Bases de la Nutrition périopératoire Dr D Jusserand service de réanimation polyvalente CH d’elbeuf

Résultats Enquête nutritionnelle (I) 11230 patients: 676 F; 554 H (71 ± 18 ans)

A B C Dénutrition et infections nosocomiales Patients infectés (%)

conclusion 40 % des patients hospitalisés sont dénutris la prévalence des infections nosocomiales est doublée chez les patients sévèrement dénutris dépistage clinique précoce de la dénutrition prise en charge précoce

retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d ’organes dénutrition Infections retard cicatrisation, escarres, fistules défaillances d ’organes difficultés de sevrage, autonomie durée et coûts de séjour

Quand dépister la dénutrition ?  Systématiquement à l’entrée du patient  Avant une intervention chirurgicale lourde  Puis réévaluation régulière au cours du séjour +++

Évaluation du statut nutritionnel critères cliniques  Jugement clinique global  Ingesta alimentaire: enquête difficile  Perte de poids > 10 %  IMC < 18,5 kg/m2  Circonférence du bras < 26 cm

Évaluation du statut nutritionnel critères biologiques  Albumine < 30g/l  Préalbumine < 110 mg/l Protéines de transport sécrétées par le foie Demi-vie: albumine 21jours préalbumine 2 jours Limites: Δ volume circulant, Ins hép, sd infl +++ Toujours coupler au dosage de la CRP

Buts de la nutrition  traiter ou prévenir la dénutrition en vue d ’éviter les complications  limiter le catabolisme azoté  diminuer la durée et la gravité de la réponse métabolique à l ’agression?  immunonutrition

Indications de la nutrition en chirurgie programmée Nutrition pré opératoire: Patients sévèrement dénutris devant subir un acte chirurgical lourd Nutrition post opératoire: Patients sévèrement dénutris ayant subit un acte chirurgical lourd Patient ne pouvant se nourrir normalement dans un délai d’une semaine (ration <60%) Dès la survenue d’une complication post opératoire grave Conférence de consensus 1995

Composition d’une nutrition artificielle Micronutriments Électrolytes oligo éléments vitamines Macronutriments Glucides Lipides Protides Pharmaconutriments Glutamine Arginine AG -3 nucléotides

Quels objectifs nutritionnels caloriques ? 30 à 35 Kcal non protéiques/Kg/j lipides: 1/3 glucides: 2/3

Contrôle de la glycémie Traitement conventionnel Traitement intensif n = 765 p Mortalité réa 63 (8%) 35(4.6%) 0.04 Mortalité hôp 85 (10.9%) 55(7.2%) 0.01 séjour en réa >14 j 123 (15.7%) 87(11.4%) ventilation >14 j 93 (11.9%) 57 (7.5%) 0.003 Ins rénale 96 (12.3%) 69 (9%) septicémies 61 (7.8%) 32 (4.2%) glycémie entre 4.4 et 6.1 mmol/l Van Den Bergue G; N Engl J Med 2001, 345 (19), 1359-67 Van Den Bergue G, CCM 2003, 31 (2), 359-66

Quels objectifs nutritionnels protéiques ? 0.2 – 0.35 g N/kg/] 1.5 – 2.5 g prot/kg/j

Quels apports en eau et micronutriments ? Adaptés aux besoins: bilan entrée/sortie et à la fonction rénale Eau: 25 à 40 ml/kg/j, Electrolytes: Na, Ca, Cl, K, Mg, Ph +++ (dénutrition) Oligo-éléments: Co, Cr, Cu, Fe, F, I, Mn, Mo, Sé, Zn Vitamines: B, PP, C, Ac folique, A,D,E,K

Micronutriments (II) Pertes et besoins augmentés +++ en cas d ’agression Solutés de NE: apport adapté si 2000 ml/j Souvent pauvres en électrolytes (eau de vichy) insuffisant pour sujet agressé pas de sélénium Solutions de NP: avec ou sans électrolytes, !!! PAS d ’ OE, ni de vitamines

