LES AGENCES REGIONALES DE SANTE Claude EVIN Responsable préfigurateur de l’ARS Ile de France FHF-CNEH – Mercredi 16 décembre 2009

Des ARS, pourquoi faire ? Des ARS, comment ? Quelques réflexions concernant la procédure d’appel à projets

Des constats largement partagés Un système de santé réputé de qualité Mais aussi : complexe avec des disparités et des inégalités selon les régions ; menacé : des dépenses de santé en perpétuelle augmentation ; des ressources limitées. Une réforme indispensable : pourquoi ? Les Français sont très attachés à leur système de santé : ils ont raison car il est complet et réputé de qualité. Pourtant, il présente des disparités importantes entre les régions Par exemple, il existe des écarts inacceptables dans l’espérance de vie  selon les régions : 5 ans d’écart entre le Nord-Pas-de-Calais et l’Île-de-France Il existe aussi une inégalité d’accès aux outils de diagnostic simples, comme le dépistage du cancer du sein ou encore de l’hépatite C. Les efforts de notre système de santé en matière de prévention sont insuffisants et les effets dus au vieillissement de la population ne sont pas bien pris en compte : nouvelles pathologies, modification des usages de l’hôpital, développement des affections de longue durée (ALD). Plus encore, notre système de santé est aujourd’hui en danger Nos dépenses de santé ne cessent d’augmenter. (Ce qui est une bonne chose, car la santé de la population en a globalement bénéficié). Mais nos ressources sont limitées. 3

Face à une réponse parfois insuffisante aux besoins de santé et à une évolution mal maîtrisée des dépenses, il est essentiel : d’adapter notre système pour mieux le préserver ; d’assurer la qualité et l’égalité d’accès aux soins ; de résoudre (en s’y attaquant radicalement) des problèmes, tels que : La permanence des soins Le parcours des soins L’adaptation du mode de prise en charge L’installation de professionnels dans certaines zones sensibles ou à faible démographie Face à une réponse parfois insuffisante aux besoins de santé et à une dérive des dépenses, il était en effet devenu essentiel d’adapter notre système pour mieux le préserver. Notre modèle est fondé sur le libre accès aux soins pour tous et sur un financement solidaire. Les ARS permettront de conforter le modèle de santé qui est le nôtre depuis 1945. Il s’agit : d’assurer la qualité et l’égalité d’accès aux soins ; de résoudre (en s’y attaquant radicalement) les problèmes qui concernent : - la permanence des soins - le parcours des soins - l’adaptation du mode de prise en charge. d’inciter sans contraindre (en respectant le principe de liberté d’installation des médecins et la liberté de choix des malades). 4

Un choix stratégique fondamental : mettre en place une autorité unique au niveau régional chargée du pilotage du système de santé. L’union des forces de l’Etat et de l’assurance maladie en région Un réseau composé de 26 agences et de leurs délégations territoriales qui peut ainsi mener des actions adaptées aux territoires et aux besoins des populations ; Un interlocuteur unique qui garantit aux patients un égal accès aux soins ; Un pilotage renforcé sur les questions de santé en coordination étroite avec les préfets et les élus. Le fonctionnement des ARS repose sur un choix stratégique fort : renforcer le pilotage territorial en lui donnant les moyens d’une réelle efficacité. En effet … Toutes les politiques ne peuvent être conduites correctement depuis Paris. Le projet des ARS est né parce que le niveau régional est le plus approprié pour agir de façon coordonnée et au plus près des besoins des patients et des usagers. Il s’agit de rapprocher l’autorité publique : de ceux qui sont concernés par les décisions ; et de ceux qui doivent faire évoluer leurs pratiques et leurs comportements. En renforçant le niveau régional du système de santé, les ARS facilitent l’adaptation des politiques de santé (qui restent définies au niveau national) aux besoins et aux spécificités de chaque bassin de population. 5

ARS Un système intégré X 26 Une partie GRSP des CRAM Une partie des DRASS GRSP Une partie des CRAM URCAM ARS ARH Une partie des DDASS Une partie des DRSM MRS Qu’est ce que les ARS ? Chacune des 26 Agences régionales de santé forment un système intégré. Les ARS mettent fin à l’éparpillement des différentes structures territoriales oeuvrant dans les domaines de la santé et des soins : les services déconcentrés actuels de l’État (le pôle «santé» et «médico-social» des DDASS et des DRASS) ; les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ; les unions régionales des caisses d’Assurance Maladie (URCAM) ; une partie des CRAM ; une partie des caisses du RSI et de la MSA ; une partie des DRSM ; les groupements régionaux de santé publique (GRSP) ; les missions régionales de santé (MRS). X 26 Une partie des caisses du RSI et de la MSA 6

Une organisation axée sur deux grandes missions Le pilotage de la santé publique Organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que l’observation de la santé. Définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé. Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale : pour une meilleure répartition de l’offre sur le territoire ; dans sa dimension économique : pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses. 7

