Olivier Baert DAR Rouen Stratégie d’épargne en globules rouges : principe et mise en œuvre pratique périopératoire Olivier Baert DAR Rouen

Intérêts pour la maitrise de la consommation des produits allogéniques Risques infectieux Bactériens Viraux Creutzfel-Jakob?? Risques immunologiques Problèmes du coût et de la disponibilité des PSL

Prix d’un culot en 2008 = 179 euros

Des donneurs en baisse… En 2006 : 1 500 000 donneurs avec 1.67 don par donneur 2 576 000 PSL transfusés en 2006 pour 520 000 patients en France 118 000 PSL pour 25 000 patients en 2006 en Normandie

Les techniques d’épargne sont d’actualité mais… Elles doivent être évaluées en terme : D’efficacité De risque De coût

1 ère étape… Connaître la probabilité d’être transfusée : Connaître les pertes : selon la chirurgie, le chirurgien Estimation individualisée de la perte sanguine tolérable en fonction Du volume érythrocytaire = VST x Ht Du seuil transfusionnel décidé

Exemple… Femme de 60 kg Ht la veille = 40% Seuil transfusionnel = 30% Perte autorisée = VST (60x65) x (0.4-0.3) = 390 ml de GR soit 1300 ml de sang à 30%

Choix d’une technique d’épargne Si pertes prévisibles > pertes tolérables Discuter la mise en place d’une technique d’épargne sanguine

D’abord respecter les règles simples Lutte contre L’HYPOTHERMIE Réduit l’aggrégation plaquettaire et des troubles de la coagulation

Méta analyse 36° vs 34° Diminution des pertes sanguines de 16% (4-26%)

Diminution de la transfusion de 22% (3-37%)

Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM

Hypotension contrôlée Boldt et col, BJA,1999 Hypotension contrôlée à 50mmHg PAM Réduction de 40% de la transfusion dans le groupe hypotension

Techniques en pré opératoire EPO Transfusion autologue programée

EPO AMM limitée à la chirurgie orthopédique Patient modérément anémique (10<Hb<13g/dl) Interventions avec pertes sanguines modérés : environ 1000 ml 600 UI/kg/sem pendant 3 semaines

EPO Respect des contre indications : HTA non contrôlée Hypersensibilité à la substance active Pathologie vasculaire sévère coronarienne, carotidienne, des artères périphériques ATCD récents d’AVC ou d’IDM

EPO Mode d’action : augmentation dose dépendante de la masse érythrocytaire en stimulant la production et la différenciation des progéniteurs érythroblastiques Conditionné par les stocks de fer disponible

Dans la chirurgie orthopédique majeure The journal of bone and joint surgery ; Faris et coll. 1996

En remplaçant la TAP par l’EPO, pas d’augmentation de la transfusion allogénique

EPO : risques thrombotiques ??? Orthopedics, De Andrade et Coll. 1999 Effets thrombotiques de l’EPO dans la chirurgie orthopédique majeure Arrêt cure quand HB>15g/dl

Transfusion Autologue Programmée Prélévement du sang du malade avant l’intervention 8ml/kg (sans dépasser 500 ml) toutes les semaines Prescription de fer et d’EPO associés

Contre Indication TAP Hb<11g/dl Infection latente ou patente Malade porteur d’une sonde urinaire à demeure Cardiopathie Angor RA serré

TAP : Efficacité 6 études randomisées (933 patients) Preoperative Autologous Donation Decreases Allogeneic Transfusion but Increases Exposure to All Red Blood Cell Transfusion: Results of a Meta-analysis 6 études randomisées (933 patients) Réduction de la transfusion allogénique (cinq fois moins exposés) Augmentation de la transfusion totale (auto+allogénique)

TAP : Inconvénients Difficultés pratiques de mise en place Contraintes pour le patient Anémie pré opératoire Incidents liés aux prélévements Surcoût important

Hémodilution isovolémique pré opératoire Prélévement de sang total juste avant l’intervention Compensation volémique par cristalloïdes ou colloïdes Sang réutilisé en fin de chirurgie ou en SSPI

Hémodilution isovolémique pré opératoire : risques et inconvénients Risques ischémiques de l’hémodilution extrême Retransfusion d’agents de l’anesthésie ? Problème des gestions des unités non transfusées Hémodilution extrême et troubles de l’hémostase

Récupération Type cell saver Intérêt si pertes sanguines>750 ml

Récupération : controverses En chirurgie carcinologique : Existe un risque in vitro Des études cliniques ne montrent pas de récidive tumorale et d’apparition de métastase Effets immunosuppresseurs de la transfusion homologue

Récupération : controverses En chirurgie septique ou contaminée Aucun système de filtre ne peut éliminer totalement les bactéries A considérer comme une contre indication

