Médiastinites infectieuses aiguës Dr wilfried Grandin Le 20 mai 2008

Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Indirectes Directes Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Plaie Ostéomyélite sternale Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques

Médiastinites après chirurgie cardiaque

Définitions Restrictive Nécessité de reprise chirurgicale Culture positive des prélèvements médiastinaux Aspect macroscopique de médiastinite CDC (atteinte des tissus au delà du plan sous-cutané) Culture positive des prélèvements tissulaires ou liquidiens médiastinaux Un des éléments suivants Fièvre > 38 °c Douleur thoracique ou instabilité sternale avec pus dans le médiastin, ou hémocultures positives

Incidence Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Type de chirurgie ou situation particulière Nombre de patients Incidence moyenne et/ou extrêmes (%) Pontages 21 371 1,4 (0,5-3,7) Autres chirurgies cardiaques 6925 0,82(0,5-1,5) Bouffées épidémiques 5-23,7 Assistance circulatoire ou cœur artificiel 7,5-35,7 Transplantation cardiaque 2,5-7,5 Données globales stables sur les 20 dernières années Ecarts importants car problèmes de définition : certaines études ont inclus des patients sans reprise chir, ou n’ont pas differencié les inf superf et profondes Extrême variabilité dans le temps car bouffées épidémiques Le type de patient et de technique vont énormément faire varier les chiffres Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Rupp me, Principes and practice of infectious diseases, 2005

Physiopathologie 3 réservoirs de germes… Endogène +++ Soignants (peropératoire) Endogène +++ Relation forte entre portage nasal du staph aureus et infection du site opératoire: identite genetique entre les souche nasale et celle du site opératoire chez 11 patients sur 12 Bactériémie ( infection sur KT, PNP)

Facteurs de risque Auteur,année Population Facteurs de risques Crabtree, 2004 4004 pontages 73 infections profondes Obésité, diabète, transfusion de plus de 2 CUP Abboud, 2004 9136 interventions 39 médiastinites Obésité, tabagisme, séjour en réanimation > 2 j, infection au niveau d’un autre site Diez, 2007 1700 interventions 45 médiastinites Obésité, BPCO, Mammaire interne bilatérale Abbas, 2007 9201 interventions 44 médiastinites Obésité, HTA, re-intervention, sexe féminin Borger, 1998 12267 interventions 92 médiastinites Pontages Autres Diabète, Sexe masculin Mammaire interne bilatérale, diabète, sexe masculin Age > 74 ans, sexe masculin, diabète Données contradictoires Le double prlelevement mamaire augmente d’un facteur 2,5 à 5 1,3 - 4,7% si non diabétique 0,2 - 1,2% si simple prelevement Jusqu’à 10 % dans certaines series de patients diabétiques Si squeletisation diminution 0,4- 2,6%

Prévention Dépilation par tondeuse à lame jetable Une à deux douches antiseptiques préopératoires Antibioprophylaxie correctement réalisée Bonne évaluation du risque transfusionnel Stabilisation du sternum Contrôle glycémique peropératoire strict Asepsie rigoureuse des soins de pansement

Risque d’infection profonde et glycémie post-opératoire Zerr KJ, Ann Thor Surg, 1997

Présentation clinique Pic de survenue : 7 - 21 j ( 15 j ) Syndrome systémique Du choc septique au simple décalage thermique Syndrome local Cicatrice inflammatoire Ecoulement Disjonction sternale Parfois lus tardif, si germe peu virulent, decapitation par des ATB, bricolage chirugical, corticoides ou IS Presentation atypique du sujet greffé Ponction percutanée: passage entre les berges sternales pour prélever du liquide mediastinal si pus franc: diagnostic fait si sereux: les cultures étayeront le diagnostic Ponction percutanée Devrait faire partie du bilan bactériologique systématique du patient septique après chirurgie cardiaque

Examens complémentaires Hémocultures: 50% Cultures des électrodes épicardiques: faible rentabilité diagnostique CRP , hyperleucocytose: non spécifique Procalcitonine: intérêt potentiel Scanner: collection médiastinale +/- ponction guidée

