SOCIETE FRANÇAISE D'ANESTHESIE ET DE REANIMATION Recommandations pour la Pratique Clinique " Les blocs périphériques des membres chez l'adulte " Cours de DES 26 et 27 janvier 2009

Question 1 Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ? Expliquer les avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques (AG ou ALR) le risque d’échec et de conversion en AG Se conformer à la décision du patient si possible: consentement éclairé Si tel n’est pas le cas, le médecin doit expliquer les raisons qui l’incitent à proposer une autre méthode: rôle de conseil Une d’information écrite peut être remise au patient L’information doit être notifiée dans le dossier

Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Question 2 Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d'association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie… ? Consultation d’anesthésie « classique » Préparation pré-opératoire Prémédication sans particularité Jeûne préopératoire applicable selon les normes habituelles Voie veineuse et monitorage mis en place avant la réalisation de l’ALR Réalisation du bloc Matériel de réanimation à disposition Locaux dédiés si possible et chariot spécifique Rasage préconisé seulement en cas de pose d’un cathéter périnerveux Gants, masque et calot recommandés dans tous les cas Désinfection cutanée « chirurgicale » systématique

Que faire en cas d’échec du bloc ? Quid de la sédation? Il est possible de faire une sédation pour la réalisation de l’ALR (bloc douloureux, patients anxieux) ou pendant la chirurgie (BZD, propofol). Elle doit être légère permettant de conserver un contact avec le patient. Surveillance du bloc Tester l’efficacité du bloc sensitif et moteur avant la mise en place des champs chirurgicaux Surveillance de la toxicité des AL: contact verbal, monitorage En cas d’échec, il faut convertir en AG ou réaliser un complément en cas de bloc incomplet En post opératoire Évaluer l’efficacité du cathéter périnerveux avant la sortie de SSPI Évaluation post-opératoire du bloc pluriquotidienne Réinjections, surveillance et retrait du KT réalisables par une infirmière Que faire en cas d’échec du bloc ?

Quelles recommandations pour Question 3 Quelles recommandations pour l'anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ? L’ALRIV peut être réalisée pour une chirurgie brève du membre supérieur. La lidocaïne est le seul AL recommandé. La durée maximale tolérable par le patient est de 90mn. L'addition de 1μg·kg-1 de clonidine peut être proposée. Les limites de l’ALRIV: Action brève Absence d’analgésie postopératoire Inconfort des patients Effets secondaires fréquents

Question 4 Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? Critères de réussites et de sécurité: Disparition de la stimulation après injection de 2 à 3 mL d’AL Injections lentes et fractionnées Recherche d’une intensité minimale de stimulation Type de réponse musculaire Contraction retrouvée en augmentant à nouveau l’intensité de stimulation Injection indolore et sans résistance Actuellement la neurostimulation est la technique de référence

Question 5 Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? Les aiguilles à biseau court (20-30°) sont recommandées. Les inconvénients des aiguilles à biseau «pointe-crayon »: Mauvaise pénétration tissulaire Point de stimulation différent du point d'injection Mal toléré par le patient L'utilisation d'un filtre sur cathéter périnerveux est recommandée.

Les A.L. de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne Question 6 Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? A.L. de durée d’action courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne Les A.L. de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne Toxicité systémique, cardiaque et neurologique moindre pour la ropivacaïne Délai d’installation plus court avec la ropivacaïne Durée du bloc comparable Les adjuvants Adrénaline à 5 μg/mL: Diminution des concentrations plasmatiques (lido, mépi, bupi) Prolongation de la durée du bloc à la lidocaïne ± mépivacaïne Clonidine: prolongation de la durée des blocs Opiacés: bénéfice analgésique minime avec augmentation des effets secondaires

Quelles recommandations pour les blocs périphériques Question 10 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ? En cas de traitement anticoagulant ou antithrombotique, la survenue d’un hématome est exceptionnelle. Les risques: Reprise chirurgicale pour évacuation d’hématome Transfusion Compression nerveuse Peser le rapport bénéfice risque du KT périnerveux Risque probablement plus important en cas d’anticoagulation efficace ou d’association avec des anti-aggrégants plaquettaires

Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres Question 11 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ? Il est difficile d'établir un lien de causalité entre l'évolution des maladies neurologiques et la réalisation d'un bloc périphérique. Pas de contre-indication absolue en cas de pathologie neurologique stable sauf Sd de Guillain-Barré Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de l’A.L.R en cas de déficits neurologiques d’origine traumatique, vasculaire, diabétique ou métabolique Examen neurologique et discussion du rapport bénéfice/risque de l’A.L.R colligés dans le dossier avant réalisation de l’A.L.R Utilisation prudente des anesthésiques locaux en cas de myopathie mitochondriale Eviter les cathéter périnerveux

Comment gérer l'échec des blocs périphériques des membres ? Question 12 Comment gérer l'échec des blocs périphériques des membres ? Le diagnostic doit être rapide. La multistimulation est plus efficace que la localisation d'un seul nerf. L'augmentation du volume améliore la diffusion et élargit le territoire bloqué. Échec par: Un échec de repérage Une impossibilité d'injection Un échec complet du bloc (inutile d'attendre que le bloc s'installe au delà d’un délai de 30 minutes) Un échec partiel du bloc (Un bloc de complément peut être réalisé sans dépasser les doses maximales)

Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ? Question 13 Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ? Toxicité neurologique des anesthésiques locaux (1/800 à 1/1500 blocs). bupivacaïne> ropivacaïne > lidocaïne Le traitement: liberté des voies aériennes Oxygénation Benzodiazépines ou thiopental si les convulsions ne cèdent pas rapidement. IOT avec crush induction Lutte contre l’acidose: hyperventilation Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux La bupivacaïne et la ropivacaïne peuvent induire des troubles du rythme potentiellement fatals manœuvres de réanimation prolongées bolus d'adrénaline limités à 5-10 μg/kg

L’injection doit être lente et fractionnée. Les doses maximales: L'intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au tiers de la demi-vie de l'agent: 30 minutes pour la lidocaïne et la mépivacaïne, 45 minutes pour la bupivacaïne et la ropivacaïne la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée L’injection doit être lente et fractionnée.

Comment gérer les complications neurologiques Question 14 Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ? Mécanismes des complications neurologiques: Traumatisme du nerf Injection intraneurale Symptômes: paresthésies, dysesthésies, parésies voire paralysies Atteintes transitoires ou permanentes Une évaluation neurologique doit toujours être réalisée avant une A.L.R. surtout en cas d’urgence traumatique. Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies sont ressenties lors de la réalisation du bloc. L’utilisation d’un neurostimulateur est recommandée. Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes.

Facteurs favorisant ces complications: Âge Compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical étroit) Diabète, insuffisance rénale chronique, dénutrition, alcoolisme chronique Pathologies démyélinisantes Certaines chimiothérapies anti-cancéreuses Recommandations en cas de complication nerveuse Examen neurologique clinique précis avec avis neurologique écrit Électromyogramme (EMG) +/- potentiels évoqués sensitifs et moteurs 1ier examen réalisé le plus tôt possible (avant le 3ème jour): référence 2nd réalisé entre la 3ème et 4ème semaine après la lésion 3ième EMG réalisé environ 3 mois après la lésion La récupération nerveuse est compromise si, 18 mois après une lésion, aucune récupération n’est notée sur les examens électrophysiologiques

CONCLUSION Informer le patient et obtenir son consentement éclairé Anesthésie non dénuée de risques Savoir reconnaître et traiter les différentes complications de l’ALR (échec, toxicité des AL, lésions nerveuses)