Récupération post opératoire Récupération du sang de drainage après simple filtration Intérêt surtout dans les arthroplasties de genou sous garrot permet de récupérer environ 1 CG

Réduction pharmacologique du saignement : Aprotinine Mode d’action : Agit sur de nombreux systèmes biologiques Neutralise la plasmine, les kallicréines plasmatiques et tissulaires Activité inhibitrice de la thrombine Demi vie courte ; nécessité d’une administration continue Attention aux risques d’anaphylaxie

Aprotinine : en transplantation hépatique : -37% de transfusions PORTE RJ ET AL ; Lancet 2000

Aprotinine en chirurgie cardiaque

Acide Tranexamique : Exacyl Inhibiteur d’un site de fixation de la fibrine sur la plasmine Efficace pour réduire les besoins transfusionnel En chirurgie cardiaque Laupacis, Anesth Analg 1997 En chirurgie orthopédique Cid et al , Transfusion 2005 Sethna et al, Anesthesiology 2005

Dans la chirurgie de scoliose chez l’enfant : Sethna , Anesthesiology 2005

Acide Tranexamique Pas d’augmentation des complications thrombotiques si utilisation < 24 heures Pas d’anaohylaxie Coût dérisoire (100 fois moins cher que l’aprotinine)

Place du Fer en post opératoire En post opératoire, anémie conduit à, une stimulation de l’érytropoïèse , donc une augmentation des besoins en fer En post opératoire, phenomènes inflammatoires Baisse de la biodisponibilité des réserves de fer Baisse de l’absorption digestive du fer Post opératoire = carence martiale fonctionnelle Intérêt du fer intraveineux

Fer en post opératoire Peu d’étude Perioperative anaemia managment : consensus statement on the role of intravenous iron ; BJA 2008 Réduction de la transfusion en chirurgie orthopédique

Fer IV en pré opératoire ?? Theusinger et coll, Anesthesiology 2007 900 mg Fer IV dans les semaines précédant la chirurgie Augmentation de l’Hb de 1.0+/- 0,6 g/dl

Quels objectifs d’hématocrite??? Normes AFSSAPS Hb 10g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère Hb 8g/dl si ATCD cardiovasculaires ou âge >65 ans HB 7 g/dl si absence de comorbidités

Oui mais Lienhard etcoll, Anesthesiology 2006

Et la réhabilitation??? Higher Hb level is associated with better early functionnal recovery after hip fracture repair ; Lawrence et coll. ; Transfusion 2003 Un niveau élevé d’hémoglobine améliore la réhabilitation après une chirurgie de fracture de col du fémur

L’épargne transfusionnel : un travail d’équipe CHU Rouen ; 50 patients en 2007 40% d’Hb < 13g/dl la veille de l’intervention Délai consultation anesthésie-date chirurgie ; de 7 à 160 jours… Pas de date de chirurgie dans plus de 50% des cas Mise en place de protocole d’équipe

Prise en charge transfusionnelle pour PTH, PTG, Reprises de PTH et PTG Pré-opératoire   Consultation de chirurgie : - nom du chirurgien  - date d’intervention - prévoir consultation d’anesthésie 30 à 45j avant chirurgie, avec NF de base, TP, TCA Consultation d’anesthésie : -          si Hb entre 10 et 13 g/dl : protocole EPO : - prescription systématique de Tardyféron - injection d’EPO à domicile à J – 21, J – 14, J – 7 et J – 1 - NF systématique la veille des injections avec arrêt si Hb >15 g/dl - en collaboration avec le médecin traitant - si Hb entre 13 et 15 g/dl : prescription de Tardyféron et Vitamine C - si Hb > 15 g/dl : abstention Dans tous les cas : NF la veille de l’intervention Post-opératoire - Hémocue en fin d’intervention et H1 en SSPI - si PTH : - Hb < 10 g/dl : Transfusion - si PTG ou reprise : NF en SSPI à H1: - Hb < 11 g/dl : Transfusion - Hb entre 10 et 12 g/dl : Venofer 3 amp J0 (SSPI) et J2 - Hb entre 11 et 13 g/dl : Venofer J0 J2 - Hb > 12 g/dl : abstention - Hb > 13 g/dl : abstention - NF J1, J3, J7 :- transfusion selon seuils habituels : Hb < 10 g/dl si insuffisance cardiaque ou coronarienne sévère ou mauvaise tolérance Hb ≤ 8 g/dl si antécédents cardiovasculaires ou âge ≥ 65 ans Hb ≤ 7 g/dl si absence de comorbidité -Venofer si Hb < 11 mais > seuil de transfusion et non réalisé en SSPI