Cliché thoracique à J0

ECG à l’arrivée au SAU

Biologie 1 Lactates veineux : Na+ : 139 mmol/l GDS (air ambiant) : K+ : 4,2 mmol/l Cl- : 94 mmol/l CO3H- : 27 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca++ : 2,06 mmol/l Glucose : 16,85 mmol/l Urée : 17,8 mmol/l Créatinine : 168 µmol/l GDS (air ambiant) : pH : 7,46 PaCO2 : 41,1 mm Hg CO2T : 30,0 mmol/l PaO2 : 43,5 mm Hg Sat : 77 p. cent Lactates veineux : 5,57 mmol/l BNP : 571 pg/ml CRP : 258 mg/l Procalcitonine : 6,67 ng/ml GDS (Masque Hte concentration) : pH : 7,43 PaCO2 : 40,6 mm Hg CO2T : 27,6 mmol/l PaO2 : 98,5 mm Hg Sat : 98,2 p. cent CPK totales : 266 UI/l Troponine I : 0,08 ng/ml Myoglobine : 712 ng/ml

Biologie 2 Leuco : 16,1 109/l Erythro : 3,13 1012/l Hb : 4,7 mmol/l Hte : 0,24 l/l Plaquettes : 298 109/l TP : < 10 p. cent TCA : 94 sec (témoin : 30) Fibrinogène : 5,19 g/l INR > 10

Cliché thoracique à J1

Performance diagnostique Dyspnée et sujets âgés  Diagnostic Proportion Performance diagnostique Insuffisance cardiaque congestive 43 0,76 (0,72 - 0,80) Pneumonie communautaire 35 0,79 (0,75 - 0,82) IRA / BPCO 32 0,81 (0,78 - 0,84) Embolie pulmonaire 18 0,78 (0,74 - 0,81) Bronchite aiguë 4 NA Asthme 3 0,96 (0,94 - 0,98) Autres 15 Pas de diagnostic 2 D’après Ray P. Crit Care Med 2006

Dyspnée et sujets âgés Facteurs prédictifs indépendants de mortalité chez le sujet âgé dyspnéique aux urgences : Paramètre Odds ratio ajustés Traitement inapproprié aux urgences 2,83 [1,48 - 5,41] PaCO2 > 45 mm Hg 2,79 [1,39 - 5,58] Cl créatinine < 50 ml/min 2,37 [1,20 - 4,71] BNP élevé 2,06 [1,01 - 4,18] Défaillance ventilatoire clinique 1,98 [1,01 - 3,90] D’après Ray P. Crit Care Med 2006

Quand / où débuter l’antibiothérapie ? Étude rétrospective : mortalité à 1 mois de 13771 patients de ≥ 65 ans : La mortalité des pneumopathies communautaires est significativement améliorée par une prescription précoce (< 8h) d’antibiothérapie adaptée D’après Houck PM. Curr Opin Infect Dis 2005

Quelle antibiothérapie ? Hospitalisation en Médecine : Pneumocoque ? Pas d’argument pour le Pneumocoque 1er choix Échec des ß lactamines à 48 heures Sujet jeune sans comorbidité Amoxicilline : 1g x 3 PO/IV Ou pristinamycine : 1g x 3 PO Ou télithromycine : 800 mg PO Associer un macrolide Ou substitution par pristinamycine : 1g x 3 PO ou télithromycine : 800 mg PO Sujet âgé sans comorbidité Amoxicilline ac. Clav. 1g x 3 PO/IV Ou céfotaxime 1g X 3 Ou ceftriaxone : 1g Ou lévofloxacine : 500 mg PO ou moxifloxacine : 400 mg PO Sujet âgé avec comorbidité(s) 15ème Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti Infectieuse, 2006

Prise en charge d’un surdosage en AVK HAS 2008

Prise en charge d’un surdosage en AVK HAS 2008

Tout ce qui brille n’est pas d’or… Facteurs prédictifs de la présence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences : Présence de :  antécédents d’insuffisance cardiaque : 5,8 (4,1 - 8,0)  dyspnée paroxystique nocturne : 2,6 (1,5 - 5,5)  galop : 11,0 (4,9 - 25,0)  surcharge vasculaire sur le cliché : 12,0 (6,8 - 21,0)  ACFA : 3,8 (1,7 - 8,8) D’après Wang CS. JAMA 2006

Tout ce qui brille n’est pas d’or… Facteurs prédictifs d’absence d’insuffisance cardiaque chez 1 patient dyspnéique aux urgences : Absence de :  antécédents d’insuffisance cardiaque : 0,45 (0,38 - 0,53)  dyspnée : 0,48 (0,35 - 0,67)  râles : 0,51 (0,37 - 0,70)  cardiomégalie : 0,33 (0,23 - 0,48)  anomalie ECG : 0,64 (0,47 - 0,88)  BNP < 100 pg/ml : 0,11 (0,07 - 0,16) D’après Wang CS. JAMA 2006

Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP)  Utile en cas de doute diagnostique ;  < 50 à 105 ng/ml : rapport de vraisemblance (LR) 0,05 à 0,14  > 400 ng/ml : LR > 5,5  Entre les 2 bornes : « Gray Zone » Diagnostic infirmé Diagnostic vraisemblable ? D’après Schwam E. Acad Med 2004 Korenstein D. BMC Emergency Medicine 2007

Signification du Brain Natriuretic Peptid (BNP) Multiples facteurs de variabilité du BNP, habituellement en « Gray zone » :  Décompensation cardiaque  Défaillance ventriculaire gauche asymptomatique  HTAP chronique  Ischémie myocardique  ACFA  Embolie pulmonaire  Hypertrophie ventriculaire gauche  Cancer broncho pulmonaire  Insuffisance rénale  Sepsis  Maigreur, cachexie  Sujets âgés en bonne santé (rare) D’après Schwam E. Acad Emerg Med 2004