Docteur Silvia PONTONE Journée régionale Ile-de-France La démographie médicale ______________________________ Docteur Silvia PONTONE Hôpital Robert Debré Direction de la Politique Médicale, AP-HP Unité Mortalité Santé Epidémiologie, INED

Introduction ___________________________________________________ La démographie médicale, question majeure de santé publique. Risque d’inadéquation des effectifs aux besoins de soins dans les prochaines années (fragiliser la qualité et la sécurité des soins, remettre en question la pérennité de certaines activités médicales, voire compromettre la viabilité de certains établissements) L’lle-de-France n’échappera pas aux contraintes démographiques même si sa situation est favorable aujourd’hui et malgré les mesures visant à infléchir les projections démographiques (augmentation du numerus clausus, mise en filière de certaines disciplines, autorisation d’exercice des médecins étrangers, etc.) Comment faire face à ces contraintes et anticiper l’organisation des activités médicales et le fonctionnement des établissements de soins ?

Les thèmes de réflexion ___________________________________________________ Fiabilité des données La situation en France aujourd’hui, demain - Effectifs et leur évolution - Le vieillissement de la population - la féminisation Les spécificités de la région Ile-de-France Les facteurs d’amplification ou d’atténuation des projections - L’accroissement de la population générale : +6 à 7% en 2020 - Le vieillissement de la population générale : + 15 % des besoins - Le progrès médical - L’âge de départ à la retraite : + 14% de médecins si départ à 60 ans versus 65 ans (impact féminisation) - La réduction du temps médical disponible (ARTT) et les CET

Evolution du nombre de médecins en France métropolitaine selon différentes sources de 1983 à 2006

Evolution du nombre d’anesthésistes réanimateurs en France métropolitaine selon différentes sources de 1983 à 2006 (janvier) S. Pontone, AP-HP & INED

Evolution de la démographie des médecins en France métropolitaine de 1955 à 2005 – CNOM S. Pontone, AP-HP

Pyramide des âges des médecins en métropole en activité globale (n = 208 191) au 1er janvier 2007 – Cnom Hommes Femmes Effectifs : 125 659 Effectifs : 82 532 Age moyen : 50 ans Age moyen : 47 ans % femmes : 39,6% S. PONTONE, 2007

des anesthésistes réanimateurs Pyramide des âges des anesthésistes réanimateurs en activité régulière (n = 9 348) ou non (n = 10 045) au 1er janvier 2005 – CNOM Hommes Femmes Effectifs : 6 475 Effectifs : 3 570 Age moyen : 48,9 ans Age moyen : 48,8 ans (± 12,7) % femmes : 35,5% S. PONTONE, 2005

Vieillissement depuis 1988 Démographie descriptive Pyramide des âges des PH d’anesthésie réanimation en 2004 ----------------------------------------------------------- Vieillissement depuis 1988 1988 : 40,7 ans 1998 : 48,0 ans - 2004 : 49,1 ans, soit 0,5 année / an Effectifs S. Pontone, AP-HP

Démographie descriptive à l’AP-HP Evolution de l'âge moyen des PH de 1988 à 2004 S. Pontone, AP-HP

Évolution du nombre et de la densité de médecins de 1985 à 2025 en France Hypothèses : NC à 7000 en 2006 puis constant et départ à la retraite à 64 ans, Drees, 2002 -9,4% Gén =- 3%, Spé =- 15% -15,6%

Evolution prévisionnelle des effectifs Evolution prévisionnelle des effectifs* dans quatre disciplines jugées en difficulté en 1999 Hypothèse d’un nombre annuel d’internes égal à celui de 1999 de 182 en anesthésie réanimation, 160 en radiologie, 111 en gynéco-obstétrique et 80 en ophtalmologie Modèle Pontone-Brouard * : Effectifs de moins de 65 ans en activité régulière S. Pontone, AP-HP & INED

Projections du nombre de chirurgiens et d’anesthésistes réanimateurs à l’horizon 2025, scénario central, Drees Numerus clausus constant à 7000, 380 internes de chirurgie et 243 d’AR Effectifs 2002 10 669 10 482 10 358 -1,8% 9 069 -13,3% Drees, ADELI redressé, 2002

