ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Etienne RUPPE, Service de Parasitologie - Mycologie Hôpital Avicenne

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>>> But : dépistage précoce de l’API ! >>> Antigénémie aspergillaire >>> Introduction INTRODUCTION Aspergillus : champignon responsable d’infections opportunistes principalement. API : aspergillose pulmonaire invasive. Mortalité importante (30-90%) aggravée par un diagnostic précoce difficile. Lin & al Clin Infect Dis 2001 Antigénémie aspergillaire : recherche d’antigènes présents chez Aspergillus circulant dans le sérum >>> But : dépistage précoce de l’API !

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Aspergillus fumigatus (80% des infections à Aspergillus) >>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Aspergillus : classe des Ascomycètes, famille Aspergillaceae Cosmopolites, saprophytes, très présents dans l’environnement (poussières…) Les plus fréquents en pathologie humaine : Aspergillus fumigatus (80% des infections à Aspergillus) Aspergillus flavus Aspergillus nidulans Aspergillus niger Aspergillus terreus

PRESENTATION DES ASPERGILLUS >>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Pouvoir pathogène : agents opportunistes ! Infections à la faveur de circonstances favorables (déficit immunitaire, caverne résiduelle pulmonaire...) Clinique : > Broncho-pulmonaire : API (avec foyers secondaires possibles), aspergillome, bronchite aspergillaire > Manifestations allergiques : alvéolite, asthme aspergillaire, ABPallergique > Manifestations locales : otomycoses, sinusite aspergillaire, aspergillose cutanée (brûlés) API : Mortalité importante !

Problèmes de sensibilité et de rapidité du diagnostic ! >>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus PRESENTATION DES ASPERGILLUS Diagnostic API : difficile ! Isolement du champignon à partir de prélèvements des voies respiratoires : problèmes de sensibilité et d’interprétation Hémocultures : rarement positives (rôle de l’endothélium vasculaire) Simoneau & al BMT 2005 Clinique et imagerie (scanner thoracique) : problème du délai d’apparition des signes et de leur manque de spécificité, intérêt du scanner haute-résolution Sérologie, électrosynérèse : problème de l'immunodépression, porteurs sains d'Ac anti-Aspergillus PCR : en développement, sensibilité équivalente à l'antigénémie Wheat & al Transpl Infect Dis 2003 Problèmes de sensibilité et de rapidité du diagnostic !

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ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Recherche de 1,5--D-galactofuranoside “galactomannane" = GM) : ose présent dans la paroi cellulaire d'Aspergillus et relargué lors de leur croissance (hyphes+++, conidies+) Effectué sur sérum (voire sur LBA, LCR, urines Klont & al, Clin Infec Dis 2004) 2 tests actuellement commercialisés : Pastorex® Aspergillus (BioRad, France) : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps (Acm EB-A2) dirigés contre des épitopes de galactomannanes Platelia ® Aspergillus (BioRad, France) : test immuno-enzymatique de type sandwich utilisant les mêmes anticorps

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Indications Suspicion d'aspergillose invasive (API), principalement sur un terrain d'immunodépression > Greffes de moëlle, transplantation d'organes, leucémies, maladies de systèmes traitées par corticothérapie, SIDA, chimiothérapie, GvH… L'antigénémie aide au diagnostic mais ne le pose pas ! En pratique : surveillance des patients à risque (neutropénie prolongée +++) > Tests bi-hebdomadaires recommandés

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Pastorex® Aspergillus © Viviane Guillaume ENCPB

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Platelia® Aspergillus Substrat Tétra-méthyl-benzidine Galacto mannane Péroxydase Acm EB-A2 Acm EB-A2 Lecture à  450-620 nm Paroi cupule

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Expression des résultats Rendu des résultats : Platelia® : on calcule Index : DOéch / DOsérum-seuil Index <1 : négatif Index entre 1 et 1,5 : « intermédiaire » --> à contrôler Index > 1,5 : positif pour la présence de galactomannanes Pastorex® : positif ou négatif

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Platelia® : >seuil de détection 1ng/mL de GM >sensibilité 30-100% >spécificité 80-100% >VPP 85-93% >VPN 95-98% Pastorex® : >seuil de détection 15ng/mL de GM >sensibilité 38-95% >spécificité 90-100%

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Variabilité des résultats dépend en grande partie de la définition d'un cas d'API (prouvée, probable, possible) Ascioglu & al, Clin Infect Dis 2004 Platelia® est plus sensible mais légèrement moins spécifique (question de seuil de détection) Hurst & al Clin Diag Lab Immun 2000 Une positivité définie par deux tests successifs positifs augmente la sensibilité et diminue les faux positifs Sulahian & al Cancer 2000 Diminution du seuil de positivité 1ng/mL >>> 0,5ng/mL ? Sulahian & al Cancer 2000, Kieren et al J Infect 2004, Musher & al JCM 2004, Marr & al J Infect Dis 2004

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Performance des tests Tests précoces ! Positifs en moyenne 5-8 jours avant l’apparition des signes cliniques, avant les premières images radiologiques sur scanner thoracique (mais en même temps que celles observées par scanner haute-résolution) Sulahian & al Cancer 2000 Diminuer le cut-off pour augmenter ce délai ? Kieren & al J Infect 2004, Marr & al J Infect Dis 2004 >>> Permet une prise en charge précoce du patient et un suivi régulier.