Procalcitonine et infection après chirurgie cardiaque 0,88 0,72 0,6 PCT supérieure à 1,5 sens 0,93 et spec 0,8 mais attention uniquement apres 3e jour, car pic précoce parfois jusqu’à 5 sans infection Jebali MA, Anesthesiology, 2007

Ecologie bactérienne Infection pluri microbienne: 10-15% Le SARM suit la courbe de prévalence hospitalière, c’est à dire plutôt une décroissance Aux EU, les SARM peuvent atteindre 60% Les BGN sont en grande majorité des enterobacteries Infection pluri microbienne: 10-15% Trouillet JL, J Thorac Cardiovasc Surg, 2005

Prise en charge URGENCE INFECTIEUSE Traitement chirurgical < 24 heures Détersion de la cavité médiastinale Excision des tissus dévitalisés Fermeture de la paroi…

Le problème de la fermeture Plusieurs techniques Système d’irrigation lavage (historique) Taux d'échec important (30-50%) Lourdeur de la technique Technique des « drains de Redon » La fermeture sur VAC La technique dite à « thorax ouvert » Peu pratiquée en France Risque d'hémorragie cataclysmique Soins longs et quotidiens Fermeture secondaire par technique de chirurgie plastique Epiploon Lambeau musculaire Systeme d’irrigation lavage par serum phy avec beta

La technique des « drains de Redon » Drainage de tous les espaces infectés Fixation solide du sternum (laçage) et étanchéité de la peau Deux à dix redons Vacuum de 600 - 700 mmHg Flacons changés quotidiennement Prélèvement quotidien avec mise en culture Durée 8-10 jours Retrait dès que les cultures sont négatives et qu’ils ne donnent plus

La technique des « drains de Redon » Type d’étude Patients redons /lavage Résultats Durandy Y 1989 Description de la méthode 11/0 Calvat S 1996 Non randomisée Rétrospective Groupes identiques 70/38 Mortalité Taux d'échec (13% vs 53%) Durée d’hospitalisation: ns Berg H 2000 Rétrospectif Analyse multivariée 31/29 Durée d’hospitalisation (13 vs 53%) Taux d'échecs (16 vs 52%) Mortalité: ns Kirsch M 2001 Non comparatif Analyse multivariée des FdR de mortalité Suivi à long terme 72/0 Mortalité à un mois 19,9% FdR individualisés Age Durée d’incubation > 14j SARM

La fermeture sur VAC Mousse de polyruethane Pores de 400-600 µm Système étanche Aspiration continue

La fermeture sur VAC Mécanismes non complètement élucidés Amélioration de la perfusion Diminution de l'œdème au niveau local Soustraction de cytokines Stress local favorisant la croissance locale de tissu

La fermeture sur VAC Etudes nombreuses Méthodologie « chirurgicale » Cohortes historiques, pas de randomisation, caractère rétrospectif, faibles effectifs Résultats Mortalité Diminution de la durée de traitement Délai de stérilisation des cultures Niveau de preuve faible, mais des résultats qui semblent intéressants, surtout en cas d’impossibilité de fermeture en un temps

Antibiothérapie Avant la reprise opératoire +++ Antibiotique de préférence à bonne diffusion osseuse Fortes doses (vanco 20-25 µg/ml) S’appuyant sur Les données épidémiologiques du service L’ED de la ponction sternale Durée totale de 45 jours Type ostéite Réajustement dès les données de l’antibiogramme

Antibiothérapie Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007 Probabiliste initial Traitement d’attaque intraveineux (3 sem) Traitement de consolidation per os (3 sem) Absence d’orientation: Vancomycine Gentamicine C3G (céfamandol ou céfotaxime) L’antibiothérapie doit comporter un antistaphylococcique (actif sur SARM si prévalence forte ou malade porteur) ED positif CGP: Vancomycine + Céphalosporine antistaphylococcique + Gentamycine BGN: Céphalosporine ou penem + aminoside CGP: Cloxacilline, si méti-S ou Vanco si meti-R + Genta (3j) ß-lactamine ou céphalosporine ou penem + amikacine (3j) Rifampicine et/ou fluoroquinolone (en relais de l’aminoside) Si meti-R: linézolide BGN:fluoroquinolone Comme pour toute infection sévère, l’antibiothérapie doit être constituée d’une triple association synergique L’aminoside est remplacé précocement par une association Rifampicine-Quinolone (SAMS) ou Fosfomycine-acide fusidique (SARM) Trouillet jl, Actualités en réanimation, 2007