Projections du nombre de GO, d’OPH et d’ORL à l’horizon 2025, scénario central, Drees Numerus clausus constant à 7000, 380 internes de chirurgie et 158 de GO (ENC 2004) Effectifs 2002 5 472 GO 5 342 GO +2% 5 502 OPH 3 121 OPH 3 015 ORL -43% 2 074 ORL -31% Drees, ADELI redressé, 2002

Projections à la hausse du nombre de quelques spécialistes à l’horizon 2025, scénario central, Drees Numerus clausus constant à 7000, 776 internes de médecine et 196 pédiatres (ENC 2004) Effectifs 2002 7 182 6 620 pédiatres +8% 3 322 GEH 3 476 +5% 2 007 +16% 1 729 neuro +25% 1 395 endo-MB Drees, ADELI redressé, 2002

Et l’Ile-de-France ?

Effectifs médicaux en métropole et Ile-de-France au 1er janvier 2007 (Cnom) _________________________________ Métropole Ile-de-France n % / métropole IDF - dont Libéraux exclusifs Total (activité globale) 208 191 47 855 23 % - Généralistes (activité régulière) 93 820 18 710 20 % 8 618 (46,1%) Spécialistes (activité régulière) 99 174 25 624 26 % 6 124 (23,9%) Spécialistes / Total (%) (activité régulière) 51 % 58 %

Densité régionale de médecins par rapport à la moyenne nationale (Cnom, 2007)

Densité de généralistes et de spécialistes pour 100 000 habitants en Ile-de-France (Activité globale au 1er janvier 2007, Cnom) * * *

Evolution du numerus clausus de 1971 à 2006 et de l’internat « qualifiant » de 1984 à 2004 7 000 2 568 2 504 (32%) (68%) S. Pontone, AP-HP ECN 2005 = 4803, ECN 2006 = 4760, ECN 2007 = 5366

Evolution du nombre de postes au concours de l’internat entre 1985 et 2003 en France et en Ile-de-France La baisse a été nettement plus forte en Ile-de-France FRANCE 1985 2003 IDF % 1985-2003 Ile-de-France Total 2 568 2 002 579 372 - 25 - 44 S. Pontone, AP-HP

Evolution comparée du nombre de postes au concours de l’internat entre 1985 et 2003 en France et en Ile-de-France La baisse n’a pas été uniforme dans chaque filière France 1985 2003 IDF % 1985-2003 Ile-de-France Médecine 1 305 1 132 302 197 - 14 - 42 Chirurgie 555 504 125 99 - 10 - 23 Psychiatrie 221 185 39 32 - 18 - 20 Biologie 235 50 59 13 - 130 - 128 S. Pontone, AP-HP

Taux d’affectation des postes ouverts en médecine générale aux ECN en 2006 (hors résidents)

La désaffection de la médecine générale en Ile-de-France aux ECN Postes à pourvoir ECN 2004 ECN 2005 ECN 2006 Spécialités hors MG 367 417 415 Médecine générale 450 474 380 Total postes à pourvoir 817 891 795 Total internes affectés 567 700 723 Postes de MG non pourvus 250 191 72

Installation des DESAR dans la région de leur UFR de formation (%) AR / 100 000 h. CNOM - 1.1.1999 France : 70% (n=665) Nord : 69%, Sud : 72% S. Pontone, Ined & AP-HP

Evolution des effectifs entre 2010 et 2020 (%) Estimation Drees, modèle de projections Drees-Ined, maintien des quotas 1999 -19% -24%

Evolution des densités médicales régionales (sous l’hypothèse du maintien des quotas de 1999) -34% -25% -13%

Et l’AP-HP ? ___________________________ La démographie médicale à l’AP-HP Etat des lieux, prospectives et propositions d’action Projet de plan stratégique 2005-2009 Direction de la politique médicale, AP-HP P. MAURY et S. PONTONE

Démographie prévisionnelle à l’AP-HP Evolution des flux de sorties par la retraite et par grade jusqu’à l’horizon 2020 S. Pontone, AP-HP

