Prise En Charge Péri Opératoire Du Patient Alcoolique DES d’Anesthésie Réanimation-Septembre 2005 Sébastien Pierre – Institut Claudius Regaud – pierre@icr.fnclcc.fr

Définition de l’alcoolisme

Épidémiologie 85 000 morts/an au USA Coût annuel estimé à 185 billions de $ Plus faible mortalité chez les abstinents < 34 ans pour les hommes et < 45 ans pour les femmes. Plus faible mortalité si pas plus de 5 verres/semaines pour les hommes de plus de 34 ans 2 verres/semaines pour les femmes de plus de 45 ans

Épidémiologie Prévalence: 7 à 20%, 30 à 40% dans les services d’urgence. Alcoolisme chronique plus fréquent en chirurgie (43% en ORL) qu’en psychiatrie (30%) ou en neurologie (19%) Plus de 50% des patients atteints d’un cancer du tube digestif sont des alcooliques chroniques Plus de 50% chez les traumatisés

Complications de l’alcoolisme Infectieuses

Complications de l’alcoolisme Cardiaque Myocardiopathie carentielle ischémique

Complications de l’alcoolisme Pulmonaire morbidité et mortalité x 2 à 4 Sevrage alcoolique

Physiopathologie L’exposition chronique à l’alcool entraîne une sur-régulation des récepteurs NMDA et une baisse des fonction « GABAergique » Voie de l’AMP cyclique

Physiopathologie Augmentation d’activité des mécanismes excitatoires Diminution des fonctions des systèmes inhibiteurs Diminution des endorphines: impliquée dans les échecs de sevrage Sensibilisation aux sevrages qui deviennent de plus en plus sévères 16% en chirurgie et 31% chez les traumatisés 8% vont convulser à l’entrée

Diagnostique CIWA-Ar score Mild: < 15 Moderate: 16 – 25 Severe: > 20 Diagnostique CIWA-Ar score

Diagnostique CIWA-Ar score Symptômes survenant 6 à 24 heures après la dernière prise d’alcool pour atteindre un pic à 24- 48 heures Convulsions dans les 48 premières heures puis survient après ces prodromes, le delirium tremens (hallucinations, désorientation, confusion..) Décès par collapsus cardiorespiratoire

Diagnostiques différentiels Difficile chez les patients de réanimation Rechercher chez un patient agité: Douleur Saignement Troubles métaboliques et hydro électrolytiques Infections Hypoxémie Accident neurologique

Dépistage Questionnaires CAGE: score>2 = alcoolisme chronique score≥3 = sevrage

Dépistage Questionnaires AUDIT: ≥8 chez l’homme et ≥5 chez la femme = alcoolisme chronique

Dépistage Marqueurs biologiques GGT VGM CDT (Transferrine pauvre en acide sialique) 4 isoformes en fonction du taux de sialysation La consommation abusive d’alcool modifie la distribution des isoformes au profit des formes peu sialylées

Dépistage Marqueurs biologiques CDT (Transferrine pauvre en acide sialique) Par inhibition des sialyltransferase membranaires 50 à 80g d’alcool/j pdt 1 semaine suffit ½ vie 14 à 17 jours Non influencé par cirrhoses, cancer, infarctus, médicaments, alcoolisation aiguë, consommation< 40g/j www.labolecerf.fr/pro/cdt.htm

Dépistage Marqueurs biologiques CDT GGT VGM sensibilité 39-94% 34-84% 15-69% Spécificité 82-100% 11-85% 26-91% ½ vie 14-17j 2-3 sem 3 mois Les marqueurs ne détectent pas le risque de sevrage! Si 2 marqueurs positifs: prévention

Stratégie de prise en charge Prophylaxie = Benzodiazépines Prémédication avec la clonidine (A&A 2004;98:738-44) Traitement = Benzodiazépines + en fonction des symptomes Clonidine ou bétabloquants Haldol

JAMA Journal of the American Medical Association Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal: A Meta-analysis and Evidence-Based Practice Guideline Volume 278(2), 9 July 1997, pp 144-151

Take Home Message Problème fréquent entrainant une sur-morbidité Attention aux comorbidités associées Le dépistage passe par les questionnaires (CAGE) La prévention fait appel aux benzodiazepines en premier lieu ± clonidine Le traitement doit être orienté et titré en fonction des manifestations cliniques (CIWA-Ar)