Traitements adjuvants Réanimation selon gravité initiale (non systématique au delà des 24 h) Echographie cardiaque systématique Etat nutritionnel +++ Contrôle glycémique strict Cas particulier du greffé Diminution temporaire des IS Biopsies répétées A titre d’exemple, 25% des patients porteurs d’une valve et ayant une médiastinites ont une endocardite associée

Facteurs pronostiques Pronostic fonctionnel Age Insuffisance rénale chronique SARM Durée d’intervention Durée de séjour en USI Durée d’incubation Pronostic vital IGS à l’admission Gravité de la cardiopathie sous jacente Bactériémie soutenue Autres: états d'immunodépression, Dispositifs implantés, virulence du germe

Conclusion Contrôle des Fdr accessibles à une intervention Délai de survenue moyen 15 jours Traitement antibiotique prolongé Traitement local dépendant beaucoup de l'expérience du centre Fermeture en un temps sur drains de redon aspiratifs Fermeture en deux temps sur système VAC Le pronostic, en l’absence de défaillance viscérale prolongée (notamment respiratoire) ou d’endocardite associée s’est notablement améliorée

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque

Classification Médiastinites aiguës Post-chirurgie cardiaque Primitives Secondaires Indirectes Directes Médiastinites par perforation oesophagienne Autres: Plaie Ostéomyélite sternale Médiastinites descendantes nécrotiques Médiastinites ascendantes nécrotiques

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinites descendantes nécrotiques

Médiastinites descendantes nécrotiques Rare Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) Retard diagnostic Drainage inapproprié Définition: association Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites Affections rare (une centaine de cas publiée depuis 30 ans)

Déplacement antérieur de la clarté trachéale Emphysème médiastinal Elargissement espace rétroviscéral

Médiastinites descendantes nécrotiques Rare Pronostic redoutable (mortalité de 30-40%) Retard diagnostic Drainage inapproprié Définition: association Infection oropharyngée (dentaire, amygdalienne, périamygdalienne, rétropharyngée) Caractéristiques radiologiques évocatrices de médiastinites Critères peropératoires de médiastinites Un lien entre l’infection oropharyngée et la médiastinite nécrosante

Physiopathologie L’infection cervicale peut diffuser suivant trois voies Espace prétrachéal mettant en relation le cou et le médiastin antéro-supérieur Espace périvasculaire Espace rétropharyngé: voie élective de communication entre le cou et le médiastin postérieur

Physiopathologie Continuité cervico-médiastinale des fascias et des espaces celluleux Propagation des coulées de nécrose le long des aponévroses qui délimitent les espaces cervico-médiastinaux Vascularisation médiastinale peu développée Faible réaction fibreuse Phénomène de gravité « Immunodépression » (corticoïdes, diabète) Faible réaction fibreuse donc incapacité a former des barrières d'adhérence et donc de circonscrire l’infection

Clinique Délai d’hospitalisation 5-15 j (7j en moyenne) Molaires majoritairement responsables (2e et 3e) Flore pluri microbienne 88% Streptocoques aérobies Streptocoques anaérobies Bacteroïdes Staphylocoques, entérobactéries, corynébactéries…

Clinique Trois phases Phase I: abcès dentaire ou périamygdalien, traité par une antibiothérapie simple Phase II : cervicite avec ou sans emphysème sous cutané Phase III : Aggravation brutale du syndrome infectieux. Apparition d’une toux, avec dyspnée, douleur sternale, dysphagie Association frequente de CTC ou d’AINS La phase I s’amende souvent avant une reaggravation Scanner cervicothoracique

Traitement Multidisciplinaire +++ Traitement symptomatique: VAC, prise en charge du choc septique et des défaillances associées Antibiothérapie à large spectre Amoxicilline, carboxypénicilline, uréïdopéniccilline associées à un inhibiteur des ß-lactamases Imipenem-clindamycine en cas de terrain allergique Adaptation secondaire: Vanco, antipyo…. Durée 3 semaines parentérales puis relais 3 semaines per os en monothérapie Gestes chirurgicaux de débridement