Flux de sorties par la retraite (2005-2010) Anesthésie réanimation Analyse des flux annuels moyens de sorties des PH par la retraite et autres modalités de sorties (détachement, disposition, disponibilité, mutation, démission, décès) Flux de sorties par la retraite (2005-2010) % par an Flux de sorties pour des motifs autres que la retraite (2000-2003) - % par an Médecine 1,1 2,5 Anesthésie réanimation 1,9 2,0 Radiologie 1,8 4,6 Chirurgie 0,9 1,4 Biologie 1,7 1,0 Pharmacie 0,8 Moyenne AP-HP 1,5 S. Pontone, AP-HP

Disciplines à risque démographique après croisement des sorties et des entrées (DES et DESC 2001-2005) à l’horizon 2005-2009 --------------------------------------------------------------- Médecine Gériatrie (3,6 sorties pour 1,8 entrées annuelles) Médecine physique et réadaptation (3,8 vs 1,3) Chirurgie Neuro-chirurgie (2,8 vs 3) Vasculaire (1,3 vs 1,8) Viscérale (3,5 vs 5,6) Infantile (1,8 vs 0,4) Maxillo-faciale (3,3 vs 1,9) Gynéco-obstétrique, ORL, OPH Disciplines mixtes Anatomo-pathologie (6,3 sorties pour 4,6 entrées annuelles) Anesthésie réanimation (20+M vs 28) Oncologie Génétique Radiologie S. Pontone, AP-HP

Oui mais, ces projections peuvent être infléchies ou amplifiées …

Démographie == Besoins Organisation Sanitaire Financement Flux Migratoires Démographie == Besoins Progrès Médicaux Population Vieillissement, Maladies émergentes S. Pontone, AP-HP

Age de départ à la retraite des anesthésistes de 2000 à 2004 comparé à leur souhait CNOM versus enquête CFAR-SFAR-INED Age S. Pontone

Nombre annuel d’internes permettant d’assurer la stationnarité du corps professionnel des AR au niveau de 1999 selon l’âge de départ à la retraite Pontone-Brouard, Ined

Féminisation Conciliation vie professionnelle - vie privé ------------------------------------------------ Féminisation croissante du corps médical : 39% de femmes au 1er janvier 2006 (46% pour la population active totale, 36% professions libérales) Elles sont majoritaires parmi les étudiants de 1ère année (64%) et de troisième cycle (54% et 56% respectivement pour l’internat et le résidanat) Impact sur l’organisation des soins de cette féminisation dans un contexte démographique peu favorable, les projections démographiques étant orientées à la baisse dans les prochaines années? Inversement, comment concilient-elles leur vie privée et professionnelle?

Les sorties du Tableau de l’Ordre selon l’âge et le sexe (Cnom, 2007)

Les femmes médecins réduisent leur activité dès la naissance du premier enfant Proportion de femmes actives vivant en couple, âgées de 40 à 60 ans, travaillant à temps réduit (moins de 100%), selon la profession et le nombre d’enfants Toulemon, Pontone, Brouard, Ined

Les C.E.T. à l’AP-HP -------------------------------------------------------- Personnel concerné Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel, praticiens contractuels, praticiens attachés et assistants hospitaliers Pour les années 2002 à 2005 112 763 jours épargnés, qui représentent 545 ETP, soit 9,9 % du temps travail hospitalier hors HU pour 4 ans (545 ETP pour 5 500 ETP hors-HU) Au total, 35 000 à 40 000 jours / an épargnés, soit 170 à 190 ETP (= 3,3% temps de travail)

PH temps plein vacants à l’AP-HP novembre 2006 Spécialités Postes de PH (n) Postes vacants (n) Taux de vacance (%) Médecine hors MPR et Radiologie 850 21 2,5% Médecine physique et réadaptation (MPR) 25 2 8% Radiologie 121 8 6,6% Anesthésie Réanimation 670 37 5,5% Chirurgie hors GO 151 7 4,6% Gynéco-Obstétrique (GO) 53 4 7,5% Psychiatrie 66 3 4,5% Biologie-Pharmacie 532 9 1,7% Total 2 468 91 3,7% Postes vacants de PH au 1er janvier 2005, IDF= 12,2%, France entière=16,3% (source SIGMED)

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