Un périmètre d’action large pour une approche globale de la santé Veille et sécurité sanitaires Prévention ARS Sujets transverses : permanence des soins… Organisation des soins Cette maison commune aura un périmètre d’action large puisqu’il couvre à la fois : la prévention, l’organisation des soins, le médico-social, la veille sanitaire, et différents sujets transverses (comme le parcours du patient, notamment des patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées, les reconversions hospitalières, la permanence des soins, la démographie médicale et paramédicale, le développement de la qualité des soins, la collecte et l'interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région). Nous y reviendrons plus loin. Médico-social 8

La « maison commune » de l’Etat et de l’assurance maladie, regroupant près de 9 000 agents Effectifs des ARS en nombre de personnes (Estimation de l’existant) ARS < 300 personnes 300 < ARS < 500 personnes ARS > 500 personnes En moyenne, entre 300 et 350 agents par région, fonctionnaires, contractuels de droit public ou de droit privé En résumé … L’ARS est donc la maison commune de l’Etat et de l’assurance maladie pour des agents issus des 10 entités. Au total, Les 26 agences regrouperont près de 9 000 agents, soit en moyenne quelque 300 à 350 agents par région. 9

Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées Ministre chargé de la santé Ministre chargé de l’assurance maladie Conférence régionale de santé et de l’autonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres ; le ministre chargé du budget en est membre ; composé des directions d'administration centrales, des caisses nationales d'assurance maladie et de la CNSA ; chargé de piloter les ARS, coordonner l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention et du médico-social Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue l’action de l’ARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de l’ARS Anime, pilote Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Conférence de territoire participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Délégation territoriale décline la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets. Champs de compétence de l'ARS Professions de santé Ambulatoire Hôpital Médico-social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires

Une volonté de concertation Avec l’ensemble des parties prenantes : Le préfet de région, le préfet de zone et les préfets de département ; Les élus ; Les professionnels de santé ; Les représentants des usagers et du secteur associatif. Dans le cadre des instances prévues à cet effet : La conférence régionale de la santé et de l’autonomie ; Les deux commissions de coordination des politiques : pour la prise en charge et l’accompagnement médico-social pour la prévention Les conférences de territoire. Les ARS associent l’ensemble des parties prenantes, l’ensemble des acteurs locaux. Le préfet de région, le préfet de zone et les préfets de département qui peuvent en permanence s'appuyer sur le concours et l'expertise de l'ARS. En cas de crise, l'agence intervient sous l'autorité du préfet de département ou du préfet de zone. Les élus qui participent au conseil de surveillance, à la CRSA, aux conférences de territoire, et aux commissions de coordination pour la gestion du médico-social et la prévention. Les professionnels de santé, les associations des usagers et du secteur associatif qui sont représentés dans la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et les conférences de territoire. Les professionnels de santé sont les interlocuteurs de l’ARS au sein des URPS. Le dispositif de gouvernance garantit la concertation avec les acteurs locaux : les ARS sont dotées d’un conseil de surveillance, présidé par le préfet de région ; il approuve les comptes et donne son avis sur les résultats des actions de l’ARS. la conférence régionale de santé et de l’autonomie qui est chargée de participer, par ses avis, à la définition de la politique régionale de santé ; les 2 commissions de coordination des politiques qui associent les services de l’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale compétents ; elles assurent la cohérence et la complémentarité des actions - dans le secteur de la prévention - dans le secteur des prises en charge et l’accompagnement médico-social les conférences de territoire qui identifie les besoins et les réponses à ces besoins, au niveau du territoire. 11

Une organisation garantissant une proximité Les ARS seront relayées par des délégations territoriales au sein de chaque département. Ces délégations seront chargées de : décliner les politiques régionales de l’ARS localement ; servir d’interface entre le niveau régional et le niveau de proximité ; accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre de leurs projets. Les ARS sont au plus près du terrain, et au plus près des besoins des populations. C’est pourquoi la loi prévoit la mise en place d’une délégation territoriale de l’ARS dans chaque département. Les délégations territoriales ne sont pas des DDASS. Ce ne sont pas non plus des mini-ARS : on ne retrouve donc pas, dans les délégations territoriales, l’ensemble des missions qui seront exercées au siège régional. Les délégations territoriales disposeront d'un mandat pour mettre en œuvre la stratégie de l’ARS. Elles seront donc un véritable interlocuteur local pour le préfet et les différents partenaires de l'ARS, notamment les élus. Ces délégations sont donc chargées de : décliner localement les politiques régionales de l’ARS ; servir d'interface entre le niveau régional et le niveau de proximité ; accompagner les acteurs locaux dans la mise en œuvre de leurs projets. 12

