par IPE) : repas avec régime calibré en graisses et mesure du taux d’excrétion fécale de graisses, pendant 72h Tests diabétologiques (insuline, glycémie)

Moyens d ’exploration du pancréas exocrine Morphologie: ASP (surtout pour la pancréatite chronique) TOGD (recherche de compression) Echographie TDM Cholangiographie rétrograde endoscopique (permet l ’opacification du WIRSUNG, la pose de prothèses pancréatiques…) Echo endoscopie IRM pancréatique

ASP

TDM – pancréas normal

Scanner (TDM)

Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) VESICULE CHOLEDOQUE WIRSUNG

Pancréatites aiguës Activation enzymatique en chaîne intra pancréatique occasionnant : œdème, hémorragie, nécrose de la glande. Causes: En France, essentiellement Alcool (40%) et lithiase (50%). Virus, médicaments, traumatismes, causes métaboliques… En augmentation Lithiase = femme de 50 ans Alcool = homme de 40 ans 2 formes : Oedémateuse (80%) Nécrosante (20%)  risque de complications +++ Différenciation par le scanner (score de Balthazar)

Manifestations cliniques : Douleur +++ épigastrique, transfixiante, intense, position en chien de fusil Vomissements (SNG) Parfois ictère (cause biliaire) Déshydratation. Etat de choc (forme grave) : marbrures, tachycardie, hypotension.

Bilan biologique: Score de RANSON: Glycémie, ASAT,Globules Blancs, pO2 (GDS) , bicarbonates, urée, calcémie, Hématocrite. NFS, Coagulation, CRP, Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique complet, Gaz du sang, LDH, CRP+++ Amylase, lipase : ↑ 3N, amylasurie Etiologique : Alcoolémie, bilan phosphocalcique

Bilan morphologique: Essentiellement échographie et surtout TDM abdominale avec injection de produit de contraste (fonction rénale!!!), faite à J3 (72h après début des douleurs) Dans quelques rares cas, CPRE ASP : recherche d’iléus (occlusion) Echographie : peu d’interet pour la pancréas mais utile pour la vésicule (lithiases+++)

Prise en charge: Hospitalisation en service spécialisé Réhydratation poussée intraveineuse (parfois 3 à 4 L/ 24h) 0xygénothérapie Antalgiques, parfois morphine Héparine de BP (Risque de phlébite et embolie+++) Aspiration digestive seulement si vomissements incoercibles Surveillance régulière (, TA, T°, dextro /2h) Sphinctérotomie si lithiase enclavée et forme grave Ré-alimentation progressive et rapide selon l ’évolution (formes oedémateuses) Sinon Nutrition entérale ou parentérale pour les formes graves.

Evolution: Favorable le plus souvent Défavorable plus rarement (surtout si nécrose) Infection +++ (à redouter si T° ré) Nécrose Pseudo-kyste pancréatique Pancréatite chronique si PA à répétition (OH) Pathologies pulmonaires (SDRA) Phlébites, embolie pulmonaire (HBPM)

Pancréatites chroniques Manifestations: Douleurs chroniques Amaigrissement Anorexie Diarrhée (stéatorrhée) Diabète

Pancréatites chroniques Bilan biologique: Glycémie Stéatorrhée Bilan morphologique: ASP (calcifications) TDM (dilatation du wirsung) Echographie Bili – IRM ( Wirsungo-IRM )

Affection inflammatoire chronique conduisant à des altérations morphologiques et fonctionnelles du pancréas Causes: Alcool dans plus de 80% des cas Pancréatites aigues à répétition Malnutrition Pancréatites chroniques héréditaires Mucoviscidose

Pancréatites chroniques Prise en charge: Traitement de la douleur (antalgiques) Supplémentation par extraits pancréatiques SEVRAGE Prise en charge nutritionnelle Traitement des complications

Pancréatites chroniques Complications: Pseudo-kyste (drainage, voire chirurgie) Compressions vasculaires et digestives Insuffisance pancréatique exocrine Insuffisance pancréatique endocrine (diabète)

Pseudokyste

Cancer du pancréas Cancer glandulaire le plus souvent Fréquent et grave (diagnostic tardif) Survie à 5 ans de 5 à 15% Facteur de risque principal: TABAC Homme > femme 60 – 80 ans

Cancer du pancréas Manifestations: Amaigrissement très important Douleurs Compression des voies biliaires Diabète rarement

Cancer du pancréas Bilan biologique: Bilan morphologique Bilan hépatique et phosphocalcique Marqueurs tumoraux ( CA 19.9) Bilan morphologique TDM Echographie Echoendoscopie Eventuellement scintigraphie osseuse

Cancer du pancréas Prise en charge Chirurgie (DPC pour les cancers peu avancés, chirurgie palliative) Radio-chimiothérapie complémentaire Radio-chimiothérapie exclusive Traitements palliatifs (endo-prothèses) Traitement antalgique et de confort Psychothérapie de soutien

Duodéno-pancréatectomie céphalique