Traitement chirurgical  Attitude agressive Etage cervical Cervicotomie en collier, avec débridement et drainage Réalisation d’une trachéotomie Etage thoracique Thoracotomie postéro latérale standard permettant l’accès à l’ensemble de la cavité pleurale et à tous les composants du médiastin Drainage (CdS costodiaphragmatiques, plèvre apicale antérieure et au contact des éléments du médiastin les plus touchés)

An aggressive treatment for an aggressive disease Ch Marty-Ané, Ann Thor Surg, 1999 12 patients Evolution favorable chez 10 patients, dont 9 drainés par thoracotomie 2 décès Un drainé par minithoraco: fistule trachéale Un par médiastinostomie postérieure: abcès persistant

Médiastinites infectieuses aiguës en dehors de la chirurgie cardiaque Médiastinite par perforation oesophagienne

Médiastinite par perforation oesophagienne En augmentation 5 / 1 000 000 / hab / an Grave Retard diagnostic fréquent: 30 % diagnostiquée avant la 6e heure Mortalité augmentant de façon exponentiellement après la 6e heure

Etiologies Iatrogénie: Dilatation (2-6%), sclérose (1-3%), résection endoscopique (0,06 - 5%) Chirurgie mini-invasive (RGO), Laser (diverticule de Zenker) Si traumatisme par armes: trachée associée 10%

Etiologies Les ingestions de caustiques Enfants de moins de 5 ans, suicides Effet prolongé du toxique sur l’oesophage Ralentissement de la vidange Augmentation du tonus du Sphincter inférieur de l’œsophage Volume faible de l’œsophage Toxicité des Bases >>> Acides Trois phases de toxicité Inflammation, œdème et nécrose Ulcération muqueuse avec développement d’un tissu granulomateux de cicatrisation (FRAGILITE +++) Cicatrisation et rétractation

Clinique Triade de Mackler: Fièvre inconstante Douleur (85%) Vomissements (71%) Emphysème sous-cutané antérieur (27%), plus tardif Fièvre inconstante Parfois des signes respiratoires à type de dyspnée, d’hypoxémie 7% sont asymptomatique initialement Douleur a type de brulure, de dechirement, localisé à la base thoracique et aggravé par la deglutition

Examens complémentaires RP: pneumomédiastin, pneumopéricarde, abcès pulmonaire, élargissement du médiastin Scanner cervico-thoracique: Pneumomédiastin, Transit oesophagien (PdC hydrosolubles): confirmation du diagnostic et localisation de la perforation Fibroscopie oesophagienne (non consensuelle): par opérateur entraîné permettant de précisetion Etendue Topographie Pathologie oesophagienne sous-jacente La RP est souvent normale de façon très précoce Le pneumomédiastin est le signe le plus fréquent La fibroscopie est très discuté car risque de transformer une petite rupture en large perforation avec insufflation d’air

Traitement Algorithme simplifié Diagnostic de perforation oesophagienne Perforation « contenue » Perforation sévère ou symptômes systémiques Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Traitement médical Traitement chirurgical 7-10 jours Aggravation Transit oesophagien de contrôle Réussite Absence de fuite Persistance James T, J Trauma, 2007

Traitement médical Indication: A jeun strict Perforation oesophagienne, détectée de façon précoce, limitée au médiastin ou à la plèvre, sans signes systémiques A jeun strict SNG sous contrôle scopique Antibiothérapie à large spectre Nutrition parentérale précoce Drainage pleural si besoin Surveillance armée en réanimation

Traitement chirurgical Perforation non contenue ou signes systémiques Cervicale Abdominale Thoracique Méga œsophage, Néoplasie évolutive, Sténoses multiples Traitement au maximum conservateur: Drainage simple +/- Suture et lambeau, trachéotomie Stable Instable Exclusion avec diversion, oesophagostomie cervicale, gastrostomie et jéjunostomie Fermeture en un temps +/- lambeau Oesophagectomie avec reconstruction immédiate ou à distance Reconstruction James T, J Trauma, 2007

Conclusion Rares mais graves Précocité du diagnostic = facteur pronostic majeur Prise en charge multidisciplinaire dans des centres médico-chirugicaux spécialisés