Les secteurs où l’ARS disposera de leviers renforcés : la promotion de la santé - prévention (contrats locaux de santé,…) la veille et la sécurité sanitaires (mutualisation des compétences et des expertises) l’ambulatoire (outils de contractualisation) ; l’hôpital (contrôle de gestion et actions communes avec l’assurance maladie, nominations,…) ; l’accompagnement médico-social (nouvelles procédures d’autorisation, …). 13 13

Les sujets transverses où demain l’ARS sera un acteur majeur voire unique : le parcours du patient, notamment de patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées ; les reconversions hospitalières, pour de grands comme de petits hôpitaux ; la permanence des soins ; la démographie médicale et paramédicale ; le développement de la qualité des soins ; la collecte et l’interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région. La nouvelle organisation permet d’être plus efficace sur les sujets transverses : Jusqu’à aujourd'hui, ces sujets étaient suivis par plusieurs services. Demain, l’ARS sera l’interlocuteur et l’acteur majeur, voire unique. Ces sujets transverses concernent : le parcours du patient, notamment de patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées ; les reconversions hospitalières, concernant des grands comme des petits hôpitaux ; la permanence des soins ; la démographie médicale et paramédicale ; le développement de qualité des soins ; la collecte et l'interprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région. 14 14

La planification nationale et régionale dans le projet de loi HPST Orientations nationales de la politique de santé Politiques nationales de la perte d’autonomie Plans de santé publique 26 Agences régionales de santé Projet régional de santé * Plan stratégique régional de santé * en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé Schéma de l ’organisation médico sociale SROS Schéma de prévention + sécurité sanitaire Programmes Programmes PRIAC Appels à projet Autorisations Contrats locaux de santé CPOM

LA PLANIFICATION ET LA PROGRAMMATION MEDICO SOCIALE DANS LE PROJET DE LOI HPST Etablissements et services médico-sociaux Conseils généraux ARS Compétence CG Compétence conjointe Compétence ARS Le schéma régional d’organisation médico sociale Les schémas départementaux Personnes handicapées ou en perte d’autonomie PRIAC

L’appel à projet établit un lien plus étroit entre planification, programmation et autorisation. Appels à projets Planification Autorisations Evaluation Réalisation

La réforme de la procédure d’autorisation dans le projet de loi HPST (nouvel article L 313-1-1 du CAFS ) Maintient le régime de l’autorisation des ESMS qui garantit la protection des usagers, le pilotage et la régulation administrée du développement et de la transformation de l’offre en fonction des territoires et des types de services, Ainsi que les principes qui le régissent : compatibilité avec les objectifs des schémas et avec les PRIAC, respect de règles d’organisation et de fonctionnement, coût de fonctionnement en rapport avec le service rendu ou le coût de structures similaires. Mais réforme de la procédure de dépôt de dossiers, d’instruction et d’avis préalable par le CROSMS, à partir des besoins prioritaires à satisfaire sur lesquels les financeurs s’engagent. En instaurant la procédure d’appel à projets Des leviers d’action renforcés La contractualisation devient un levier d’action privilégié. Par exemple pour développer la prévention dans les établissements, pour faciliter le parcours de soins ou encore pour optimiser l’utilisation de certains équipements coûteux. Cet outil concerne notamment : les contrats locaux de santé ; les contrats d’amélioration des pratiques avec les professionnels de santé ; les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. L’appel à projets se généralise et devient le nouveau régime d’autorisation des établissements et services médico-sociaux. Parmi les critères : la réponse aux besoins préalablement identifiés (notamment sur le plan des publics : enfants autistes, adultes handicapés vieillissants …) ; et l’ouverture sur différentes formes d’accompagnement (y compris expérimentales et innovantes). L’élargissement de la gestion du risque aux secteurs hospitalier et médico-social. 18 18

Les apports attendus de la procédure d’appel à projets De la visibilité pour les promoteurs, sur les publics et les territoires prioritaires à desservir, et sur les délais de financement. Des critères objectivés et transparents, de sélection des projets grâce au cahier des charges. Des délais de mise en œuvre plus rapides pour répondre plus efficacement aux besoins des publics concernés.

Pour que cette procédure constitue un véritable progrès, en termes de : Pilotage pour les décideurs, Conduite de projets pour les promoteurs, Réponse aux besoins pour les personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie. L’appel à projet doit être précis notamment sur les publics (ex : enfants autistes, adultes handicapés vieillissants, personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer…) et les territoires concernés. Mais ouvert sur différentes formes d’accompagnement y compris expérimentales et innovantes.

Cette procédure impose en amont un approfondissement : de la planification sociale et médico-sociale, notamment au niveau : De l’observation et de l’analyse globale des besoins des personnes ; De l’organisation des accompagnements médico-sociaux en articulation avec les schémas de l’organisation des soins et de la prévention ; De l’adaptation de l’offre à l’évolution des besoins. de la programmation pluriannuelle de mise en œuvre au regard du financement, de la disponibilité des ressources humaines et de la capacité à faire.