Immunonutriment: glutamine aa conditionnellement essentiel en cas d ’agression Rôles: amélioration de l ’immunité maintient de la trophicité intestinale Antioxydant DIPEPTIVEN°

Immunonutriment: arginine aa conditionnellement essentiel en cas d’agression Rôles: stimule les fonctions immunitaires favorise la cicatrisation métabolisme azoté IMPACT°

Alpha- cétoglutarate d’ornitine Précurseur de la glutamine et de l’arginine Adjuvant de la nutrition Rôles: Métabolisme azoté Cicatrisation +++ : ESCARRES CETORNAN° : 10g x 2/j

Immunonutriments AG 3: Cu, Zn, Sé, Mn , vit ACE, carotène: Diminue la réponse inflammatoire Huile de poisson: OMEGAVEN° IMPACT°, CRUCIAL° Cu, Zn, Sé, Mn , vit ACE, carotène: Action antioxydante: SOD, GP CRUCIAL° Nucléotides: Stimulent la prolifération cellulaire notamment intestinale et des cellules immunitaires IMPACT°

Nutrition périopératoire Interrompre l’alimentation orale le moins longtemps possible en périopératoire +++ Dénutrition modérée: alimentation orale hypercalorique et hyperprotidique + compléments oraux (fortimel 260kcal/20gP, clinutren 250kcal/8gP…..) Dénutrition sévère: Nutrition entérale et/ou parentérale

Nutrition Entérale > parentérale plus physiologique préserve le rôle de barrière et la fonction immunitaire du tube digestif  complications infectieuses moindre coût +++  Limites: intolérance digestive, apports réels< apports prescrits

NE: accès au tube digestif Sondes d ’alimentation entérales: nasogastriques polyuréthane ou silicone, ch 8 à 12 Contrôle régulier de la position de la sonde nasoduodénales, nasojéjunales: pancréatite aiguë Gastrostomies: coma prolongé, néo ORL jéjunostomies: pancréatite aiguë chirurgicale, chir oesogastroduodénale

Quand débuter la nutrition entérale ? Précocement: avant la 48ème heure bénéfice sur la morbidité infectieuse, durée de séjour: chirurgie abdominale (péritonite, transpl hép) polytraumatisé (abdominaux), neurochirurgie, brûlés patient hémodynamiquement stable

Les mélanges de NE formules de NE Répartition en % AET Kcal/ml protéines lipides glucides isocaloriques 15 35 50 1 hypercaloriques 1,3 hyperprotidiques 20 45 AET: apport énergétique total

Produits de nutrition entérale Polymérique normocalorique Polymérique Hypercalorique/hyperprotidique Semi-élémentaire SONDALIS iso NUTRISON ENERGY FRESUBIN HP PEPTAMEN HN Première intention Renutrition intensive Restriction hydrique Indications limitées Kcal tot/l 1000 1500 1340 Kcal G/L 850 1260 1200 1110 Prot/N (g/l) 38 / 6 60 / 9.4 75 / 12 58 / 9.2 Na/K (g/l) 0.6 / 1.2 1.34 / 2.01 1.2 / 2.34 1 / 1.7 osmolarité 250 Mosm/l 400 Mosm/l 300 Mosm/l 380 Mosm/l volumes 500/1000/1500ml 500/1000 ml 500 ml

Immunonutrition entérale Oral IMPACT°: Nutrition pré opératoire Chirurgie carcinologique lourde 3 sachets x 5 / jour Durée minimum de 7 à 10 jours préop IMPACT°: Nutrition postopératoire précoce Durée: 7 jours seulement puis relais par un produit hypercalorique/hyperprotidique

NE: modalités d ’administration Position demi assise +++ Bolus ou discontinu (malade stable, ambulatoire) En continu sur 24 heures à l ’aide d ’un régulateur de débit ( patient agressé, insulinothérapie, affections digestives, gastroparésie, site jéjunal) Augmentation progressive sur 48 à 72 heures en cas d’intolérance digestive uniquement !!! lavage simple des mains, tubulures changées toutes les 24 heures