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Problèmes de faux positifs et faux négatifs >Faux positifs : le problème majeur Evalués à 6-12%, plus élevés chez les nourrissons En cause : >Beta-lactamines semi-synthétiques > Présence d'autres champignons possédant des GM (infection ou contamination du tube) >Translocation digestive : certains aliments en cause >Contamination du tube digestif par des champignons porteurs de GM (Aspergillus sp.) >Faux négatifs : immunosupresseurs Berenger & al AmJ Resp Crit Care med 1995, infection décapitée par un traitement probabiliste

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Faux positifs : des beta-lactamines nous trompent... En cause : les Beta-lactamines semi-synthétiques, notamment l'association pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE®), l'association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®), l'ampicilline (BRISTOPEN®). Explication : production de ces antibiotiques en partie par le genre Penicillium Variable ! > dépend des lots de fabrication (changement de méthodes de production ?) Adam & al Clin Infec Dis 2004 Problème de l'accumulation des GM Walsch & al JCM 2004 Concerne surtout Platelia® (quelques cas rapportés avec Pastorex® ) Kappe & al JCM 1993

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >> Faux positifs : une alimentation équilibrée... Présence de GM dans de nombreux aliments (céréales et dérivés notamment) En présence d'un épithélium digestif altéré (CT, K digestif...) > passage de GM dans le sang > faux positifs Lait maternel reconstitué : présence d'un sucre proche et croisant avec l'EB-A2 (et épithélium digestif immature) Colonisation du tube digestif par des champignons (notamment Aspergillus sp.) : antigénémies transitoires possibles

Champignons impliqués : >>> Bonnes pratiques de laboratoire >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Faux positifs : d ’autres champignons impliqués... Véritable infection (Penicillium marneffei) ou contamination in vitro du sérum (spores aéroportées) Champignons impliqués : Penicillium sp. Aspergillus sp. Acremonium sp. Cladosporium herbarum Alternaria alternata Fusarium oxysporum Rhodotorula rubra Wangiella dermatidis >>> Bonnes pratiques de laboratoire

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test En cas de positivité d'un premier test positif (Index > 1,5) ou en cas de doute (1<Index<1,5) répéter le test sur un nouveau sérum 24h après le premier test. Tout test positif ou intermédiaire doit être interprété en fonction des risques de fausse positivité (ATB, altération épithélium digestif, lait maternel...) Une antigénémie positive (2 tests successifs) ne pose pas le diagnostic (faire CT-scan, LBA...) mais doit conduire à une thérapie antifongique (voriconazole, amphotéricine B, caspofungine) La VPN importante permet d'exclure à plus de 95% une aspergillose invasive

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test Suivi de l’efficacité du traitement : l’antigénémie est d’autant plus importante que la “charge fongique” est élevée. Lors d’un traitement efficace l’antigénémie diminue : signe d’efficacité du traitement (sauf avec les échinocandines (caspofungine, CANCIDAS®) chez les neutropéniques profonds ?) Petraitiene & al Agents Chemother. 2002 Maertens & al Clin Infect Dis 2005 En cas d’échec du traitement on oserve une hausse de l’antigénémie. Moragues & al Rev Ieroam Micol 2003

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE >>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE > Utilisation du test (Platelia) sur d ’autres types de prélèvements (Klont & al, Clin Infec Dis 2004) Urines : non invasif, facile à obtenir, possibilité de concentrer. Pb : cinétique des GM mal connue, contradiction des études menées, beaucoup de faux positifs, moins précoce que sérum LBA : site entrée majorité des aspergilloses invasive, détecte présence hyphes. Mais résultats décevants (problème de dilution des GM ?) Lavage bronchique : a priori plus d’hyphes donc plus de GM LCR : intéressant ! Performances équivalentes à la PCR. Rôle diagnostique important, mais invasif.

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>>> Antigénémie aspergillaire >>> Conclusion Test rapide, permettant une prise en charge précoce du patient (meilleur pronostic) Test performant mais à interpréter avec prudence (faux-positifs) >>> 2 tests Elisa positifs consécutifs à 24h d'intervalle sur un terrain à risque (neutropénie) sont considérés comme un critère microbiologique d’API. Asciaglu & al, Clin Infec Dis 2002 Si positivité avérée : CT-scan, LBA, antifongiques