Nutrition parentérale indications: Si la nutrition entérale est contre indiquée, impossible ou insuffisante Exclusive ou en complément de la voie entérale ou orale périphérique ou centrale voies d ’abord: Voie périphérique: grosse veine et petit cathlon Voie centrale: sous clavière > jugulaire interne > fémorale kt polyuréthane ou silicone, asepsie chirurgicale 1 voie exclusive

NP périphérique bon capital veineux osmolarité < 800 mosm/l (oliclinomel n4) apport calorique < 2000 Kcal / j durée < 10 jours nutrition de complément +++

Mélanges pour NP NP périph NP centrale avec électrolytes Sans électrolytes agressé Oliclinomel N4-550E Kabiven 1200 1600 Kabiven 2000 Structo kabiven 1300 Structo kabiven 1700 Nutriflex G144/N8 Volume (ml) 2000 1540 2053 2566 1500 1875 Calories tot 1215 1400 1900 2300 2100 2215 Calories G/L 1040 1300 1700 1795 azote 7,3 8,1 10,8 13,5 12 16 15 G/l (g) 160/40 150/60 200/80 250/100 187/56 250/75 270/75 Ratio G/L 62/38 53/47 58/42 60/40 électrolytes oui non osmolarité 750 1060 1340 1330

Micronutriments et NP Apports minimum recommandés cernévit°: 1 fl / jour, HPV 2 à 4 ml/j décan°: 1 fl / jour, 2 fl / j si dénutrition sévère phocytan°: 1 amp / jour Mg Cl2: 1 amp / jour vitamine K : 20 mg par semaine pertes dig ++,brûlés, chir lourde, sepsis zinc° : + 10 mg / j sélénium ° : + 100 mcg / j

Micronutriments et NP Apports spécifiques : fer: venofer° 1 X / sem si anémie iléostomie: 9 g NaCl / l vit B1 B6 PP et phosphore chez éthylique

Pharmaconutriments spécifiques Glutamine: Seulement en cas de NP exclusive Indications: Post opératoire compliqué, polytraumatisé, pancréatite aiguë grave DIPEPTIVEN ° : 1.5 - 2 ml/Kg/j Omega 3: Indications: SDRA, SIRS sévère OMEGAVEN°: 1 – 2 ml/Kg/j

NP: modalités d’administration Discontinu: patient stable ambulatoire Débit continu sur 24 h: phase aiguë, ins card ou rénaux, insuline IV lavage chirurgical des mains tubulures changées toutes les 24 h 1 voie exclusive

Surveillance de la Nutrition Contrôle de l ’efficacité nutritionnelle: Amélioration subjective,  asthénie  POIDS, albumine, préalbumine Contrôle de la tolérance clinique Pouls, TA, hydratation, transit, ictère, T° selles bilan entrées/sorties (diurèse…) Contrôle de la tolérance biologique

Surveillance de la nutrition 2 x / semaine 1x/semaine Toutes les 2 à 3 semaines Ionogramme sang et urine Phosphorémie Magnésémie Glycémie poids Préalbumine CRP NFS hémostase Bilan hép. triglycérides Albuminémie

Bilan azoté Bilan [entrée – sortie] pour les protéines Entrée d’azote 1 g azote = 6,25 g protéine Entrée d’azote = protéines ingérées (g/24h ) / 6,25 Azote dans les selles (2g) Azote non uréique (2g) Sortie d’azote = azote urinaire = urée (mmol/l) x diurèse (l/24h) x 0,028 + 4 Limite = ins rénale conversion de l’U (mmol) en N (g)

Conclusion Dépistage de la dénutrition +++ Prise en charge nutritionnelle précoce Nutrition entérale voire orale si possible Réévaluation régulière et adaptation des apports aux besoins Respect des règles d’administration

références Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte: conférence de consensus 1994. Sfar/Anaes Nutrition de l’agressé: conférence de consensus 1997. Sfnep/Anaes Nutrition entérale en réanimation: recommandations conférence d’experts 2003. Srlf Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation. G Nitenberg, R Chiolero, X Lerverve. Ed Elsévier Traité de nutrition artificielle de l’adulte ( 2e édition). Springer 2001